劉新楊福娜王家強(qiáng)張博雅杜鑫輝田志超張晶杜穎穎

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院,鄭州450008

1 臨床資料

患者,男,14歲,2019年7月發(fā)現(xiàn)右肩部一“雞蛋”大小腫物,外院行穿刺病理顯示:原始神經(jīng)外胚層腫癌(PNET)/骨外尤文氏肉瘤。給予靜脈化療1周期,效果不佳。2020年5月11日以“右肩部尤文肉瘤”來診。

1)入院評(píng)估:神志清,精神差,食欲好;每天睡眠8～10 h;體質(zhì)量85 kg;二便正常。

2)社會(huì)心理狀況:患者為初中生,無宗教信仰;父母為主要照護(hù)者且配合治療。

3)治療概況:入院第23天,行局部放射治療。放療后第17天,右肩部放射區(qū)皮膚出現(xiàn)大小約3.0 cm×0.8 cm 皮膚潰瘍。入院第32天行靜脈化療?；熀蟮?1天出現(xiàn)Ⅳ期骨髓抑制,書面告病危。給予止血藥物/升血細(xì)胞藥物,預(yù)防應(yīng)用抗生素。入院第51天,患者大便費(fèi)力、小便排出障礙、雙下肢疼痛伴麻木、會(huì)陰部感覺減退,留置導(dǎo)尿。院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診:右肩部尤文氏肉瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移Ⅳ期,預(yù)后差。入院第62天,患者因疼痛強(qiáng)烈拒絕翻身,當(dāng)天下午即出現(xiàn)了左足跟部皮膚Ⅰ期壓瘡,采用醫(yī)護(hù)配合、對(duì)癥支持治療和心理疏導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理,2 d后左足跟皮膚正常。入院第66天,查體患者臍水平以下深淺感覺喪失、各肌群肌力0級(jí)。患者病情持續(xù)惡化,入院第68天患者及家屬要求出院。

2 腫瘤終末期多種并發(fā)癥的護(hù)理

2.1 放射性皮炎的護(hù)理

通過小劑量放療,可使腫瘤體積縮小、疼痛減輕。足夠的靶區(qū)外放邊界設(shè)定是避免靶區(qū)欠量的重要保證,該患者放療區(qū)皮膚所采用的照射野為:化療前核磁共振檢查中所見的骨異常病變和軟組織腫塊作為GTV,外放1.5～2 cm,包括亞臨床病灶構(gòu)成CTV。另外,根據(jù)擺位的誤差和患者的移動(dòng)度進(jìn)一步確定PTV[1-2]。

患者入院第23天,行放射治療,對(duì)患者及家屬進(jìn)行放射性皮炎的預(yù)防指導(dǎo)。醫(yī)生畫好照射野標(biāo)記后,不可清洗標(biāo)記區(qū)皮膚,如標(biāo)記線模糊或脫色,應(yīng)重新標(biāo)記,避免出現(xiàn)照射部位偏差,影響治療效果。在放療過程中,由于射線破壞肩胛區(qū)皮膚基底層干細(xì)胞的DNA,影響皮膚的再生,毛細(xì)血管擴(kuò)張,導(dǎo)致照射區(qū)皮膚充血、紅斑,進(jìn)而皮膚破損[3]。

患者放療后第17天出現(xiàn)Ⅲ度放射性皮炎,右肩部出現(xiàn)3.0 cm×0.8 cm 的皮膚潰瘍,觸痛。給予局部噴灑凍干重組人酸性成纖維生長因子(艾夫吉夫)及自黏性軟聚硅酮薄型泡沫敷料(美皮康)[4],以保護(hù)皮膚。護(hù)士換藥時(shí)先將房間內(nèi)用移動(dòng)式消毒機(jī)消毒,注意無菌操作及手衛(wèi)生,用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液清洗創(chuàng)面,擦去表面分泌物,將艾夫吉夫噴于創(chuàng)面,覆以美皮康,保護(hù)皮膚,每日換藥1次,14 d后創(chuàng)面愈合。

2.2 靜脈港導(dǎo)管堵塞的護(hù)理

完全植入式靜脈輸液港的使用改善了需長期輸液腫瘤患者的生活質(zhì)量[5]。屈敏等[6]認(rèn)為,上臂輸液港是以上臂的貴要靜脈、肱靜脈或頭靜脈為入路,將注射座埋植于上臂內(nèi)側(cè)皮下的一種新的輸液港植入方式?；颊逥-二聚體最高達(dá)5.36 mg/L,我院非手術(shù)患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表(Khorana)評(píng)分2分,中度危險(xiǎn),為血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)人群[7]。在化療期間,每天用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液20mL脈沖式正壓封管;化療間歇期,用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液20mL 脈沖沖管+100 U/mL 肝素鈉稀釋液5mL正壓封管[8]。孫玉巧等[9]研究報(bào)道,導(dǎo)管堵塞是輸液港移除的最常見原因之一。患者由于輸注脂肪乳劑,第46天出現(xiàn)靜脈港液體滴速減慢、推注有阻力、未抽到回血,給予尿激酶稀釋液(5 000 U/mL尿激酶+質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液20mL)1mL緩慢推注并保留3 h,3 h后回抽出含血液的尿激酶5mL,丟棄,更換用20mL注射器抽吸質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液20mL脈沖封管,再用10mL 稀釋肝素鈉(100 U/mL)正壓封管。向患者及家屬講解輸液港堵塞的預(yù)防措施,未再發(fā)生輸液港導(dǎo)管堵塞。

2.3 難免壓瘡的護(hù)理

壓瘡仍是目前護(hù)理工作中的難題,而難免壓瘡更是壓瘡預(yù)防、治療、護(hù)理及管理工作中的難點(diǎn)[10]?；颊呷朐? h 內(nèi)責(zé)任護(hù)士完成首次評(píng)估。我院《Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單(兒童版)》規(guī)定:凡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值10～12分(高度風(fēng)險(xiǎn))的患者每天評(píng)估1次,≤9分(極高度風(fēng)險(xiǎn))每班評(píng)估1次,并填寫《高危預(yù)警登記表》,同時(shí)啟動(dòng)《壓瘡評(píng)估監(jiān)控表》,每周監(jiān)控并記錄。

入院第62天,由于患者出現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移致雙下肢癱瘓,翻身后全身劇烈疼痛,患者拒絕翻身,當(dāng)天下午出現(xiàn)了左足跟部皮膚Ⅰ期壓瘡。醫(yī)生、護(hù)士對(duì)其進(jìn)行疾病知識(shí)和壓瘡知識(shí)的講解,用止痛藥將疼痛控制在3分以下,抬高左下肢解除壓迫,用液體敷料賽膚潤(sanyrene liquid dressing)每2 h涂抹足跟部及全身受壓處皮膚。賽膚潤可在皮膚表面形成脂質(zhì)保護(hù)膜,緩解由于壓力、摩擦力等引起的癥狀,保護(hù)危險(xiǎn)部位皮膚。涂抹方法為:溫水洗凈足部皮膚,距壓紅處1 cm 左右環(huán)形涂抹賽膚潤,以患處為圓心,半徑為2～3 cm;每1～2 h涂抹1次,觀察并記錄局部皮膚狀況,2 d后,左足跟皮膚恢復(fù)正常。

3 生命終末期的安寧療護(hù)

安寧療護(hù)是腫瘤護(hù)理的重要組成部分。WHO將兒童安寧療護(hù)定義為自診斷生命受限起到生命結(jié)束后,能有效改善生命危險(xiǎn)、患兒生活質(zhì)量及解決其家庭所面臨問題的照護(hù)方法。不同疾病的兒童及家庭有不同的安寧療護(hù)特點(diǎn)。研究[11]表明,癌癥、新生兒先天性疾病等是兒童安寧療護(hù)的主要對(duì)象,故兒童安寧療護(hù)照護(hù)對(duì)象為0～20歲。患者處于青春期,越來越傾向于堅(jiān)持自己的想法,所以要根據(jù)此期患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理和溝通交流[12]。

患者由于疾病進(jìn)展,進(jìn)入生命的終末期,需對(duì)其進(jìn)行安寧療護(hù)。安寧療護(hù)是護(hù)士和心靈關(guān)懷師利用全人照顧的理念和行為方式,為終末期患者提供身、心、社、靈全方位的照護(hù),從而提高和改善患者的生存質(zhì)量,讓患者舒適、無痛、有尊嚴(yán)地度過生命的最后階段,使患者的父母也能夠接受死亡。

患者14歲,認(rèn)知能力有限,腫瘤生長迅速、惡性程度高,患者對(duì)自身病情發(fā)展不知情,不能計(jì)劃和安排后事,鼓勵(lì)其父母滿足患者軀體、心理和精神需求?；颊咴谌朐旱牡?6天,出現(xiàn)了意識(shí)模糊、納差、嗜睡,醫(yī)生向患者父母解釋病情和預(yù)后?；颊呦蚋改竷A訴思念姑媽,因新冠肺炎疫情期間,經(jīng)科室討論,開通綠色通道,允許再增加一名陪護(hù)。環(huán)境方面,在符合感染控制要求的同時(shí),房間擺放患者喜歡的玩具和書籍,播放輕柔音樂,責(zé)任護(hù)士動(dòng)態(tài)觀察患者的病情、情緒,協(xié)助患者父母積極面對(duì)患者的疾病進(jìn)程,建立合適的診療目標(biāo),盡可能多地給予親子獨(dú)處的機(jī)會(huì)。

4 小結(jié)

安寧療護(hù)是一種人性化的醫(yī)療服務(wù)模式。提高生活質(zhì)量為目標(biāo)的姑息照護(hù)模式逐漸進(jìn)入醫(yī)療照護(hù)體系,是在患者生命終末期的具體實(shí)踐[13]。我院骨軟組織腫瘤患者的安寧療護(hù)起步較晚,但要借鑒發(fā)達(dá)國家的兒童安寧療護(hù)經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)兒童安寧療護(hù)基礎(chǔ)建設(shè),建立符合我國國情的兒童安寧療護(hù)體系[14]。關(guān)注患者的靈性需求,及時(shí)提供干預(yù)措施,協(xié)助完成現(xiàn)實(shí)可及的愿望,將安寧療護(hù)的理念恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用到臨床工作中,為臨床安寧療護(hù)的開展提供借鑒。