裴新紅，王新星，薛兵建

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

醫(yī)學用來保證人類健康大致經歷了3個階段。第一個階段是以增加人類人口為目的的經驗醫(yī)學時代，屬于農業(yè)革命催生的產物。第二個階段是工業(yè)革命催生的科學醫(yī)學時代或是生物醫(yī)學時代，工業(yè)革命的車輪極大推動了醫(yī)學的發(fā)展，特別是西醫(yī)學。隨著科學研究的不斷深入，人類已不再滿足與體力與智能的增強，所以第三個階段可能是壽命的延長。2015年黨的十八屆五中全會首次提出推進“健康中國”建設，從“五位一體”總體布局和“四個全面”戰(zhàn)略布局要求將醫(yī)療服務理念由單純的“治病救人”向“大健康、大預防”轉變。在社會大形勢下醫(yī)學模式由傳統向現代的轉變是形勢所趨，與此同時，也對醫(yī)療服務理念賦予了全新的內涵?？梢姡厢t(yī)學模式的提出本身就是順應時代發(fā)展要求的，其目的就是為了解決人類在各個發(fā)展時代對醫(yī)學服務體系的不同要求，其本質就是一種以人為中心，從身體健康、精神情感、社會環(huán)境等各個方位全面促進個體健康，提倡盡早預防以從根源上消除疾病的先進醫(yī)學體系。此外，整合醫(yī)學不單純是傳統醫(yī)學觀念的創(chuàng)新和革命，還是醫(yī)學發(fā)展歷程中從專科化向整體化發(fā)展的新階段。醫(yī)療整合的變革應理解為一種與時俱進的、持續(xù)的發(fā)展演變和長足進步[1-2]。

1 醫(yī)學整合教學模式的歷史與起源

事實上，醫(yī)學主要是一種社會活動，只要有利于人類健康的活動都在醫(yī)學的關注、研究和運用的范圍之內，如培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)德醫(yī)風、提高人文素養(yǎng)、學習科學思維和人文思維等都是醫(yī)學臨床實踐的關鍵環(huán)節(jié)。1910年以弗萊克斯納報告為導引，醫(yī)學教育出現了以學科為基礎的科學教育體系。西方發(fā)達國家開展以器官為線索的課程整合較早，其在縱向和橫向整合發(fā)展與延申均已具有一定規(guī)模，因而對于中國的改革具有重要的借鑒意義[3-5]。早在1952年，以器官系統為基礎的多學科綜合性的課程改革率先在美國開展，之后，加拿大和澳洲地區(qū)等40余所醫(yī)學高等院校陸續(xù)進行課程優(yōu)化整合，創(chuàng)立了以問題為基礎的整合課程模式；美國哈佛大學醫(yī)學院于20世紀80年代就開展了綜合課程計劃；20世紀90年代美國醫(yī)學院校協會在全美推行“醫(yī)學院校培養(yǎng)目標研究項目”掀起了第2次醫(yī)學教育改革的浪潮；此后，以器官系統為基礎的整合課程教學改革陸續(xù)在眾多醫(yī)學院校風行開來。醫(yī)學教育在此時期歷經巨變，我國的整合醫(yī)學理念也開始萌芽[6-8]。

2 醫(yī)學整合教學模式的定義與內涵

醫(yī)學整合教學模式是一種科學的、規(guī)范的、具有較強創(chuàng)新性的新型教學方法。其在了解臨床需求后對多學科的專業(yè)知識進行系統化重組和綜合，并以人體器官系統作為中心，力求達到形態(tài)與機能、正常與異常、生理與病理等多種形式的融合。因此，這種模式不僅可以極大避免不同學科知識間的低效重疊，同時可以使學生盡早接觸臨床實踐以提高和培養(yǎng)其動手能力。不僅如此，該教學方法充分體現以學生為主導的教學思想，其內容與形式整體符合現實職業(yè)對人才的需求，即在日常的醫(yī)療行為中更加注重對患者的人文關懷，從患者的身體和心理健康等方面出發(fā)，更好開展日常的臨床診療活動。醫(yī)學整合教學模式的首要目標是打破不同學科之間的跨度壁壘，以便實現課本與課本、課本與臨床實操、基礎醫(yī)學與人文素養(yǎng)、預防醫(yī)學與公共衛(wèi)生等眾多知識的整體融合；其次是減少課程內容的重疊與分化，增加學科知識的融會與貫通；以彰顯專業(yè)知識、臨床技能與人文素養(yǎng)的聯系及其價值則是進行學科整合課程的終極目的。

理想中的醫(yī)學整合教學模式應呈現出一種百花齊放但又形態(tài)各異的局勢，即各學科之間要在原有基礎上保持相對獨立的教學地位，各專業(yè)課程內容分屬于不同的科目領域，由專業(yè)問題、學習主題、專業(yè)技能、不同的學科課程標準或特定的課程標準等特點來連接整合不同的學科。在分析矛盾，抓住重點的基礎上運用更合理的方法加以引導，從不同維度開展教學活動，達到更全面、更客觀理解知識、掌握技能的教學目的。基于專業(yè)知識、學習者和社會的整合課程更加重視專業(yè)知識同真實情景和現實世界的聯系，不再將專業(yè)知識作為組織中心，而是將其融入單元或主題學習之中，鼓勵學生以問題發(fā)現和提出者的身份對教學活動中的不足提出整改意見。學科中心的課程設計形態(tài)，是基于專業(yè)學科知識的設計，保留著專業(yè)知識既有的邏輯結構，又對教學課程進行延伸和擴展；學習者中心的課程設計形態(tài)，主張在學校和實際醫(yī)療環(huán)境的交互作用中主動獲取所需知識；問題中心的課程設計形態(tài)包括醫(yī)療實踐的工作情景、醫(yī)學行業(yè)人員的日常生活、醫(yī)療服務體系承載的主要社會功能和社會價值、醫(yī)學生自身價值的實現與社會的關系等。

3 醫(yī)學整合教學模式在腫瘤外科教學出現的必要性及意義

現代社會的發(fā)展日新月異，人民對公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求也在不斷提升，傳統的生物醫(yī)學模式將面臨更加嚴峻的考驗。醫(yī)學模式逐步向“生物—社會—環(huán)境—心理—醫(yī)學”模式的轉變是形勢所趨。這時整合醫(yī)學模式應運而生，作為一種融匯了以醫(yī)學為主的自然學科及其他人文學科的先進理論和經驗的全新方式，屬于具有高級形態(tài)的醫(yī)學范式。作為一種先進科學思想，整合醫(yī)學的出現具有歷史的必然性，也是醫(yī)學走向未來的必經發(fā)展之路[9]。

腫瘤外科學作為一門新興的學科，其發(fā)展歷史短。所以，較其他學科來說其教材編寫和修訂起步晚，又因為其自身學科的發(fā)展速度快，所以教材更新速度難以與其匹配[10]。此外，腫瘤外科學也具有自身特點，即理論性、實踐性和應用性都很強。這體現在治療理念、治療原則的不斷更新與變化方面，臨床輔助技術如麻醉技術的提高，使得其可涉及的醫(yī)療范圍已日益擴大，因而手術的復雜性和難度也逐漸增加。正是這些特點使得學生在進入到臨床實踐中容易受到各種客觀條件的制約，實際的教學效果大打折扣[11]。由此可見，現代腫瘤外科發(fā)展的教學要求與傳統的臨床教學方法明顯已經無法匹配。并且，在臨床外科學中腫瘤外科僅屬其一個分支，實際規(guī)模較小，在實際臨床教學中存在著教學課時的安排不充分與教學內容繁多復雜且教學難度頗具規(guī)模的現實矛盾。因此，當學生在實際臨床中接觸到相關病例后，往往會因為治療手段的多樣和復雜、治療原則的更新而感到迷茫，將課本與實踐聯系起來充滿了現實難度[12-13]。此外，當今臨床工作中出現的許多問題，如醫(yī)療行為不規(guī)范、患者就醫(yī)體驗差、醫(yī)患矛盾突出導致醫(yī)療糾紛增加等都與專業(yè)知識和人文精神的割裂相關。由此可見，臨床醫(yī)療行為是多種自然科學和人文學科的綜合運用，為了改善當前醫(yī)療教學中存在的實踐與教學脫離的現狀，在腫瘤外科日常教學中推進醫(yī)學課程整合教學已是勢在必行。

4 腫瘤外科教學實踐過程中的教學效果與現實問題

對接受醫(yī)學整合教學模式的學生進行問卷調查式的開放式提問后我們發(fā)現，大多數學生在該教學模式中的收獲主要包括以下幾個方面：1)提早接觸到了實際的臨床工作，培養(yǎng)了對臨床的興趣，對今后的職業(yè)要求也有了更為深入的了解和認識；2)實現了基礎知識與臨床實操的全線貫通，完成了理論與實踐的結合，使得知識聯系更緊密，更易理解，從而有益于理論課的學習；3)自主學習能力與臨床思維能力得到明顯提高。

帶教老師發(fā)現在醫(yī)學整合教學模式下培養(yǎng)的學生，無論情感和操作方面都有顯著提高，如發(fā)言的積極性，學習的熱情和興趣，對知識更新的需求速度，批判性的思維意識，記憶、理解以及運用知識的能力，臨床思維能力，獲取及處理信息、團隊協作能力等；但是在到課率、自主學習意識、終身學習意識、循證思維意識、病史采集及病歷書寫、各個專項操作技能和人際溝通能力上并無太大差別?？梢姡t(yī)學整合教學模式能夠彌補傳統教育模式的不足，對學生的創(chuàng)新思維和實踐能力培養(yǎng)具有顯著效果。

盡管教學效果令人滿意，但是在開展教學改革的實踐中也存在一定問題，具體表現為以下2個方面。

4.1 師資層面問題整合課程教學模式開展對教學團隊的整體水平提出了更高的要求。當前我國的腫瘤學教學形式和模式的選擇仍較為單一，主要以教師講授為主[14]，以往的分科授課模式中帶教老師只需要掌握本學科的系統知識基本上就可以承擔教學任務，但整合課程教學的不同之處就在于帶教老師不僅需要具備本學科的系統知識，也需要掌握多學科、跨學科的專業(yè)知識構架，具有發(fā)散思維模式和解決實際工作和生活問題的能力。帶教老師是連接學生和知識的橋梁，也是牽系教學改革能否成功的紐帶，提高師資力量，培養(yǎng)博學多才的教師是進行整合教學模式的首要和關鍵。除了個人積極擴展自身的知識范圍和深化對知識的融合外，教學團隊成員的密切合作也是不可或缺的重要一環(huán)。然而，目前在很多高校中針對教學人員的管理和協調方面仍存在著或多或少的問題，針對教學效果的考核和績效評估體系仍不夠科學完善。諸多現實問題阻礙了教學團隊的配合協作以至于理想的教學效果難以保障。教師對教學培養(yǎng)目標的認識不足和對整合教學模式理念的認同有待提升則是另外一個問題。當今各級醫(yī)院逐漸向精而專的方向進行發(fā)展，科室收治患者的類型逐漸向專一化轉變，臨床醫(yī)生的診療能力也向單一病種進行集中，治病過程中的固定模式逐漸強化，臨床思維具有高度專業(yè)性。這種具有高度相似性的診療模式與進行整合教學模式的初衷相悖，深入推進該教學方式的可行性讓人質疑,被動進行不僅無法達到預期效果，反而會產生事與愿違的效果。因此，如果整合教學模式的實行未能取得預期效果，反而可能會阻礙實踐教學改革的整體進程[15]。

4.2 教學管理層面腫瘤外科屬于臨床外科學的分支學科，針對單純腫瘤外科教學內容安排較少，并分屬于各不同科室，所以教學安排分散且被安排在不同科室進行講授。近3 a的畢業(yè)生抽樣調查資料結果顯示，學生對于無瘤原則的遵守程度仍存在不足之處，對腫瘤的綜合治療原則的掌握仍不夠充分。這大概率與腫瘤外科的教學學時短，教學內容繁雜，講授難度大有關。并且，在實際教學中進行調研后發(fā)現，多數同學認為腫瘤學的知識點多而精專且記憶難度大，掌握相關知識點所耗費的時間和精力相對于其他專業(yè)課程更多，因而對腫瘤學課程學習的積極性不足。一些科室因相關專業(yè)知識精專與實踐技能要求較高使得學生在輪轉過程中并不能夠獲得實踐機會以至于收獲甚微。此外，隨著醫(yī)學院校的不斷擴招，醫(yī)學生的數量與日俱增，而當前的醫(yī)學教學資源仍存在很大缺口。面臨教學資源的儲備不足與醫(yī)學生數量日益增多的矛盾，如何合理利用有限資源，滿足醫(yī)學生教學需求，培養(yǎng)出符合社會需求的醫(yī)學人才也是進行整合教學管理層需要面臨的問題。總的來說，當前醫(yī)療環(huán)境的緊張，醫(yī)療服務發(fā)展水平仍不能滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療保健需求，醫(yī)患矛盾的增加使得臨床醫(yī)療行為更加謹慎，在進行整合教學的過程中也應同時保證教學醫(yī)院日常秩序的正常維持。

5 醫(yī)學整合教學模式在腫瘤外科教學中的展望

伴隨現代醫(yī)學模式的轉型以及社會醫(yī)療保健服務要求的不斷提高，以往傳統醫(yī)學教育僅注重基礎理論知識和專業(yè)技能培養(yǎng)的教學目的已經發(fā)生轉變，現代醫(yī)學教學更應做到共性與個性相結合，努力貼近生活、貼近社會、貼近專業(yè)。整合課程教學法既具有基于臨床腫瘤疾病進行分析討論的特色，又結合了傳統教學體系的教授方法。在這種教學方法中，學生發(fā)現問題、分析問題、解決問題及邏輯思維能力等這些發(fā)達國家歷來十分重視的能力都得到了極大提高，也將有助于改善目前我國的腫瘤外科教學的現狀，培養(yǎng)更高水平的國際醫(yī)學人才[15]。

當前，整合課程教學已經成為醫(yī)學教育的必由之路，其重要性和意義無需置疑。在實施過程中教學方法的可行性與實踐性、考核評價指標的客觀性與全面性、師資隊伍建設的科學性與代表性等各個方面因素都應納入考慮范圍。在當今的醫(yī)療形勢下，想要培養(yǎng)出能夠滿足當代醫(yī)療體系建設需求下的合格醫(yī)學人才，毫無疑問整合醫(yī)學教學模式為我們提供了肯定的答案。