★ 凃麗春 程書(shū)偵 張杏 李麗仙 劉亮英（深圳市人民醫(yī)院龍華分院消毒供應(yīng)室 廣東 深圳518000）

隨著集中管理的落實(shí)，全院復(fù)用器械集中于消毒供應(yīng)中心處理，每天去污區(qū)工作人員按照清洗流程集中清洗器械，經(jīng)過(guò)機(jī)械清洗或者手工清洗后輸送到包裝區(qū)，再由組裝包裝人員雙人復(fù)核器械清洗質(zhì)量、功能、完整性，如器械清洗質(zhì)量不合格需要返洗，這部分需要返洗的器械是衡量器械清洗質(zhì)量的重要指標(biāo)。醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和患者的治療效果有重要關(guān)系，保障醫(yī)療器械的清洗消毒滅菌質(zhì)量是控制醫(yī)院感染的主要措施，也是避免發(fā)生醫(yī)院交叉感染的常規(guī)方法［1］。目前有很多針對(duì)器械清洗方法進(jìn)行研究對(duì)比的報(bào)道［2-3］，但無(wú)論使用何種清洗方法都會(huì)因?yàn)槿藶椴僮鳌⒃O(shè)備原因、器械本身因素等導(dǎo)致部分器械存在不合格的情況，針對(duì)清洗后不合格的器械（返洗器械）重新進(jìn)行清洗的方法及效果報(bào)道較少，我科針對(duì)器械返銹率高、報(bào)廢數(shù)量增加查找原因并制定返洗器械的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，進(jìn)行培訓(xùn)實(shí)施，取得較好效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020年第4季度和2021年第1季度返洗器械，種類(lèi)均為我院各科常用器械，包括手術(shù)剪、止血鉗、卵圓鉗、鼻窺、人流吸管、手術(shù)腔鏡器械等，兩組器械類(lèi)別、材質(zhì)比較無(wú)差異。所有回收的器械均按照常規(guī)清洗流程進(jìn)行清洗、檢查包裝，發(fā)現(xiàn)清洗不合格即返回去污區(qū)返洗。

1.2 返洗器械清洗方法

1.2.1 常規(guī)清洗將2020年第4季度返洗器械作為對(duì)照組，清洗人員按照以下常規(guī)流程處理：返洗器械浸泡除銹（除銹劑與純水比例1∶7，溫度50～80 ℃，浸泡時(shí)間2 min，銹蝕嚴(yán)重則延長(zhǎng)浸泡時(shí)間至5 min）—充分漂洗—終末漂洗—消毒—干燥—進(jìn)入包裝區(qū)—檢查清洗質(zhì)量—手工噴油潤(rùn)滑保養(yǎng)—進(jìn)入包裝流程或存放備用。清洗不合格器械經(jīng)組長(zhǎng)確認(rèn)是否報(bào)廢或繼續(xù)返回去污區(qū)清洗，記錄整個(gè)流程。

1.2.2 改進(jìn)方法清洗將2021年第1季度返洗器械作為觀(guān)察組，以改進(jìn)返洗器械清洗流程進(jìn)行清洗，分為三步實(shí)施：（1）酶泡刷洗，酶液1∶200，溫度45～50 ℃，選擇合適的刷子刷洗：（2）刷洗后檢查評(píng)估分類(lèi)：①目測(cè)無(wú)明顯污跡或銹跡進(jìn)入常規(guī)清洗流程；②如經(jīng)酶泡刷洗不干凈評(píng)估為難以去除的銹蝕；（3）進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)化除銹流程：①使用除銹劑和煮沸機(jī)的沸水按照1∶1濃度配制成溫度70～80 ℃除銹液；②使用軟毛刷子刷洗銹蝕部位，不可浸泡；③充分漂洗。進(jìn)入包裝區(qū)的潤(rùn)滑保養(yǎng)流程與對(duì)照組一致。組長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)酶液、除銹液配置濃度及溫度，督導(dǎo)工人嚴(yán)格按照改進(jìn)流程實(shí)施。

1.3 檢查方法

1.3.1 合格率檢查由組裝包裝人員雙人復(fù)核，采用目測(cè)及放大鏡下檢查返洗器械清洗質(zhì)量是否符合要求，器械應(yīng)無(wú)污漬、水漬、銹漬,未達(dá)要求為不合格。不合格器械退回去污區(qū)沖洗處理，當(dāng)班者做好每日返洗器械名稱(chēng)、數(shù)量登記。每月質(zhì)控員匯總清洗不合格器械總數(shù)，根據(jù)當(dāng)月清洗器械總量計(jì)算清洗不合格率，作為去污區(qū)清洗質(zhì)量指標(biāo)。

1.3.2 返銹率檢查每日由包裝組長(zhǎng)檢查除銹后存放的器械有無(wú)銹跡，記錄臨床護(hù)士反饋無(wú)菌物品質(zhì)量問(wèn)題并進(jìn)行查看，分析是否為器械返銹導(dǎo)致。經(jīng)過(guò)除銹后器械仍不合格予以報(bào)廢并做好登記。

1.4 培訓(xùn)

將改進(jìn)的流程形成標(biāo)準(zhǔn)化操作流程對(duì)去污區(qū)人員進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)評(píng)估判斷，使用酶液浸泡刷洗，并改變除銹方式，由浸泡除銹改為針對(duì)性刷洗除銹。由組長(zhǎng)統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)并要求工作人員通過(guò)考核實(shí)施，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)落實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 兩組器械清洗合格率比較

觀(guān)察組返洗器械總數(shù)為1 431件，清洗合格件數(shù)為1 335件，合格率為93.29%；對(duì)照組返洗器械總數(shù)為1 073件，清洗合格件數(shù)為838件，合格率為78.10%；兩組器械清洗合格率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 兩組器械返銹率比較

每天由器械專(zhuān)管人統(tǒng)一檢查備用器械基數(shù)質(zhì)量及關(guān)注臨床反饋器械質(zhì)量問(wèn)題，凡是出現(xiàn)返銹的器械及時(shí)再次除銹并做好登記。進(jìn)行返銹率比較：觀(guān)察組清洗合格總數(shù)為1 335件，返銹器械件數(shù)為26件，返銹率為1.95%；對(duì)照組清洗合格總數(shù)為838件，返銹器械件數(shù)為92件，返銹率為10.98%。兩組返銹率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 兩組器械報(bào)廢率比較

每天由組裝包裝人員雙人復(fù)核經(jīng)過(guò)返洗仍不合格的老舊、腐蝕缺損明顯的器械予以報(bào)廢并做好記錄，器械專(zhuān)管人與設(shè)備專(zhuān)管人交接登記報(bào)廢器械。經(jīng)檢查登記：觀(guān)察組總數(shù)為1 431件，報(bào)廢件數(shù)為76件，報(bào)廢率為5.31%；對(duì)照組總數(shù)為1 073件，報(bào)廢件數(shù)為235件，報(bào)廢率為21.90%。兩組器械報(bào)廢率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

每日統(tǒng)計(jì)返洗器械數(shù)量種類(lèi)，直接反映去污區(qū)人員工作質(zhì)量，也是衡量器械清洗質(zhì)量的重要指標(biāo)，本研究通過(guò)匯總分析發(fā)現(xiàn)2020年第4季度返洗器械數(shù)量、返銹率、報(bào)廢率有待提高，需要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)督查。去污區(qū)人員按照慣性思維將返洗器械定義為有銹難以清洗干凈，直接采用浸泡除銹的方法進(jìn)行清洗，在浸泡過(guò)程中又忙于其他工作，即使使用計(jì)時(shí)器提醒也難以避免浸泡時(shí)間超過(guò)規(guī)定時(shí)間。故除銹操作不規(guī)范，工作人員依從性差。因?yàn)槌P劑為弱酸性液體，主要通過(guò)氧化還原的原理除銹，濃度越高、溫度越高或除銹時(shí)間越長(zhǎng)，越有利于銹漬的去除，但對(duì)器械的損傷也相應(yīng)加大，會(huì)引起器械“越除越銹”的現(xiàn)象［4］。為了降低除銹劑對(duì)器械的損害，故改進(jìn)除銹方法，采取局部除銹，用棉簽或刷子蘸取除銹劑擦拭銹漬，局部除銹法與器械表面接觸范圍小，時(shí)間短［5］。所以，改進(jìn)的清洗方法流程將原來(lái)的浸泡除銹改為針對(duì)銹蝕部位進(jìn)行局部刷洗除銹。

金屬表面的銹蝕分為3類(lèi)：Ⅰ類(lèi)（遷移型紅銹）、Ⅱ類(lèi)（附著型紅銹）和Ⅲ類(lèi)（磁性紅銹）。由于這3類(lèi)紅銹的成份不同，需要按照器械的銹蝕程度進(jìn)行分類(lèi)處理［4］。當(dāng)器械出現(xiàn)銹蝕時(shí)，單靠除銹液浸泡加清洗機(jī)清洗并不足以去除頑固銹斑。多酶溶液浸泡可分解生銹器械上的部分有機(jī)物，而除銹劑的主要成分是溫和的弱酸，通過(guò)氧化還原的原理除銹，50～80 ℃的水溫能加速其化學(xué)反應(yīng)，使器械的除銹更快更徹底［6］，兩者相結(jié)合能使除銹液發(fā)揮最大功效，輔以外力刷洗、機(jī)器清洗上油，可提高器械清洗合格率，而使其復(fù)銹率降低［7］。故在使用除銹液之前先使用酶液浸泡刷洗一部分返洗器械即可清洗干凈而無(wú)需除銹，即提高效率又保障器械質(zhì)量。從研究結(jié)果可知，2021年第1季度采用改進(jìn)返洗器械清洗流程后的器械清洗合格率較上一季度提升15.19%，器械返銹率降低9.03%，器械報(bào)廢率降低16.59%。說(shuō)明改進(jìn)清洗流程對(duì)于提高返洗器械清洗合格率、降低器械返銹率及報(bào)損率有很大幫助。

去污區(qū)人員多為工人，往往憑經(jīng)驗(yàn)完成工作居多，對(duì)器械污染性質(zhì)區(qū)分、器械銹蝕分類(lèi)及清洗劑的選擇不夠準(zhǔn)確，圍繞如何提高清洗消毒質(zhì)量對(duì)工作人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高工作人員的專(zhuān)業(yè)水平和操作嚴(yán)謹(jǐn)性，由此起到提高清洗消毒質(zhì)量的效果［8］。在質(zhì)控分析會(huì)上由組長(zhǎng)進(jìn)行兩個(gè)季度質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)對(duì)比，查閱文獻(xiàn)，讓工作人員了解到專(zhuān)業(yè)評(píng)估的重要性及改進(jìn)流程的目的、方法，并形成標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)并實(shí)施督導(dǎo)，減少工作人員操作的盲目性，同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)化操作也保障了返洗器械的清洗質(zhì)量。

綜上所述，管理者關(guān)注清洗質(zhì)量指標(biāo)并進(jìn)行分析改進(jìn)，通過(guò)循證實(shí)踐制定最佳的清洗方法流程，加強(qiáng)培訓(xùn)及督導(dǎo)落實(shí)改進(jìn)，可以提高清洗質(zhì)量，降低器械返銹率及報(bào)損率，降低器械成本，保障消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量。