★ 羅娟珍 曾群飛 孫曉倩（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004）

月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)期超過7 d以上，甚或淋漓半月方凈者，稱為“經(jīng)期延長”，亦稱“月水不斷”“經(jīng)事延長”等［1］。經(jīng)期延長是婦科常見病、多發(fā)病之一。臨床上，黃體萎縮不全、子宮切口憩室、子宮膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮頸病變、宮內(nèi)節(jié)育器等引起異常子宮出血的因素均屬于經(jīng)期延長范疇。行經(jīng)時間過長可導(dǎo)致貧血概率上升、感染風(fēng)險增加，長時間亦可引起不孕、孕后易發(fā)生流產(chǎn)，加重患者精神負擔(dān)，降低女性生活質(zhì)量［2］，經(jīng)積極治療預(yù)后良好，但若失治、誤治則易發(fā)展成崩漏?！渡蚴吓戚嬕酚醒裕骸绊氈転r之延久，即是崩漏之先機。”目前西醫(yī)保守治療主要是采用激素療法，但存在血栓栓塞風(fēng)險、內(nèi)分泌紊亂及停藥后復(fù)發(fā)等弊端［3］，而中醫(yī)藥治療該病臨床療效顯著且副作用小。

周士源教授（以下均稱周師）是江西省中醫(yī)院婦科專業(yè)創(chuàng)始人之一，國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科帶頭人、江西省名老中醫(yī)。周師從事中醫(yī)婦科教學(xué)、臨床50余年，對婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)病及疑難雜癥的中醫(yī)診療上經(jīng)驗豐富、造詣頗深，尤其對不孕癥、胎動不安、婦科血癥等疾病的治療有獨特見解。筆者有幸跟隨周師學(xué)習(xí)，獲益匪淺?，F(xiàn)就對周師治療經(jīng)期延長的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 從虛論治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至……月事以時下?！薄吨T病源候論》中論述：“勞傷經(jīng)脈，沖任之氣虛損，故不能制其經(jīng)血?！薄陡登嘀髋啤诽岢觯骸敖?jīng)水出諸腎。”這些均表明腎精腎氣充盛、天癸充盈、沖任血海旺盛、腎的生理功能正常則經(jīng)行如常。腎為陰陽之根，腎陰和腎陽之間相互依存，互相制約，維持著機體相對的動態(tài)平衡。腎之陰平陽秘有節(jié)，則子宮藏泄如常；若腎之陰陽平衡被破壞，藏泄失調(diào)，經(jīng)血失于固攝則致行經(jīng)時間長。“氣為血之帥，血為氣之母”。氣血生化有源，氣盛血足，氣的生血、行血、攝血功能正常，則經(jīng)血循行有度?！秼D科玉尺》中記載：“經(jīng)水來而不止者，氣虛不能攝血也?！逼⒅鬟\化，氣血生化有賴于脾的運化；脾主統(tǒng)血，脾能固攝血液在脈內(nèi)正常運行。脾運功能失常，則影響氣血化生，導(dǎo)致氣血不足；氣的固攝功能減退，經(jīng)血失于固攝，則導(dǎo)致行經(jīng)時間長。

基于上述理論，周師認(rèn)為患者若先天稟賦不足、素體虛弱，或勞倦過度、久病大病耗傷正氣，或房勞過度、產(chǎn)育過多傷腎，或飲食、思慮過度傷脾等均可導(dǎo)致脾腎之氣虧虛，脾氣虛則統(tǒng)攝無權(quán)，腎氣虛則沖任不固，不能制約經(jīng)血以致經(jīng)期延長。臨床上常表現(xiàn)為經(jīng)期延長，月經(jīng)量多，色淡，質(zhì)稀，伴面色萎黃，神疲乏力，氣短懶言，或伴頭暈耳鳴、腰膝酸軟，或伴納呆便溏，舌淡、苔薄白，脈緩弱。治當(dāng)以“補”為主—補氣固沖調(diào)經(jīng)，治療上應(yīng)重視補益脾腎，脾氣虛則益氣健脾，止血調(diào)經(jīng)；腎氣虛以補益腎氣，固沖任為主，常用方固沖湯加減。若氣虛明顯佐以黨參、白術(shù)、陳皮、茯苓等健補脾胃藥；若兼見頭暈耳鳴、腰膝酸軟者，配伍益智仁、補骨脂、山藥、菟絲子等補益肝腎藥；若患者經(jīng)期遷延、經(jīng)量較多者，可加用收斂止血藥，如棕櫚炭、仙鶴草、荊芥炭、藕節(jié)炭、海螵蛸等。

2 從熱論治

《婦科玉尺》中述:“經(jīng)來十?dāng)?shù)日不止者，血熱也。”表明經(jīng)期延長與血熱有關(guān)。周師認(rèn)為熱屬陽性，熱擾沖任則迫血妄行，以致經(jīng)期延長。而熱證有虛實之分，精血津液皆屬于陰，若先天體質(zhì)偏陰虛，或大病失血傷津，或性生活不節(jié)暗耗陰精均易導(dǎo)致陰虛，陰虛則內(nèi)熱，虛熱下擾沖任血海，血海不寧，熱迫血行而致經(jīng)期延長；實熱有外感火熱之邪，經(jīng)期熱邪易乘虛而入，損傷沖任，或素體陽盛，感受熱邪，熱伏沖任，或喜食辛辣助熱之品，易助熱動血，擾動血海，迫血妄行而發(fā)病?！芭右愿螢橄忍臁保尉哂胁匮笆栊沟纳砉δ?，肝氣條達，胞脈暢通，血運流通則經(jīng)調(diào)；肝氣不舒，血液運行失常，經(jīng)血不能正常竭止，導(dǎo)致經(jīng)期延長。

周師認(rèn)為若性格內(nèi)向、多愁善感或精神壓力較大，情志不暢，肝氣疏泄不及，郁結(jié)于內(nèi)，久而化火，火熱之邪擾動沖任血海，可迫血妄行而出現(xiàn)經(jīng)期延長。臨床癥狀常見月經(jīng)周期規(guī)律，行經(jīng)時間長，月經(jīng)量中，經(jīng)色鮮紅，質(zhì)稠，或伴有口干喜冷飲，口舌生瘡，小便黃，大便秘結(jié)；或情緒易急躁，失眠多夢，潮熱盜汗，舌紅、苔少或苔黃，脈（細）數(shù)。治療上以“清”為主，實熱證應(yīng)清熱涼血止血，常用方清熱固經(jīng)湯合四草湯加減，常配伍涼血止血之品，如地榆炭、側(cè)柏炭、白茅根、苧麻根等，因清熱藥多為苦寒之品，應(yīng)用時中病即止，虛熱證應(yīng)養(yǎng)陰清熱，止血調(diào)經(jīng)，常用兩地湯和二至丸加減。周師認(rèn)為熱易傷陰，加上出血過多過久也易耗傷陰液，故常常清熱與滋陰并用。

3 從瘀論治

《備急千金要方》曰：“瘀血占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)?！边@證明經(jīng)期延長與血瘀有關(guān)。周師認(rèn)為瘀是導(dǎo)致本病的重要因素，又因氣滯、氣虛、腎虛、血熱、出血等均可致瘀，所以“瘀”可貫穿疾病發(fā)展全過程。瘀血內(nèi)阻沖任胞宮，經(jīng)血不循正常之道，溢出于脈外可導(dǎo)致行經(jīng)時間長，經(jīng)血淋漓不盡。導(dǎo)致瘀血因素很多，如心情郁悶，情志不調(diào)，則肝失疏泄，氣機失暢，氣血運行失常則易氣滯而成血瘀；或因外感寒熱濕邪，或月經(jīng)期行房事，血室大開，邪氣易于乘機侵犯胞宮，入里之邪氣與經(jīng)血相搏而成瘀；或先天熱性體質(zhì)，加上喜食辛溫燥熱之物，或肝郁化火等導(dǎo)致血熱，熱灼津液，血液黏稠而運行不暢，日久因熱致瘀；或因過度操勞，或身患重病之后，人體正氣大傷，氣的行血功能失常，導(dǎo)致氣虛致瘀；或因出血日久，離經(jīng)之血留而為瘀。瘀血阻于沖任、胞宮，胞脈、胞絡(luò)不暢，胞宮受阻，血不歸經(jīng)，導(dǎo)致新血難安，新血不得歸經(jīng)，離經(jīng)之血妄行，可引發(fā)經(jīng)期時間延長。剖宮產(chǎn)憩室是因術(shù)中金刃損傷所致，加上產(chǎn)時耗氣失血，產(chǎn)后多虛多瘀，產(chǎn)后氣虛，無力收斂傷口導(dǎo)致切口修復(fù)不良，且產(chǎn)后子宮切口容易感染熱毒，日久蝕灼形成假腔，離經(jīng)之血積留于假腔內(nèi)，排出困難形成瘀血，瘀阻沖任，與入里邪毒之熱相合而成瘀熱，使新血不得歸經(jīng)，導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不盡［4］。宮內(nèi)節(jié)育器出血的關(guān)鍵性病機為“金刃異物”直接損傷胞宮脈絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)脈瘀阻（即血瘀）［5］。宮內(nèi)節(jié)育器所致異常子宮出血的病機主要在于熱瘀，即胞宮內(nèi)熱瘀阻導(dǎo)致血不歸經(jīng)，出現(xiàn)經(jīng)期延長，月經(jīng)淋漓不盡［2］。

血瘀導(dǎo)致的經(jīng)期延長臨床多表現(xiàn)為月經(jīng)周期規(guī)律，行經(jīng)時間長，量時多時少，經(jīng)色暗紫，質(zhì)稠，夾大塊血塊，伴行經(jīng)時小腹疼痛，血塊下來之后疼痛明顯減輕，或兼見經(jīng)前乳房脹痛，頻繁嘆氣，舌質(zhì)紫暗或有瘀點，脈澀。治療上周師認(rèn)為瘀血阻滯者，宜因勢利導(dǎo)，應(yīng)以“消”為主，治法選用活血化瘀，止血調(diào)經(jīng)，常用方為逐瘀止血湯，常用的化瘀止血藥有三七、蒲黃炭、茜草、花蕊石等。在治療過程中，周師認(rèn)為用藥宜在經(jīng)期服用，以恢復(fù)正常經(jīng)期為目的，但在行經(jīng)第1～7天屬于正常經(jīng)血排泄時期，不宜過早使用收斂固澀藥，以免“閉門留寇”，而犯虛虛實實之戒，若經(jīng)行超過7 d仍未干凈，則應(yīng)以止血為主。經(jīng)期延長以出血為主癥，一般慎用三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、土鱉蟲等破血之品，避免化瘀傷正；而止血藥多炒炭用，炒炭后有改變中藥性能及加強止血的作用。治療過程中周師亦強調(diào)應(yīng)分清主次，靈活運用活血化瘀法，以瘀血為主證的，治療時應(yīng)以活血化瘀法為主；以它證為主兼有瘀血的，則佐以活血化瘀藥。子宮內(nèi)膜息肉為有形之物，局部固定不移，是為“癥”也，子宮內(nèi)膜息肉屬虛實夾雜證，腎虛為本，血瘀為標(biāo)，治療上主張補腎調(diào)周以治本，活血化瘀，緩消癥塊以治標(biāo)，從根源上杜絕瘀血的產(chǎn)生［6］。非經(jīng)期應(yīng)著重于順應(yīng)正常生理周期特點，調(diào)整生殖軸，經(jīng)前期需配合疏肝解郁，保持氣機通暢，經(jīng)血方能正常排泄，故經(jīng)前期和經(jīng)行初期應(yīng)著重于行氣活血、化瘀通經(jīng)，經(jīng)后期沖任血?？仗?，故經(jīng)后期應(yīng)著重于補腎精，若行經(jīng)后期，經(jīng)量偏多、月經(jīng)淋漓不盡，應(yīng)著重于止血，兼清熱補虛消瘀［7］。

4 驗案舉隅

患者劉某，28歲，因陰道出血12 d未凈于2019年11月5日初診?；颊哂行陨钍?，近3個月經(jīng)期為12～15 d，周期正常，末次月經(jīng)2019年10月25日?；颊咴V10月25日—11月2日量中，11月3日開始量較前減少，至今未凈，色淡紅，質(zhì)清稀，伴面色、口唇、下眼瞼結(jié)膜蒼白，肢體乏力，少氣懶言，頭暈，納一般，寐佳，二便正常，舌淡，苔薄白，脈細。檢查回報：尿HCG陰性，血常規(guī)：血紅蛋白106 g/L，婦科檢查示：外陰（-），陰道見血性分泌物，量中，色淡紅，質(zhì)稀如水，來自宮腔；宮頸尚光滑，無接觸性出血，子宮前位，雙附件未觸及明顯異常。B超示：子宮內(nèi)膜厚約6 mm，余未見明顯異常。中醫(yī)診斷：經(jīng)期延長（脾虛不攝證）。治法：益氣健脾，固沖攝血。選方：固沖湯加減，方藥組成：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，側(cè)柏炭10 g，煅龍骨10 g，山茱萸10 g，煅牡蠣15 g，醋龜甲10 g，五倍子6 g，茜草10 g，炒白芍10 g，海螵蛸15 g，蒲黃炭6 g，仙鶴草10 g，田七3 g。7劑。

2019年11月12日復(fù)診：訴服藥第3天陰道出血干凈，頭暈好轉(zhuǎn)，仍感乏力，面色、口唇及下眼瞼結(jié)膜蒼白，舌淡、苔薄白，脈細，予補腎固沖湯加味。具體方藥如下：枸杞子15 g，當(dāng)歸10 g，續(xù)斷10 g，熟地15 g，黨參 20 g，白術(shù)10 g，炙黃芪30 g，菟絲子10 g，鹽杜仲10 g，鹽巴戟天10 g。服14劑。第二次來月經(jīng)時周期第5天復(fù)以固沖湯7劑，補腎固沖湯14劑序貫調(diào)理，連調(diào)3個月經(jīng)周期后，患者經(jīng)期恢復(fù)正常。

按語：本案患者月經(jīng)周期正常，以陰道出血12 d未凈為主訴，中醫(yī)辨病為經(jīng)期延長，辨證為脾虛不攝證。因脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，經(jīng)血失于固攝故致行經(jīng)時間長；氣虛血失化赤，故色淡紅，質(zhì)?。黄⑻摬荒芑鷼庋?，氣血虧虛，不能濡養(yǎng)全身，故面色、口唇、下眼瞼結(jié)膜蒼白，肢體乏力，少氣懶言；血虛清竅失養(yǎng)，故感頭暈；舌淡，苔薄白，脈細為氣虛之象。因陰道出血12 d未凈，先以止血為要，治法以健脾益氣，固沖攝血，選方固沖湯加減。方中山茱萸補益肝腎；黨參、白術(shù)、炙黃芪健脾益氣攝血；炒白芍養(yǎng)血斂陰；煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀；仙鶴草、側(cè)柏炭、海螵蛸止血；五倍子收斂止血；茜草、蒲黃炭、田七化瘀止血，使血止不留瘀。二診時考慮月經(jīng)干凈后血?？仗?，此時子宮應(yīng)藏而不瀉，故以補腎滋陰養(yǎng)血為主，固本善后。方中熟地滋陰補血；當(dāng)歸補血活血；黨參、白術(shù)、黃芪補氣固沖任；枸杞子、菟絲子、續(xù)斷、杜仲滋補肝腎；巴戟天溫腎助陽調(diào)補沖任。

5 小結(jié)

周師認(rèn)為經(jīng)期延長總的病因病機可歸納為虛、熱、瘀，病位與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。經(jīng)期延長是以行經(jīng)時間長為主，治療重在止血調(diào)經(jīng)，應(yīng)辨證施治，靈活運用清、補、消三法。用藥宜在經(jīng)期服用，以使經(jīng)期恢復(fù)正常為目的，但在行經(jīng)第1～7天屬于正常經(jīng)血排泄時期，不宜概投收斂固澀之品，避免止血留瘀，若經(jīng)行超過7 d仍未干凈，則應(yīng)以止血為主。非經(jīng)期應(yīng)著重于順應(yīng)正常生理周期特點，調(diào)整生殖軸：經(jīng)前期需配合疏肝解郁，保持氣機通暢，經(jīng)血方能正常排泄，故經(jīng)前期和經(jīng)行初期應(yīng)著重于行氣活血、化瘀通經(jīng)；經(jīng)后期沖任血?？仗?，故經(jīng)后期應(yīng)著重于補腎精，調(diào)補沖任；若行經(jīng)后期，經(jīng)量偏多、月經(jīng)淋漓不盡，應(yīng)著重于止血，兼清熱補虛消瘀，從而從根本上解決問題，防止病情復(fù)發(fā)。