王黎霞

無論哪個(gè)時(shí)代，結(jié)核病控制策略如何演變，采取發(fā)現(xiàn)、治療和管理及關(guān)懷的綜合措施，實(shí)現(xiàn)最大限度地治愈和控制傳染源，都是結(jié)核病控制策略的基石。患者發(fā)現(xiàn)是這一策略中的第一套措施。對(duì)于衡量結(jié)核病疫情來說，發(fā)病率是最主要的流行病學(xué)指標(biāo)之一。那么，如何既能全面做好結(jié)核病發(fā)現(xiàn)工作，又能實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)核病發(fā)病率的全面掌控，是在奔向消滅結(jié)核病為終極目標(biāo)的道路上需要解決的問題和努力的方向。

精準(zhǔn)施策，編織結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)

我國多年來主要采用因癥就診、轉(zhuǎn)診和因癥推薦為主的患者發(fā)現(xiàn)方式，要求各級(jí)結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)在認(rèn)真做好因癥就診患者發(fā)現(xiàn)的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病患者的歸口管理，有計(jì)劃地采用因癥推薦和轉(zhuǎn)診方式開展患者發(fā)現(xiàn)。按照《結(jié)核病防治管理辦法》的要求，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括公立和私立體檢機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者和疑似患者的轉(zhuǎn)診工作，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)跟進(jìn)已報(bào)告的肺結(jié)核患者和疑似患者的到位及追蹤工作，全國范圍內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者到達(dá)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體到位率在95%以上。

除此以外，全國逐步開展了主動(dòng)發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)及推廣工作。對(duì)重點(diǎn)人群，如密切接觸者、HIV/AIDS者，開展定期檢查；對(duì)重點(diǎn)場(chǎng)所，如學(xué)校，采取綜合措施，加強(qiáng)結(jié)核病發(fā)現(xiàn)力度；同時(shí)，健康體檢也是患者發(fā)現(xiàn)的重要方式。開展全民結(jié)核病健康促進(jìn)工作逐步提高結(jié)核病防治知識(shí)知曉率及因癥就診的意識(shí)，對(duì)提高患者發(fā)現(xiàn)也發(fā)揮了不可或缺的作用。通過綜合措施，我國的結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率多年來高居70%以上。然而，患者發(fā)現(xiàn)水平仍有待進(jìn)一步提高，與此同時(shí)，還要盡可能避免患者就診延遲及診斷延遲的發(fā)生。

展望未來，筆者認(rèn)為，織密五張患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)，針對(duì)5組目標(biāo)人群開展綜合性舉措，以實(shí)現(xiàn)患者發(fā)現(xiàn)的全覆蓋。

第1張患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)的目標(biāo)人群是因癥就診人群，即于醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的肺結(jié)核可疑癥狀人群。肺結(jié)核可疑癥狀人群就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為兩類，一類是結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另一類是結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否獲得及時(shí)、規(guī)范的結(jié)核病檢查，與院內(nèi)的歸口管理制度、人員培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)保障、設(shè)備設(shè)施及試劑等多種因素密切相關(guān)。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于就診的肺結(jié)核可疑癥狀人群能否做到及時(shí)地識(shí)別、推薦或者提供相關(guān)的檢查，懷疑或確診肺結(jié)核后能否及時(shí)報(bào)告及轉(zhuǎn)診，與當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病歸口管理制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的培訓(xùn)等工作實(shí)施的程度有關(guān)。被推薦或轉(zhuǎn)診的人群，能否及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，取決于非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為被推薦/轉(zhuǎn)診人群提供必要的信息、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的口碑、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的緊密程度等。

第2張患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)的目標(biāo)人群是各類體檢人群。各級(jí)、各類體檢機(jī)構(gòu)在開展體檢工作過程中，一旦發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)核病患者，應(yīng)及時(shí)將其轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院。因此，對(duì)體檢機(jī)構(gòu)全面開展結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)工作的培訓(xùn)及監(jiān)督管理很有必要。

第3張患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)的目標(biāo)人群是重點(diǎn)場(chǎng)所人群。重點(diǎn)場(chǎng)所，如學(xué)校、廠礦、監(jiān)獄、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等，一旦發(fā)生疫情，存在較高的傳播風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)這樣的場(chǎng)所要做到入“場(chǎng)”體檢，進(jìn)“場(chǎng)”后持續(xù)開展健康教育，一旦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者或疑似患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院。良好的部門(如衛(wèi)生及教育部門、衛(wèi)生與司法部門)間的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制是這些重點(diǎn)場(chǎng)所結(jié)核病控制的基本保障。

第4張患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)的目標(biāo)人群是重點(diǎn)人群。重點(diǎn)人群包括HIV/AIDS者、肺結(jié)核患者密切接觸者、既往結(jié)核病患者、糖尿病患者及老年人等。這些人群結(jié)核病發(fā)病概率相對(duì)較高。提高重點(diǎn)人群結(jié)核病發(fā)現(xiàn)的措施包括：一是強(qiáng)化結(jié)核病健康教育，使其一旦出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀能夠及時(shí)就診。二是定期開展結(jié)核病篩查。對(duì)于HIV/AIDS者和糖尿病患者的結(jié)核病發(fā)現(xiàn)工作，需要結(jié)核病防治規(guī)劃與艾滋病防治規(guī)劃、慢性病防治規(guī)劃間的通力合作，在定期篩查結(jié)核病和宣傳教育方面開展工作。同時(shí)，為提高HIV/AIDS及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)水平，也應(yīng)在結(jié)核病患者中積極開展HIV/AIDS及糖尿病的篩查。對(duì)于老年人群，應(yīng)結(jié)合公共衛(wèi)生均等化老年人免費(fèi)體檢項(xiàng)目，開展結(jié)核病篩查，同時(shí)強(qiáng)化健康教育。對(duì)于肺結(jié)核患者密切接觸者和既往結(jié)核病患者，除了強(qiáng)化健康教育以外，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步優(yōu)化結(jié)核病篩查策略。

第2～4張患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)的密實(shí)程度，與部門間及機(jī)構(gòu)間的合作、人員的培訓(xùn)、歸口管理制度、經(jīng)費(fèi)保障、績效考核機(jī)制等密不可分。

第5張患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)的目標(biāo)人群是全人群。開展基于社區(qū)的、全面的、有實(shí)效的全民結(jié)核病防治健康促進(jìn)，提高結(jié)核病防治知識(shí)知曉率，實(shí)現(xiàn)有病及時(shí)就醫(yī)，發(fā)揮基底網(wǎng)的作用。從另外一個(gè)角度來看，對(duì)于有癥狀不就診或者就診延遲來說，這是一項(xiàng)重要的“預(yù)防”手段。出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀能否就醫(yī)及能否及時(shí)就醫(yī)，不僅與是否知曉結(jié)核病防治知識(shí)有關(guān)，還與整體的衛(wèi)生服務(wù)的可及性密不可分。此外，針對(duì)高流行地區(qū)，可以適時(shí)開展全員結(jié)核病篩查工作。

建議各地全面梳理轄區(qū)內(nèi)上述5張結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)所涉及的機(jī)構(gòu)及人群，剖析各類人群及機(jī)構(gòu)在患者發(fā)現(xiàn)方面存在的問題，采取針對(duì)性措施，全面落實(shí)防治措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早轉(zhuǎn)診、早登記、早治療。

此外，盡管結(jié)核病患者中80%左右為肺結(jié)核患者，尚有20%左右的肺外結(jié)核。因此，還要對(duì)肺外結(jié)核的發(fā)現(xiàn)及治療工作予以重視，逐步將傳染源控制對(duì)象從肺結(jié)核患者擴(kuò)大到所有結(jié)核病患者。

密而不漏的患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)，精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)結(jié)核病發(fā)病疫情

世界衛(wèi)生組織(WHO)于2011年與我國專家研究確定了對(duì)我國結(jié)核病發(fā)病率估算的方法。我國擁有完善的傳染病報(bào)告系統(tǒng)，絕大多數(shù)報(bào)告的結(jié)核病患者均要求轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記管理，且總體到位率較高；私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例較低。因此，確定對(duì)我國結(jié)核病發(fā)病率的估算采用新患者登記率及估算的漏報(bào)率來進(jìn)行估算，即：發(fā)病率=登記率×發(fā)現(xiàn)水平系數(shù)。參照高收入國家的平均漏報(bào)率估算水平，將中國發(fā)病率/登記率的比值設(shè)定為1～1.3之間，即漏報(bào)率設(shè)為0～30%，最佳估計(jì)值在15%左右。實(shí)際每年估算時(shí)，使用的漏報(bào)率在10%～14%之間。該方法估算的發(fā)病率為全結(jié)核發(fā)病率，包括傳統(tǒng)意義上的肺結(jié)核和肺外結(jié)核。由于2020年新型冠狀病毒肺炎疫情全球大流行，WHO在 2021年調(diào)整了對(duì)包括中國在內(nèi)的一些國家的結(jié)核病發(fā)病率的估算方法，使用了傳播動(dòng)力學(xué)模型，綜合考慮了登記率、漏報(bào)及新型冠狀病毒肺炎大流行對(duì)結(jié)核病診斷服務(wù)可能造成的影響。由于多種不確定因素和估算方法的不同，有些機(jī)構(gòu)每年開展的結(jié)核病發(fā)病率的估算結(jié)果往往差異較大。由于各種因素的制約，拿不到真實(shí)反映發(fā)病水平的數(shù)據(jù)，因此，采取各種辦法對(duì)發(fā)病率進(jìn)行估算，是權(quán)宜之計(jì)。在真實(shí)世界獲得真實(shí)的發(fā)病率，是國內(nèi)外專家們的奢望，而其能否成為現(xiàn)實(shí)呢？答案是可能的。

結(jié)核病患者新登記率是指在一定期間，發(fā)現(xiàn)并登記的新患者和復(fù)發(fā)患者數(shù)占人口數(shù)的比率。發(fā)現(xiàn)并登記的結(jié)核病患者是指在定點(diǎn)醫(yī)院掌握的患者人數(shù)。結(jié)核病發(fā)病率系指在一定人群中，一年期間新發(fā)生的結(jié)核病患者的頻數(shù)。要想獲得一個(gè)地區(qū)真實(shí)、準(zhǔn)確的發(fā)病率數(shù)據(jù)，需要通過有代表性的隊(duì)列研究進(jìn)行，這需要耗費(fèi)大量的人力、物力及財(cái)力。目前，國際上獲得結(jié)核病發(fā)病率的做法主要是基于結(jié)核病登記率數(shù)據(jù)，根據(jù)各國掌握的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，如患病率、感染率、存量研究結(jié)果、漏報(bào)率等，結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展及衛(wèi)生服務(wù)可及性等因素，對(duì)國家進(jìn)行分類，予以估算。

能否通過常規(guī)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)掌握真實(shí)的發(fā)病率水平，主要依賴衛(wèi)生服務(wù)可及性的高低、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的靈敏程度，以及上述5張患者發(fā)現(xiàn)“網(wǎng)”的密實(shí)程度。隨著旨在全面提高人民健康水平、促進(jìn)人民健康發(fā)展的健康中國戰(zhàn)略的全面實(shí)施，醫(yī)療保障水平的穩(wěn)步提高，衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的不斷推進(jìn)，我國的衛(wèi)生服務(wù)可及性在不斷提高，結(jié)核病信息系統(tǒng)在不斷優(yōu)化；與此同時(shí)，我們織密5張結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)，將使 “捕獲”所有的結(jié)核病患者信息成為可能。到了那個(gè)時(shí)候，我國的結(jié)核病患者新登記率就可以代表發(fā)病率了。

綜上所述，在我國衛(wèi)生健康事業(yè)朝著全方位全周期保障人民健康闊步前進(jìn)的大前提下，密織五張結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的大網(wǎng)，將不僅能夠?qū)崿F(xiàn)結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的全覆蓋，而且能夠?qū)崟r(shí)而準(zhǔn)確地掌握結(jié)核病發(fā)病疫情。