羅艷彬，高冬青，寇 琳，崔 欣

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院外科門診，北京， 100007）

糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度的下肢血管病變而導致的下肢感染、潰瘍形成和/或深層組織的破潰，是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥［1］。糖尿病足主要是指糖尿病患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)病變、血管病變、感染、潰瘍、骨骼和組織形態(tài)變異等的一組綜合征。臨床通常應(yīng)用wagner［2］分級方法來評估患者發(fā)生糖尿病足的等級。糖尿病足致殘致死率及復發(fā)率高，醫(yī)療費用相對較高，給家庭及社會帶來負擔［3］。因此，及早篩查并矯正糖尿病足危險因素和及時規(guī)范治療糖尿病足，有助于降低截肢率和醫(yī)療費用，提高患者生活質(zhì)量。中醫(yī)外治法是中醫(yī)外科的特色治療方法，在臨床應(yīng)用中根據(jù)辨證對不同時期的潰瘍傷口進行評估和分析，使用中藥對癥治療［4］。藥物外治法是中醫(yī)外治法的重要組成部分，該病例通過對傷口進行祛腐排膿，管理滲液，清熱解毒，保護周圍皮膚，生肌收口等不同時期，進行護理干預，同時結(jié)合循證護理指南健康教育提高患者依從性，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，76歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）28.9 kg/cm2，主因：右足小趾壞疽6個月，截趾術(shù)后1個月右腳背外側(cè)出現(xiàn)小創(chuàng)面，患者未就醫(yī)，傷口創(chuàng)面逐漸擴大，化膿感染，傷口疼痛難忍，遂至本院就診?；颊呒韧X梗病史6年，遺留右側(cè)肢體活動不利癥狀，高血壓病史10余年，糖尿病20余年，服用二甲雙胍降糖藥物，因服藥不規(guī)律致血糖控制不佳，患者依從性差。中醫(yī)診斷：脫疽（濕熱毒蘊證）。西醫(yī)診斷：1.糖尿病足4級；2.高血壓；3.腦梗后遺癥期。首診時生命體征血壓偏高，行相應(yīng)輔助檢查，B超結(jié)果顯示：雙下肢動脈局部閉塞，雙側(cè)下肢呈乏血供改變。ABI檢查結(jié)果為：右側(cè)0.67，左側(cè)1.04。血液檢查相關(guān)提示：白細胞計數(shù)17×109/L，血紅蛋白110 g/L，中性粒細胞86%，C-反應(yīng)蛋白11mg/L?？崭寡牵?2.3 mmol/L，細菌培養(yǎng)提示格蘭陰性菌（陽性）。

2 護理

2.1 護理評估

患者創(chuàng)面情況如圖1所示：傷口組織類型100%黃色，測量傷口大小為8 cm×6 cm×1.5 cm，大量黃色膿液滲出，有腥臭味，傷口邊緣不規(guī)則浸漬，無潛行及竇道，周圍皮膚紅腫熱痛，疼痛評分NRS為8分［5］。

圖1 首診創(chuàng)面情況

2.2 護理分析

護理人員結(jié)合病例分析影響患者傷口不愈合的因素，其中包括糖尿病足感染，肥胖，血糖控制不佳以及患者依從性差［6］，并根據(jù)以上情況制定患者的個體化護理。①皮膚完整性受損，與糖尿病足潰瘍有關(guān)；②疼痛與皮膚受損伴感染有關(guān)；③缺乏對糖尿病相關(guān)知識認知，導致依從性差。

2.3 中醫(yī)護理

根據(jù)患者情況，將傷口護理分為3個階段。第1階段證候為濕熱毒蘊，此時期為祛腐排膿期。換藥時遵循TIME原則，首先給予傷口清創(chuàng)，常規(guī)消毒后選用外科清創(chuàng)消除創(chuàng)面膿液及壞死組織。傷口床使用祛腐膏，該藥物能行氣活血，排膿去腐，進一步進行蠶食、清除創(chuàng)面處理；創(chuàng)面周圍涂抹箍圍膏，該藥物有清熱解毒，消炎止痛作用。醫(yī)務(wù)人員通過藥物積極控制炎癥，用無菌紗布覆蓋吸收滲液，降低感染風險發(fā)生率［7］。第14天評估傷口，組織類型黃色＜25%，紅色＞75%，中等量淡黃色滲出，傷口邊緣少量浸漬，腥臭味較前減輕，周圍皮膚消腫微紅，疼痛評分NRS為5分。第2階段證候為本虛標實、正虛邪戀，通過局部自溶清創(chuàng)［8］，推陳出新，創(chuàng)面血運良好，選擇應(yīng)用涂抹生肌膏，該中藥生肌消腫，止痛療瘡，具有創(chuàng)造糖尿病足潰瘍的微環(huán)境，增加肉芽組織數(shù)量及膠原比例的效果［9］。換藥3次/周。第48天時評估傷口，瘡周皮膚逐漸接近正常膚色，少量滲液，傷口邊緣有內(nèi)卷，無浸漬，組織類型紅色100%，無氣味，疼痛評分NRS為3分，繼續(xù)給予患者傷口邊緣內(nèi)卷處清創(chuàng)處理。第3階段癥候為邪去本虧、氣血兩虛，即生肌收口期。生肌收口時，換藥次數(shù)由每周3次改為每周2次，應(yīng)用潰瘍油紗布濕敷創(chuàng)面［10］，上皮組織爬行理想。第78天時瘡周顏色正常，創(chuàng)面愈合。詳見圖2～4。

圖2 祛腐排膿后

2.4 循證護理

圖3 推陳出新后

圖4 創(chuàng)面愈合

本院于2015年4月與加拿大安大略省注冊護士協(xié)會（RNAO）正式簽署合作協(xié)議，成為國內(nèi)首家最佳實踐指南應(yīng)用中心。院內(nèi)組織成立循證小組，外科門診護理人員均為其下最佳實踐組織（BPSO）糖尿病足小組成員。小組成員由16名護理人員組成，其中副主任護師1名，主管護師10名，包括糖尿病?？谱o士以及傷口造口失禁專科護士。本病例應(yīng)用《糖尿病足部潰瘍病人的評估與管理》循證指南進行個體化護理。①評估阻礙因素，包括糖尿病以及腦梗死后遺癥遺留右側(cè)肢體不利、感染等。②評估促進因素，控制血糖、肢體康復訓練、改變不良生活習慣、注意個人及環(huán)境衛(wèi)生等。③根據(jù)因素選擇實施干預，進行飲食的干預指導［11］，教會患者及家屬進行食物總攝入量的估算，增強患者自我管理血糖的能力，通過每日家屬記錄血糖數(shù)值，定期監(jiān)測糖化血紅蛋白值，及時了解血糖控制情況，以備醫(yī)生調(diào)整降糖藥物，并做好健康教育的宣傳。④疼痛護理中，在每次清創(chuàng)換藥前與患者進行溝通交流，取得患者的配合和信任，換藥過程中可聽舒緩音樂，進行放松療法，分散患者的注意力，清洗和清創(chuàng)時動作輕柔，對患者進行追蹤尋訪，做到按時換藥，提高患者依從性，加強患者基礎(chǔ)疾病的管理，強化健康教育，增加患者的治療信心。

3 討論

本例患者自身患有糖尿病，且處于腦梗死后遺癥期，血糖控制不佳、依從性差增加了傷口護理的難度。護理人員在傷口治療期間結(jié)合中西醫(yī)護理，從不同階段進行不同的中藥外治法，同時在健康教育上循證小組護理人員對該患者應(yīng)用循證指南進行評估和干預，共同制定實施計劃，進行針對性的護理，個體化的護理實施使患者依從性得到提高，有利于促進患者傷口痊愈。個體化的護理方案，不僅有利于其快速康復，同時也能最大化減少患者經(jīng)濟上的花費，減輕患者經(jīng)濟負擔，值得臨床參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。