林藝娟，王小霞

（福建省廈門市中醫(yī)院心內(nèi)科，福建廈門， 361009）

去甲腎上腺素為腎上腺素受體激動藥，是一種強(qiáng)烈的α受體激動劑，通過α受體激動，可引起血管極度收縮，使血壓升高和冠狀動脈血流增加。由于去甲腎上腺素對局部血管具收縮作用，尤其是皮膚黏膜的血管收縮作用最明顯，容易引起靜脈炎和藥物外滲但該藥刺激性強(qiáng)，藥物外滲可造成不同程度的組織損傷［1］。輕者造成輕度的組織損傷，如局部滲出區(qū)域的皮膚出現(xiàn)紅、腫、皮下硬結(jié)及輕中度疼痛，嚴(yán)重者可引起局部組織壞死、功能障礙，給患者造成極大的痛苦，影響治療效果，引起不必要的醫(yī)療糾紛［2］。護(hù)理人員一旦發(fā)現(xiàn)需要立即采取積極有效的相關(guān)護(hù)理措施，最大限度減輕患者的痛苦程度。本文回顧醫(yī)院心內(nèi)科收治的1例去甲腎上腺素外滲引起右下肢皮膚組織大面積壞死患者的臨床資料，總結(jié)換藥及傷口護(hù)理體會，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，86歲，以“反復(fù)心悸1年余，右下肢皮膚損傷7天”為主訴于2021年4月6日入院，刻下癥見：神清，神疲，偶有心悸，貧血貌，外院去甲腎上腺素外滲引起右下肢脛前皮膚大面積壞死?；颊呱砀?52 cm，體質(zhì)量37kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）16 kg/m2。血細(xì)胞分析：白蛋白25g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)18×109/L。傷口評估：右下肢脛前皮膚傷口大小21c m×8cm；基底50%白＋50%黑；滲液少；周圍皮膚糟脆；疼痛評分（疼痛臉譜評估）3/5?；颊呖崭寡?.6 mmol/L住院患者營養(yǎng)篩查表評分5分，提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。生活自理能力評分40分，評定生活自理能力重度依賴。

患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，全身營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，因去甲腎上腺素外滲引起的皮膚壞死范圍廣，病情危重，請我院骨科、普外科、營養(yǎng)科、創(chuàng)口小組、皮膚科等多學(xué)科會診，考慮可能去皮區(qū)及植皮區(qū)皮膚修復(fù)不佳，不建議植皮，會診意見建議內(nèi)科保守?fù)Q藥。經(jīng)護(hù)理后，8月20日傷口愈合，患者順利出院。

2 護(hù)理

2.1 傷口護(hù)理

根據(jù)傷口管理的TIME原則，對傷口容痂、清創(chuàng)；抗感染；促進(jìn)滲液吸收；預(yù)防周圍皮膚組織浸漬，促進(jìn)爬皮，保護(hù)上皮組織。換藥前與患者進(jìn)行良好溝通，取得患者配合，進(jìn)行疼痛評分，必要時(shí)給予止痛藥。

2021年4月6日，患者傷口范圍21 cm×8 cm，基底25%白+75%的黑色組織（見圖1a），無滲液，無異味，疼痛評分（疼痛臉譜評估）3/5分。給予鹽水紗布濕敷，軟化焦痂，去腐生肌藥膏外敷。去腐生肌膏是由中藥成分制成，具有活血化瘀、去腐生肌、消炎止痛的功效［3］。其可清除黑色壞死組織，紗布包扎，繃帶固定。

2021年4月23日，患者黑色焦痂已經(jīng)全部脫落，傷口范圍19 cm×8 cm，基底50%黃+50%紅色組織（見圖1b），無滲液，無異味。鹽水紗布搓洗，清除黃色組織，促進(jìn)肉芽生長，脂質(zhì)水膠硫酸銀輔料覆蓋，預(yù)防感染，無菌棉墊包扎。

2021年5月13日，患 者 傷口 范 圍19 cm×8 cm，基底100%紅色組織（見圖1c），無滲液，周圍皮膚菲薄，無異味。生理鹽水沖洗傷口，自粘性軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋，促進(jìn)爬皮，繃帶包扎外固定。

2021年5月24日，患 者 傷口范圍14 cm×6 cm，基底100%紅色組織，肉芽過長（見圖1 d）。生理鹽水清洗傷口，10%氯化鈉濕敷，自粘性軟聚硅酮泡沫輔料貼敷，繃帶包扎，彈力繃帶再加壓包扎。

2021年6月3日，患者傷口范圍14 cm×6 cm，基底100%暗紅色，肉芽過長水腫（見圖1 e）。給予生理鹽水清洗傷口，液體敷料涂抹周邊皮膚（保護(hù)傷口周圍皮膚，促進(jìn)周圍皮膚組織血液循環(huán)），傷口周圍火龍罐［4］行罐改善局部血運(yùn)，傷口局部用表皮生長因子促進(jìn)肉芽組織生長，覆蓋高滲鹽敷料，自粘性軟聚硅酮泡沫輔料貼敷，繃帶包扎，彈力繃帶再加壓包扎。

2021年6月18日，患 者 傷口 范 圍14 cm×5.5cm，基底100%紅色，肉芽水腫較前明顯減輕（見圖1 f）。生理鹽水清洗傷口，撳針埋于傷口周圍皮膚，自粘性軟聚硅酮泡沫敷料貼敷傷口處。每周實(shí)施1次撳針，3 d內(nèi)撤除。

2021年8月20日，患者傷口愈合（見圖1 g），患者順利出院。

圖1 患者傷口愈合過程

2.2 營養(yǎng)支持

2021年4月6日入院時(shí)患者BMI16 kg/m2，住院患者營養(yǎng)篩查表評分5分，提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)，通過靜脈滴注的方式對患者的電解質(zhì)、水平衡進(jìn)行調(diào)整，并給予適量的人體蛋白質(zhì)與血漿輸入，這種營養(yǎng)支持方式用于一般患者可取得良好療效［5］。患者白蛋白25g/L，給予靜脈補(bǔ)充白蛋白。結(jié)合營養(yǎng)科會診意見，經(jīng)鼻腔留置胃管，營養(yǎng)科配餐，間歇鼻飼營養(yǎng)液，保證能量供給，每日鼻飼熱量1176 kcal。6月3日，患者白蛋白36 g/L，傷口水腫明顯，給予增加了補(bǔ)充多元維生素，患者精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，給予拔出鼻飼管，改為經(jīng)口半流質(zhì)飲食，繼續(xù)營養(yǎng)科配餐。營養(yǎng)師定期對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，根據(jù)機(jī)體總體情況、出入量、肝腎功能以及糖脂代謝情況，患者運(yùn)動量制訂營養(yǎng)計(jì)劃，觀察、評估、記錄患者嘔吐及大便次數(shù)、量、性質(zhì)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)生分析原因，調(diào)整相應(yīng)的診治方案。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

在臨床對癥治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的實(shí)際需求給予患者護(hù)理，不斷完善患者的生活護(hù)理措施［6］。患者住雙人間，保持病房環(huán)境安靜，溫濕度適宜。使用氣墊床，建立翻身卡，協(xié)助患者翻身拍背，每2 h翻身拍背1次。患者穿紙尿褲，紙尿褲濕時(shí)及時(shí)更換，保持皮膚清潔干燥，骶尾部用泡沫敷料覆蓋保護(hù)。每班交接皮膚情況，做好記錄，預(yù)防壓瘡發(fā)生。③每日2次口腔護(hù)理，保持口腔清潔，減少感染發(fā)生。床邊B超排查患者無雙下肢深靜脈血栓形成，給予每日2次氣壓泵治療，促進(jìn)下肢靜脈血管回流，預(yù)防血栓，促進(jìn)傷口血液循環(huán)，加速傷口愈合。臥床期間，用床邊功能鍛煉車進(jìn)行下肢康復(fù)訓(xùn)練，15～20min/次，1次/d，加強(qiáng)下肢功能鍛煉，避免費(fèi)用綜合征的發(fā)生。此外，及時(shí)給予患者健康指導(dǎo)。

2.4 心理護(hù)理

本例患者病情重，基礎(chǔ)疾病多，傷口恢復(fù)慢，在治療護(hù)理過程中，應(yīng)維護(hù)患者自尊，給予人文關(guān)懷。最大限度滿足患者需求，以提高滿意度［7］。更換紙尿褲、擦洗患者臀部時(shí)，注意保護(hù)好患者的隱私，動作輕柔，語氣溫和。開展護(hù)理操作時(shí)，多用肢體語言，如拍拍患者的肩膀、握一握患者的手，以示鼓勵(lì)。換藥前和患者做好溝通解釋，換藥動作輕柔，對于傷口結(jié)痂處理，等結(jié)痂完全融合再慢慢祛除，不可硬撕拉痂皮，增加患者的疼痛。必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用止痛藥。加強(qiáng)和家屬的溝通交流，讓家屬多了解患者傷口恢復(fù)情況，取得家屬的配合，消除家屬心理顧慮與擔(dān)心。

3 討論

藥物外滲是靜脈輸液難以避免并發(fā)癥之一，當(dāng)輸入刺激性藥物時(shí)易出現(xiàn)靜脈炎，增加痛苦，引起不良后果［8］。去甲腎上腺素外滲引起患者局部皮膚組織壞死，嚴(yán)重影響康復(fù)，延長患者住院時(shí)間，處理不及時(shí)甚至?xí)職垼黾踊颊呒捌浼彝ヘ?fù)擔(dān)。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予對癥有效的換藥等綜合處理措施，促進(jìn)傷口愈合，減輕患者的痛苦。中醫(yī)蘊(yùn)含著多種能有效治療和促進(jìn)傷口愈合的藥物和方法，治療同時(shí)也需要加強(qiáng)營養(yǎng)支持、，保護(hù)皮膚、黏膜完整、，積極開展康復(fù)訓(xùn)練和心理護(hù)理。本例患者換藥護(hù)理中，在前期黑痂期使用了去腐生肌膏，起到活血化瘀、消腫止痛、祛腐生肌的功效。傷口出現(xiàn)嚴(yán)重水腫時(shí)，借助火龍罐光電的化學(xué)作用與近紅外光輻射的電磁波，促進(jìn)血液循環(huán)、緩解疼痛［9］；同時(shí)改善組織血運(yùn)、散滯，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部供血。后期水腫消除后傷口爬皮困難，采用撳針埋針療法，刺激局部傷口收斂，舒筋活血、加快新陳代謝，加速傷口愈合效果明顯。但本例患者換藥過程中中醫(yī)外治參與時(shí)機(jī)值得進(jìn)一步探討，例如：是否應(yīng)該盡早介入？是否讓撳針的針刺持續(xù)作用傷口周圍皮膚？總之，針對藥物外滲導(dǎo)致的皮膚組織損傷，基于傷口管理聯(lián)合中醫(yī)外治理論實(shí)施有效的換藥處理，能提升治療效果，同時(shí)也完善基礎(chǔ)護(hù)理、營養(yǎng)支持和心理護(hù)理，減輕患者痛苦，促進(jìn)傷口愈合。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：該文為個(gè)案報(bào)道，較為詳細(xì)記錄了患者從入院到出院傷口的變化的全過程，較好地體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合方法在去甲腎上腺素外滲導(dǎo)致的皮膚組織損傷中的應(yīng)用效果，為臨床的傷口管理提供了借鑒。