陳芙蓉，周建平，毛丹旦，薄 靜，莊 姬

（1.浙江省寧波市中醫(yī)院護(hù)理部，浙江寧波， 315010；2.浙江省寧波市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江寧波， 315010；3.浙江省寧波市中醫(yī)院腎病中心，浙江寧波， 315010）

我國(guó)是世界上糖尿病患者最多的國(guó)家［1］，且成人糖尿病患病率持續(xù)上升，已高達(dá)11.9%［2］。糖尿病腎病是指由糖尿病腎病所致的慢性腎臟疾病，又稱(chēng)糖尿病腎臟?。―KD），據(jù)報(bào)道，我國(guó)約20%～40%的糖尿病患者合DKD，現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎?。‥SRD）的主要原因，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量［3-4］。早期糖尿病腎病是DKD病理進(jìn)程的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，一旦進(jìn)入臨床蛋白尿期，腎損害則難以逆轉(zhuǎn)。早期發(fā)現(xiàn)及探討延緩早期DKD進(jìn)展已成為重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。2017年一項(xiàng)北京社區(qū)糖尿病腎病的早期篩查研究發(fā)現(xiàn)：社區(qū)就診糖尿病患者早期糖尿病腎病發(fā)病率高，且患者血壓、血糖、血脂控制達(dá)標(biāo)率低，藥物及非藥物治療的管理不規(guī)范。該研究指出導(dǎo)致上述結(jié)果的主要原因與患者及社區(qū)醫(yī)生對(duì)疾病的重視程度不夠及對(duì)早期DN的認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)的教育管理有關(guān)［5］。然而目前為止尚少見(jiàn)早期糖尿病腎病患者健康教育知識(shí)及疾病自我管理行為調(diào)查研究。本研究采用方便抽樣方法對(duì)某三級(jí)甲等中醫(yī)院118例門(mén)診早期糖尿病腎病患者進(jìn)行抽樣調(diào)查，以期為進(jìn)一步實(shí)施延續(xù)性護(hù)理提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年3月—10月，采用自愿報(bào)名、項(xiàng)目組審查及簽署知情同意書(shū)的方式，納入某三級(jí)甲等中醫(yī)院符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的早期糖尿病腎病患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年提出的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［4］；②符合早期糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病腎病疾病診斷為III期：選用2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）發(fā)布的《腎臟病、透析臨床實(shí)踐指南》，排除其他原因［24h內(nèi)運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭所致慢性腎臟疾?。–KD）、連續(xù)3次檢查中2次尿微量白蛋白與尿肌酐比值（UACR）明顯升髙（30～300 mg/g）］［6］；③18歲～75歲；④能正常溝通者；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿?。虎诰哂心X血管疾病史者；③具有精神疾病無(wú)法配合調(diào)研者。本次實(shí)際納入樣本量為130例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料：包括年齡、性別、職業(yè)、婚姻、腰圍、臀圍、臀圍比，身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、糖尿病病史、用藥情況，血糖、糖化血紅蛋白及UACR等。

1.2.1.2 早期糖尿病腎病相關(guān)知識(shí)知曉情況調(diào)查表：本調(diào)查表經(jīng)項(xiàng)目組前期文獻(xiàn)法及專(zhuān)家咨詢(xún)法結(jié)合研究目的構(gòu)建形成，包括早期糖尿病腎病生活方式（飲食16條、運(yùn)動(dòng)6條、戒煙3條，限酒2條，體重控制2條）、用藥管理（8條）、疾病癥狀及并發(fā)癥觀察（7條）、常用護(hù)理操作技巧（6條）、社會(huì)心理護(hù)理（5條）、復(fù)診管理（4條）6個(gè)方面59個(gè)問(wèn)題。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究團(tuán)隊(duì)成員一對(duì)一的面對(duì)面溝通進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，按照Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，其中疾病知識(shí)非常了解為5分，比較了解4分，一般3分，不太了解2分，非常不了解1分。本研究中問(wèn)卷的重測(cè)信度為0.876，符合測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。本研究為了方便比較，通過(guò)得分率進(jìn)行分類(lèi)，得分率=（不太了解頻次+非常不了解頻次）/總頻次×100.00%，患者疾病相關(guān)知識(shí)得分率＞60%則認(rèn)為該項(xiàng)目了解情況很差，40%～60%為較差，＜40%則認(rèn)為較好。

1.2.1.3 糖尿病自我管理活動(dòng)問(wèn)卷（SDSCA）：該問(wèn)卷由Toobert等［7］開(kāi)發(fā)并修訂，我國(guó)學(xué)者孫勝男等［8］漢化而成，問(wèn)卷包括飲食（4項(xiàng)）、運(yùn)動(dòng)（2項(xiàng)）、血糖監(jiān)測(cè)（2項(xiàng)）、遵醫(yī)用藥（2項(xiàng)）、足部護(hù)理（2項(xiàng)）5個(gè)方面12個(gè)條目對(duì)2型糖尿病患者在過(guò)去1周內(nèi)自我管理行為的執(zhí)行天數(shù)進(jìn)行測(cè)量，按照每題回答的天數(shù)賦分，0 d為0分，1 d為1分，依次類(lèi)推，其中“在過(guò)去7天里，你有幾天吃了高脂肪的食物？”為反向計(jì)分。本研究中該問(wèn)卷的重測(cè)信度為0.818，符合測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 實(shí)施

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，倫理編號(hào)：AF/SG-0110.1120191204006。調(diào)查實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)包括登記區(qū)、體檢區(qū)、化驗(yàn)區(qū)、問(wèn)卷區(qū)，均在醫(yī)院體檢中心完成，其中患者需在登記區(qū)簽署知情同意書(shū)，進(jìn)入體格檢查由醫(yī)院體檢中心經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行檢查，包括內(nèi)外科常規(guī)體檢項(xiàng)目及腰圍、臀圍、身高、體質(zhì)量、BMI；血尿檢查項(xiàng)目包括空腹血糖、糖化血紅蛋白及UACR；最后由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的主要研究者對(duì)患者實(shí)施一對(duì)一的問(wèn)卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分類(lèi)變量以頻數(shù)及構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本次共納入130例患者，最終7例患者不愿配合完成問(wèn)卷部分的填寫(xiě)，5例患者不符合早期糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)而剔除，實(shí)際納入118人，樣本有效率90.77%?；颊吣?8（57.63%）例，女50（42.37%）例；年 齡28～75歲，平 均（56.90±12.81）歲；職業(yè)：腦力勞動(dòng)者64（54.24%）例，體力勞動(dòng)者54（45.76%）例；婚姻狀態(tài)：已婚107（90.68%）例，其 他11（9.32%）例；腰 圍66～106cm，平 均（87.29±10.21）cm；臀 圍82～116 cm，平 均（94.2±7.37）cm；腰 圍 與 臀 圍 比 值（0.93±0.07）；BMI 17.33～33.85，平均（24.30±3.47），其中68（57.63%）例超重/肥胖（BMI≥24）；收縮壓100～180 mm Hg，平均（137.11±19.36）mm Hg；舒張壓60～105 mm Hg，平均（79.41±11.08）mm Hg；糖 尿 病 病 史：3～26年，平 均（10.78±6.21）年，44（37.29%）例患者有糖尿病家族病史；68（57.63%）例患者報(bào)告自己有并發(fā)癥：平均空腹血糖（8.01±2.50）mmol/L；平均糖化血紅蛋白（7.71±1.73）%，68（57.63%）例患者糖化血紅蛋白＞7.0%。

2.2 早期糖尿病腎病相關(guān)知識(shí)知曉情況

2.2.1 生活方式知曉情況

調(diào)查結(jié)果顯示，生活方式平均得分（2.58±0.59），其中飲食平均分為（2.29±0.56），運(yùn)動(dòng)平均 分 為（2.59±0.69），戒 煙 平 均 分 為（2.96±0.88），戒酒平均分為（3.17±0.95），控制體質(zhì)量平均分為（3.33±0.93）；相關(guān)知識(shí)了解情況很差項(xiàng)目有17項(xiàng)，具體見(jiàn)表1。

表1 早期糖尿病腎病生活方式知曉情況［n（%）］

2.2.2 用藥管理、癥狀及并發(fā)癥觀察、護(hù)理操作技巧知曉情況

調(diào)查結(jié)果顯示，用藥管理知曉情況平均得分（3.11±0.56），癥狀及并發(fā)癥觀察知曉情況平均得分（2.55±0.73），護(hù)理操作技巧得分（2.55±0.89），具體見(jiàn)表2。

表2 早期糖尿病腎病用藥管理、癥狀及并發(fā)癥觀察、護(hù)理操作技巧知曉情況［n（%）］

2.2.3 社會(huì)心理護(hù)理及復(fù)診管理知識(shí)知曉情況

調(diào)查結(jié)果顯示：除了常見(jiàn)中醫(yī)情志調(diào)理方法，其他條目得分情況均＜40%，其中社會(huì)心理護(hù)理及復(fù)診管理知曉情況平均得分為（3.28±0.60）分和（3.24±0.96）分。

2.3 糖尿病自我管理行為得分情況

調(diào)查結(jié)果顯示，自我管理的各維度中飲食平均 得 分為（3.39±1.30）分，運(yùn)動(dòng) 平 均 得 分 為（4.05±2.85）分，血糖監(jiān)測(cè)平均得分為（1.14±1.82）分，遵醫(yī)用藥平均得分為（4.20±2.30）分，足部護(hù)理平均得分為（1.87±2.47）。39人吸煙，占比33.05%，平均每日吸煙19.01支。

3 討論

3.1 早期糖尿病患者的生活方式知曉情況

3.1.1 飲食

飲食治療是治療糖尿病最基本的方法，是糖尿病自然病程中任何階段必不可少的措施，飲食控制的好壞直接影響糖尿病治療的效果。本研究顯示早期糖尿病腎病患者飲食管理相關(guān)知識(shí)得分水平最低，知曉情況非常差，其中知曉率較低的條目依次為“為何要選擇低蛋白飲食？”（85.60%）、“如何選擇低蛋白飲食？”（83.90%）、“如何進(jìn)行加餐？”（78.82%）、“如何進(jìn)行食物交換？（77.12%）和“如何進(jìn)行主食分配？”（75.42%），表明早期糖尿病腎病患者熱量控制及蛋白質(zhì)控制知識(shí)水平都不理想，患者在實(shí)際生活中的飲食困惑依舊較多，飲食治療依舊是糖尿病教育和治療的難點(diǎn)。本研究一方面顯示了不良飲食習(xí)慣是糖尿病患者疾病進(jìn)程的重要因素，也提示了早期糖尿病腎病患者的日常飲食護(hù)理工作任重道遠(yuǎn)。

3.1.2 運(yùn)動(dòng)

糖尿病運(yùn)動(dòng)是糖尿病患者治療的基本方法之一，可改善糖尿病患者個(gè)體胰島素的敏感性［9］，對(duì)糖尿病的發(fā)病率、焦慮抑郁等不良情緒、血糖、糖化血紅蛋白等生化指標(biāo)，以及生活質(zhì)量有明顯改善作用［10-11］。本研究顯示早期糖尿病腎病患者運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)得分水平僅高于飲食得分情況，仍處于較低水平。知曉率較低的五項(xiàng)依次是：“如何估算最大心率及最適心率？”（73.72%）、“如何選擇有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)及伸展運(yùn)動(dòng)？”（62.71%）、“如何控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及頻率？”（59.32）、“運(yùn)動(dòng)的最佳時(shí)機(jī)及相關(guān)禁忌？”（50.85%）、“何時(shí)需停止運(yùn)動(dòng)？”（43.22%）。對(duì)運(yùn)動(dòng)知識(shí)的不了解是影響運(yùn)動(dòng)及有效運(yùn)動(dòng)的重要原因［12］，本研究顯示早期糖尿病腎病的科學(xué)運(yùn)動(dòng)知識(shí)非常薄弱，絕大多數(shù)人不知道有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)是糖尿病運(yùn)動(dòng)的最佳運(yùn)動(dòng)方式，加快該群體運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)并引導(dǎo)其科學(xué)運(yùn)動(dòng)，提高運(yùn)動(dòng)依從性應(yīng)是糖尿病專(zhuān)病醫(yī)護(hù)人員的重中之重，尤其對(duì)于早期糖尿病腎病患者。

3.1.3 戒煙、戒酒和控制體質(zhì)量

吸煙是糖尿病并發(fā)微血管病變的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［6］，盡管如此，本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于戒煙的相關(guān)知識(shí)早期糖尿病腎病患者仍然知之甚少，其中46.61%患者不知道如何戒煙，且33.05%的患者吸煙，平均每日吸煙19.01支。本研究也提示了幫助吸煙患者控?zé)熎仍诿冀?。相比前三種生活方式，戒酒及控制體質(zhì)量患者的知識(shí)了解程度較理想，可能與近些年心血管風(fēng)險(xiǎn)疾病的相關(guān)宣教較多有關(guān)系。

3.2 早期糖尿病腎病用藥管理、癥狀及并發(fā)癥觀察知曉情況

早期糖尿病腎病具有疾病隱匿性特點(diǎn)，因此導(dǎo)致多數(shù)患者對(duì)疾病癥狀及進(jìn)展和綜合用藥的相關(guān)知識(shí)非常薄弱，本研究結(jié)果顯示，疾病知識(shí)知曉情況較差的五項(xiàng)依次是：“降脂藥的作用及副作用”（72.03%）、“腎 病 進(jìn) 展 及 臨 床 表 現(xiàn)”（66.95%）、“腎病進(jìn)展相關(guān)臨床指標(biāo)的變化”（65.26）、“降壓藥的作用及副作用”（62.70%），“降糖藥的作用及副作用”（55.93%）。

3.3 早期糖尿病腎病護(hù)理操作技巧相關(guān)知識(shí)知曉情況

本研究中操作技術(shù)包括胰島素注射、自我血糖監(jiān)測(cè)、測(cè)量血壓、皮膚護(hù)理、足部護(hù)理及尿標(biāo)本留取。糖尿病患者免疫力及末梢循環(huán)功能較差，皮膚護(hù)理和足部護(hù)理是糖尿病健康管理的重要內(nèi)容，調(diào)查發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病患者的皮膚護(hù)理（63.56%）、足部護(hù)理（64.41%）知曉率較低。此外，尿標(biāo)本留取的知曉率（62.71%）也較低?！堵阅I臟病篩查診斷及防治指南》明確指出：糖尿病患者作為CKD高風(fēng)險(xiǎn)人群，每年至少檢測(cè)1次UACR及血肌酐，每半年學(xué)習(xí)1次慢性腎臟病健康知識(shí)，是很有必要的防治措施。指導(dǎo)早期糖尿病腎病患者定期正確留取尿標(biāo)本是監(jiān)測(cè)尿微量白蛋白的重要途徑，對(duì)于引起患者重視并參與積極干預(yù)，改善預(yù)后具有重要的意義。

3.4 早期糖尿病腎病社會(huì)心理護(hù)理及復(fù)診管理知識(shí)知曉情況分析

本調(diào)查顯示，早期糖尿病腎病患者相比于疾病本身相關(guān)知識(shí)其社會(huì)心理、復(fù)診管理知識(shí)相對(duì)滿(mǎn)意，也顯示了患者本身對(duì)疾病的重視，也凸顯了患者對(duì)于疾病知識(shí)認(rèn)知不足的矛盾，可能提示早期糖尿病腎病防治的相關(guān)知識(shí)的宣傳教育和科普亟待加強(qiáng)。

3.5 早期糖尿病腎病患者糖尿病自我管理行為水平分析

所有的健康教育最終都是為了改善患者行為。本研究發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病患者在飲食、運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理、遵醫(yī)用藥方面得分均顯著低于孫勝男等［8］對(duì)260例糖尿病患者實(shí)施的自我管理行為的調(diào)查研究結(jié)果，且本研究顯示早期糖尿病腎病血糖監(jiān)測(cè)情況與該研究一致，得分最低，此外患者男性吸煙比例及日吸煙支數(shù)均明顯高于糖尿病患者［8］，可能驗(yàn)證了不良的糖尿病自我管理是早期糖尿病腎病疾病進(jìn)展的重要因素。

綜上所述，早期糖尿病患者的健康教育知識(shí)水平知曉情況較差，尤其是生活方式中的飲食及運(yùn)動(dòng)方面，早期糖尿病腎病防治的相關(guān)知識(shí)的宣傳教育和科普亟待加強(qiáng)；此外，早期糖尿病腎病患者的自我管理行為也較差，可能進(jìn)一步驗(yàn)證了不良的糖尿病自我管理是早期糖尿病腎病疾病進(jìn)展的重要因素。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。