劉 倩，唐惠星，崔雅璇，薛啟婷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038)

重癥肺炎為常見的呼吸道危急重癥，病情嚴(yán)重者可誘發(fā)多種器官衰竭，危及生命。近年來(lái)，隨著新發(fā)呼吸道病毒的發(fā)生，感染的高危宿主增多，盡管新型抗病毒藥物和抗生素及高級(jí)生命支持的應(yīng)用，重癥肺炎仍是臨床中診治困難的疾病，且大多患者預(yù)后差，故預(yù)后評(píng)估在重癥肺炎診治過(guò)程中具有重要意義[1,2]。相關(guān)研究表明血降鈣素原(procalcitonin，PCT)為感染性指標(biāo)，對(duì)重癥肺炎病情發(fā)展及預(yù)后評(píng)估具有重要作用[3]。血乳酸濃度作為反映外周組織情況和細(xì)胞內(nèi)是否缺氧的敏感指標(biāo)，其乳酸清除率(lactic acid clearance rate，LCR)可有效評(píng)價(jià)重癥感染性疾病的預(yù)后[4]。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)不僅能反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性，還能有效判斷心肺等重要器官的功能情況，有學(xué)者提出RDW可能與重癥肺炎患者的病情程度有關(guān)，但RDW與重癥肺炎患者預(yù)后關(guān)系的研究不足[5，6]。本研究探討PCT、LCR及RDW水平對(duì)老年重癥肺炎患者預(yù)后的評(píng)估作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月至2021年6月在我院就診的重癥肺炎患者124例作為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡在60歲及以上；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前3月內(nèi)有抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物使用史者；②合并慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等肺部疾患者；③合并心腦血管疾病、肝腎功能嚴(yán)重不全、凝血功能障礙者；④合并惡性腫瘤疾病者；⑤入院24 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院者；⑥合并癡呆等精神疾患無(wú)法配合本研究開展者。其中男70例，女54例，年齡(68.15±9.48)歲。同時(shí)選取98例同期于我院就診的非重癥肺炎患者作為非重癥組，其中男53例，女45例；年齡(69.77±8.12)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究患者或家屬已簽署知情同意書，通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法PCT、RDW檢測(cè)方法：抽取患者入院后次日空腹清晨靜脈血5 ml，將標(biāo)本使用乙二胺四乙酸抗凝處理后使用離心機(jī)離心(半徑：13 cm，3 000 r/min，15 min)，獲取上清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)PCT，通過(guò)選用日本東亞公司生產(chǎn)的SYSMEX XS-1000i全自動(dòng)分析儀，并使用其配套試劑盒對(duì)RDW水平含量予以測(cè)定。LCR檢測(cè)方法：采用 GEM Premier 3000 儀器檢測(cè)患者入院時(shí)及入院6 h時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平，并計(jì)算6 h乳酸清除率，6 h乳酸清除率=(初始血乳酸值-6 h后血乳酸值)/初始血乳酸值×100%[8]。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)比兩組PCT、LCR及RDW水平；②以電話隨訪或門診復(fù)查的方式對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，隨訪截止時(shí)間2022年1月或死亡。根據(jù)預(yù)后評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[9]分組：預(yù)后良好組：患者生存、痊愈；預(yù)后不良組：患者死亡或雖存活但留有后遺癥而影響生活質(zhì)量；③分析影響老年重癥肺炎患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較采用t檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與非重癥組PCT、LCR及RDW水平比較研究組PCT、RDW水平明顯高于非重癥組，LCR水平低于非重癥組(P<0.05)。見表1。

表1 研究組與非重癥組PCT、LCR及RDW水平比較

2.2 不同預(yù)后重癥肺炎患者的PCT、LCR及RDW水平比較隨訪結(jié)束，預(yù)后良好100例，預(yù)后不良24例。預(yù)后不良組PCT、RDW水平高于預(yù)后良好組，LCR水平低于預(yù)后良好組(P<0.05)。見表2。

2.3 不同臨床特征老年重癥肺炎患者預(yù)后比較年齡≥65歲、合并基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣、長(zhǎng)期臥床、白細(xì)胞≥3.0×109/L、PCT異常、LCR高水平及RDW異常的老年重癥肺炎患者預(yù)后不良率均升高(P<0.05)。見表3。

表2 不同預(yù)后重癥肺炎患者的PCT、LCR及RDW水平比較

2.4 老年重癥肺炎患者預(yù)后的影響因素分析年齡和PCT、LCR及RDW水平異常為影響老年重癥肺炎患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表3 不同臨床特征老年重癥肺炎患者預(yù)后比較 [n(%)]

表4 老年重癥肺炎患者預(yù)后不良的影響因素分析

3 討論

重癥肺炎是由細(xì)菌、病毒或其他非典型病原體引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥，嚴(yán)重威脅我國(guó)居民的生命安全[10]。臨床多結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)診斷肺炎，同時(shí)尋求正確判斷病情、評(píng)估患者預(yù)后情況的有效指標(biāo)，可為治療提供有效證據(jù)，是臨床研究者關(guān)注的重點(diǎn)[11,12]。臨床中常用于檢測(cè)感染指標(biāo)有很多，包括病原學(xué)檢查、細(xì)胞因子水平以及血象等，但均存在檢查時(shí)間長(zhǎng)、特異性不高的缺點(diǎn)[13,14]。

PCT作為降鈣素前肽物質(zhì)，在機(jī)體感染后可受到細(xì)菌毒素、細(xì)胞因子的刺激后大量合成和釋放，破壞機(jī)體的結(jié)構(gòu)和組織，對(duì)感染鑒別診斷具有優(yōu)異的特異度及靈敏度[15,16]。在本組研究中，通過(guò)對(duì)比患者與健康人群的PCT水平發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者的PCT水平出現(xiàn)異常升高，且預(yù)后不良組患者的水平顯著高于預(yù)后良好組，這與既往研究結(jié)果相符合[17]，說(shuō)明檢測(cè)老年重癥肺炎患者的PCT水平對(duì)評(píng)估預(yù)后具有重要價(jià)值。

乳酸是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物，在正常機(jī)體內(nèi)少量存在。當(dāng)出現(xiàn)氧合障礙，葡萄糖無(wú)氧酵解時(shí)，乳酸水平異常升高，故乳酸能夠反應(yīng)組織細(xì)胞的氧合狀態(tài)，既往常通過(guò)檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平變化，來(lái)判斷機(jī)體氧生理代謝及組織灌注狀態(tài)[18]。近年來(lái)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了LCR對(duì)評(píng)估組織灌注狀態(tài)的具有一定價(jià)值，在一定程度上反映了器官的功能狀態(tài)，早期乳酸清除率能夠作為判斷患者病情變化的輔助指標(biāo)，同時(shí)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)具有重要意義[19,20]。本文通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)研究組的LCR水平低于非重癥組，預(yù)后不良組患者LCR水平顯著低于預(yù)后良好組，證實(shí)了老年重癥肺炎患者存在不同程度灌注障礙，可能出現(xiàn)高乳酸血癥，檢測(cè) LCR 可以作為評(píng)估預(yù)后重要指標(biāo)之一。

有相關(guān)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，重癥肺炎患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)均明顯高于正常水平，但仍未達(dá)到活性氧誘導(dǎo)發(fā)生氧化損傷的水平，這樣在一定程度上說(shuō)明了氧化應(yīng)激反應(yīng)參與了重癥肺炎的病變過(guò)程，而在重癥肺炎病變過(guò)程中，患者體內(nèi)發(fā)生的炎性反應(yīng)將是RDW升高[21]。本研究結(jié)果顯示，重癥肺炎患者RDW顯著高于健康人群，且預(yù)后不良患者RDW水平顯著高于預(yù)后良好患者，這與上述結(jié)果一致，均提示重癥肺炎患者存在RDW的異常情況?？紤]為RDW是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參指標(biāo)數(shù)，影響RDW異常的原因有許多，其中炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致RDW上升的重要因素[22]。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)年齡和PCT、LCR及RDW水平異常為影響老年重癥肺炎患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明檢測(cè)三者對(duì)重癥肺炎患者的不良結(jié)局有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上，PCT、LCR及RDW水平是影響老年重癥肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對(duì)患者預(yù)后評(píng)估具有重要意義。