徐丹鳳 ,蔣運(yùn)蘭 ,劉玲芳，宋 蝶,孫彬蓉,鄧毅梅

(1.四川省婦幼保健院產(chǎn)科,四川成都610045；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川成都 610045)

新生兒低血糖癥是一種常見(jiàn)的新生兒代謝性疾病。新生兒低血糖癥如果不能盡早發(fā)現(xiàn)、干預(yù)和治療，可能會(huì)所造成新生兒低血糖腦損傷、遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良等嚴(yán)重后果[1]。新生兒低血糖的高危因素主要來(lái)源于母親方面的既往史、妊娠過(guò)程、分娩過(guò)程。在新生兒方面：出生孕周、出生體重、有無(wú)窒息、有無(wú)感染及是否合并其他內(nèi)科或外科疾病[2～4]。本研究對(duì)有低血糖高危因素的新生兒在不同分娩方式下出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生低血糖的情況進(jìn)行比較，為低血糖高風(fēng)險(xiǎn)新生兒的監(jiān)測(cè)及新生兒低血糖癥的預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6～12月在四川省婦幼保健院住院分娩的新生兒335例，其中經(jīng)陰道分娩的新生兒163例(48.66%)，剖宮產(chǎn)新生兒172例(51.34%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有發(fā)生低血糖高危因素的新生兒即低血糖高風(fēng)險(xiǎn)新生兒，符合以下診斷的任意一項(xiàng)：新生兒母親診斷為妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；早產(chǎn)兒：低出生體重；巨大兒；②出生后48小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)血糖不少于7次；③新生兒的監(jiān)護(hù)人知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒監(jiān)護(hù)人不愿配合，依從性差；新生兒有外觀畸形；新生兒合并嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病。中止標(biāo)準(zhǔn)：新生兒病情變化轉(zhuǎn)入NICU；新生兒發(fā)生了嚴(yán)重的安全問(wèn)題。新生兒低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考邵肖梅主編的《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版：不論胎齡和日齡，低于2.2 mmol/L診斷為低血糖癥，低于2.6 mmol/L為臨床需要處理的界限值[1]。

1.2 方法在我院出生的低血糖高風(fēng)險(xiǎn)新生兒，新生兒科醫(yī)生常規(guī)開(kāi)具血糖監(jiān)測(cè)的醫(yī)囑，分別在出生1、2、3、6、12、24、36及48小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，共8次。收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象的相關(guān)資料，包括分娩方式、出生體重、新生兒診斷、所有血糖監(jiān)測(cè)數(shù)值、新生兒母親的診斷。質(zhì)量控制：統(tǒng)一培訓(xùn)新生兒末梢血微量血糖檢驗(yàn)方法；統(tǒng)一使用Nova Statstrip Xpress血糖儀及血糖測(cè)試干片(美國(guó)諾瓦生物醫(yī)學(xué)公司，醫(yī)療器械注冊(cè)證編號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20172400577)；一次性末梢采血器(蘇州施萊醫(yī)療器械有限公司，生產(chǎn)許可證號(hào)：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20080044號(hào))。使用血糖儀由專人每日使用專用測(cè)試液進(jìn)行校驗(yàn)，每季度由我院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科進(jìn)行效驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比、百分?jǐn)?shù)等進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分娩方式總體新生兒低血糖發(fā)生率比較

出生48小時(shí)內(nèi)，335例低血糖高風(fēng)險(xiǎn)新生兒中低血糖發(fā)生率為54.63%(183/335)；經(jīng)陰道分娩的163例新生兒低血糖發(fā)生率為49.2%(90/163)，剖宮產(chǎn)172例新生兒低血糖發(fā)生率為54.1%(93/172)，兩種分娩方式新生兒低血糖發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.044，P>0.05)。

2.2 不同分娩方式的新生兒在不同時(shí)間低血糖發(fā)生率的比較在出生1小時(shí)兩種分娩方式新生兒低血糖發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)低血糖發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。剖宮產(chǎn)新生兒出生1小時(shí)與出生2小時(shí)、出生2小時(shí)與出生3小時(shí)、出生3小時(shí)與出生6小時(shí)的低血糖發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)陰道分娩新生兒出生2小時(shí)與出生3小時(shí)、出生36小時(shí)與出生48小時(shí)的低血糖發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同分娩方式在不同時(shí)間新生兒低血糖發(fā)生率比較

3 討論

對(duì)有低血糖高危因素的新生兒或已出現(xiàn)新生兒低血糖臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)新生兒血糖情況[5]。新生兒出生1～2小時(shí)血糖水平下降，穩(wěn)定在最低水平，出生后6小時(shí)血糖逐漸升高，在喂養(yǎng)良好的情況下，血糖水平逐步穩(wěn)定[6]。在《新生兒低血糖：昆士蘭臨床指南》中建議在出生后2～3小時(shí)開(kāi)始第二次喂養(yǎng)前監(jiān)測(cè)血糖；每4～6小時(shí)監(jiān)測(cè)奶前血糖[7]。

3.1 不同分娩方式對(duì)低血糖高風(fēng)險(xiǎn)新生兒的影響

我院產(chǎn)科開(kāi)展新生兒早期基本保健技術(shù)，在母嬰均病情平穩(wěn)的情況下，經(jīng)陰道分娩的新生兒在出生后即刻開(kāi)始母嬰完全皮膚接觸，并開(kāi)始第一次吸吮[8]。而剖宮產(chǎn)娩出的新生兒，在手術(shù)室時(shí)用包被包裹保暖，回到病房后方進(jìn)行母嬰完全皮膚接觸，并開(kāi)始第一次吸吮。經(jīng)陰道分娩的新生兒能夠更早的開(kāi)始母嬰完全皮膚接觸，有利于保暖，同時(shí)減少新生兒哭鬧，均能減少新生兒的能量消耗[9]；經(jīng)陰道分娩的新生兒能夠更早開(kāi)始吸吮，在新生兒進(jìn)行吸吮時(shí)，腎上腺素分泌增多，能升高新生兒血糖水平[10,11]。故在新生兒出生后1小時(shí)內(nèi)，經(jīng)陰道分娩的新生兒與剖宮產(chǎn)分娩的新生兒低血糖的發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨著新生兒出生時(shí)間的增加，對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)性增強(qiáng)，對(duì)新生兒的照護(hù)同質(zhì)化，低血糖的發(fā)生率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此對(duì)剖宮產(chǎn)娩出的新生兒在出生后1小時(shí)內(nèi)應(yīng)該給予更多的關(guān)注，在送回病房后立即給予母乳完全皮膚接觸及幫助母親和新生兒盡早開(kāi)始吸吮母乳；在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展剖宮產(chǎn)新生兒早期保健技術(shù)。

3.2 不同時(shí)間新生兒低血糖發(fā)生率的比較從新生兒低血糖發(fā)生率曲線可以看出，剖宮產(chǎn)娩出的新生兒在出生后1小時(shí)低血糖的發(fā)生率最高，其后低血糖發(fā)生率逐漸降低，至出生3小時(shí)低血糖發(fā)生率最低，出生6小時(shí)后有所回升，至出生48小時(shí)波動(dòng)幅度較小。剖宮產(chǎn)娩出的新生兒在出生后6小時(shí)內(nèi)血糖仍處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)應(yīng)對(duì)母親和新生兒喂養(yǎng)進(jìn)行充分的評(píng)估，準(zhǔn)確把握新生兒添加配方奶的醫(yī)學(xué)指征，減少低血糖的發(fā)生。

經(jīng)陰道分娩的新生兒，在出生1小時(shí)、出生2小時(shí)低血糖的發(fā)生率最高，出生3小時(shí)至出生36小時(shí)低血糖發(fā)生率波動(dòng)幅度較小，與剖宮產(chǎn)娩出的新生兒相比血糖水平能更早的進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)，出生36小時(shí)低血糖發(fā)生率降至最低，但在出生48小時(shí)出現(xiàn)增高趨勢(shì)，出生2小時(shí)內(nèi)的時(shí)間母親及新生兒大部分仍留在產(chǎn)房觀察，產(chǎn)房的助產(chǎn)士或其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)新生兒的喂養(yǎng)情況及有無(wú)低血糖的臨床表現(xiàn)；尤其值得注意的是在出生48小時(shí)低血糖的發(fā)生率增加，這個(gè)時(shí)間點(diǎn)新生兒即將隨母親出院，既是容易被忽視的時(shí)間點(diǎn)，也面臨新生兒的血糖情況難以繼續(xù)監(jiān)測(cè)，因此對(duì)這些低血糖高風(fēng)險(xiǎn)的新生兒在出院指導(dǎo)時(shí)更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)喂養(yǎng)的評(píng)估和指導(dǎo)，同時(shí)應(yīng)該教會(huì)母親及家屬識(shí)別新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)，在有條件的情況能繼續(xù)監(jiān)測(cè)新生兒血糖情況至正常。對(duì)反復(fù)發(fā)生低血糖的新生兒在出院后做好隨訪，可轉(zhuǎn)介至社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖至正常，科室進(jìn)行電話隨訪，避免無(wú)癥狀型低血糖的漏診。新生兒低血糖狀態(tài)長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有得到糾正，可導(dǎo)致新生兒低血糖腦損傷，對(duì)新生兒及其家庭、社會(huì)造成難以估量的傷害。

3.3 低血糖高風(fēng)險(xiǎn)新生兒低血糖的發(fā)生率較高本研究中低血糖高風(fēng)險(xiǎn)新生兒的低血糖發(fā)生率為54.6%，遠(yuǎn)高于目前文獻(xiàn)報(bào)道的新生兒低血糖發(fā)生率在15%～23%[12～15]。因此對(duì)所有新生兒進(jìn)行低血糖高危因素的篩查，對(duì)低血糖高風(fēng)險(xiǎn)新生兒進(jìn)行連續(xù)性血糖監(jiān)測(cè)及加強(qiáng)病情觀察，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖及時(shí)處理，防止發(fā)生新生兒低血糖腦損傷有重要意義[16～19]。

綜上，剖宮產(chǎn)新生兒隨母親送回病房后應(yīng)盡快開(kāi)始母嬰完全皮膚接觸及早吸吮，有條件的醫(yī)院可開(kāi)展剖宮產(chǎn)新生兒早期保健技術(shù)。對(duì)所有新生兒進(jìn)行低血糖高危因素的篩查，對(duì)篩查出有低血糖高風(fēng)險(xiǎn)新生兒進(jìn)行連續(xù)性血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)及時(shí)新生兒低血糖、預(yù)防新生兒低血糖腦病有重要意義。對(duì)低血糖的關(guān)注應(yīng)具有連續(xù)性，在新生兒出院時(shí)做好健康教育、轉(zhuǎn)介及隨訪工作。