劉麗巧，余建華，米弘瑛，王靜，劉慶瑜，王立偉

1 云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，昆明 650100；2 安寧市第一人民醫(yī)院兒科

近年來，早產(chǎn)兒的出生率及存活率逐年提高，早產(chǎn)兒代謝性骨病（metabolic bone disease of prematurity，MBDP）發(fā)生率也越來越高。早產(chǎn)兒的胎兒期鈣（Ca）、磷（P）、維生素D 可能儲備不足，出生后維生素D 攝入不足及追趕性生長等因素，常導(dǎo)致早產(chǎn)兒骨礦物質(zhì)含量降低，骨皮質(zhì)變薄，發(fā)生MBDP。MBDP 患兒身材矮小，病情嚴重者可出現(xiàn)佝僂病樣表現(xiàn)，甚至骨折。MBDP 可能甚至影響患者成年期、老年期的骨骼狀態(tài)［1-2］。合理補充維生素D 能有效預(yù)防MBDP，目前國內(nèi)外對早產(chǎn)兒維生素D 的補充劑量建議較為寬泛，國內(nèi)多根據(jù)2015 年《維生素D 缺乏及維生素D 缺乏性佝僂病防治建議》［3］，即建議早產(chǎn)兒出生后盡早開始補充800～1 000 IU/d 維生素D。目前，早產(chǎn)兒的胎齡跨度較大，對所有胎齡＜37周的早產(chǎn)兒均予一個標準的維生素D劑量似乎不夠合理；且在上述推薦維生素D 補充劑量后仍有較多早產(chǎn)兒處于維生素D 不足狀態(tài)。近年研究認為，早產(chǎn)兒出生后補充1 200 IU/d 維生素D 可能效果較好，但尚未得到證實，探討早產(chǎn)兒合理的維生素D補充方案具有重要臨床意義。我們觀察了每天給予1 200 IU 維生素D 滴劑的早產(chǎn)兒血清25-羥維生素D25-（OH）D 水平、鈣磷代謝及代謝性骨病發(fā)生情況，為建立早產(chǎn)兒補充維生素D 個體化診療方案提供一定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年11 月—2021 年11 月期間在云南省第一人民出生并在NICU 住院治療7天以上的早產(chǎn)兒127例。納入標準：①我院NICU 住院治療的胎齡＜37 周早產(chǎn)兒；②家長對研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書；③本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過（KHLL2020-KY061）。排除標準：①嚴重先天畸形或染色體異常；②患嚴重疾病如重度窒息、嚴重呼吸窘迫綜合征、休克、壞死性小腸結(jié)腸炎BellⅡ期以上或消化道穿孔等；③母親患有慢性肝、腎功能衰竭疾病或甲狀旁腺疾病，孕期服用抗癲癇藥物；④出現(xiàn)漏服維生素D 或自行停藥等情況；⑤臨床資料不完整。127 例早產(chǎn)兒中胎齡28～31+6周39 例，胎齡32～33+6周36 例，胎齡34～36+6周52 例。127例患兒分為A 組78 例、B 組49 例，兩組性別、體質(zhì)量、胎齡具有可比性。

1.2 早產(chǎn)兒分組及維生素D 補充方法 A 組從出生第8天起每天補充800 IU的維生素D滴劑，B組從出生第8天起每天補充800 IU的維生素D滴劑。

1.3 觀察指標及方法 分別于出生第7、30、90 天清晨喂奶前抽取早產(chǎn)兒靜脈血3 mL。①血清25-（OH）D水平 采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測25-（OH）D。根據(jù)血清25-（OH）D 水平將早產(chǎn)兒分為四種營養(yǎng)狀況：維生素D 缺乏（＜10 ng/mL），維生素D 不足（10～30 ng/mL），維生素D 適宜（30～100 ng/mL），維生素D中毒（≥100 ng/mL）。②血清骨代謝指標檢測 采用偶氮胂Ⅲ法檢測血清鈣（Ca），參考范圍為2.11～2.52 mmol/L，采用磷鉬酸紫外終點比色法檢測血清磷（P），參考范圍為1.25～2.50 mmol/L；采用磷酸對硝基苯法檢測血清堿性磷酸酶（ALP），參考范圍35～104 U/L。③觀察兩組MBDP 發(fā)生情況 MBDP 診斷標準為［4］：血清ALP＞500 U/L 同時P＜1.5 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。采用分位數(shù)圖和概率圖進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以-x ± s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較時采用LSD檢驗，等級資料及不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出生不同時間兩組血清25-（OH）D 水平及維生素狀況比較 出生第7、30、90 天時A 組的血清25-（OH）D 分別為（14.66±3.52）、（18.14±4.48）、（27.12 ± 7.23）ng/mL，B 組分別為（14.82 ± 3.58）、（19.30 ± 6.41）、（30.55 ± 8.95）ng/mL。與A 組比較，出 生 第90 天B 組 血 清25-（OH）D 水 平 高（P＜0.05）。

A 組出生第7 天時維生素D 缺乏6 例、維生素D不足72 例，出生第30 天時維生素D 不足77 例、維生素D 適宜1 例，出生第90 天時維生素D 不足46 例、維生素D 適宜32 例。B 組出生第7 天時維生素D 缺乏1例、維生素D不足48例，出生第30天時維生素D缺乏2 例、維生素D 不足39 例，出生第90 天時維生素D 不足18 例、維生素D 適宜31 例。與A 組比較，出生第30、90 天時B 組早產(chǎn)兒維生素D 適宜比例高（χ2分別為2.139，5.954；P均＜0.05）。

2.2 兩組不同時間血清Ca、P、ALP 水平比較 出生第7、30、90 天時兩組血清Ca、P、ALP 水平見表1。出生第7、30、90天時，兩組血清Ca、P、ALP水平間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 出生第7、30、90天時兩組血清Ca、P、ALP水平比較（-x±s）

2.3 不同胎齡早產(chǎn)兒出生第7 天血清Ca、P、ALP及25-（OH）D 水平比較 不同胎齡早產(chǎn)兒出生第7天血清Ca、P、ALP 及25-（OH）D 水平見表2。與其他各胎齡比較，28～31+6周早產(chǎn)兒血清Ca、P 水平低（P均＜0.05）。

表2 不同胎齡早產(chǎn)兒出生第7天血清Ca、P、ALP及25-（OH）D水平（-x±s）

2.4 不同胎齡早產(chǎn)兒第90 天時維生素D 營養(yǎng)狀況比較 補充800 IU/d 的早產(chǎn)兒中，28～31+6周早產(chǎn)兒第90 天維生素D 不足16 例、維生素D 適宜4 例，32～33+6周早產(chǎn)兒第90 天維生素D 不足14 例、維生素D 適宜9 例，34～36+6周早產(chǎn)兒第90 天維生素D不足16例、維生素D適宜19例。與28～31+6周早產(chǎn)兒比較，補充800 IU/d 的34～36+6周早產(chǎn)兒維生素D適宜比例高（χ2=5.980，P均＜0.05）。

補充1200IU/d 的早產(chǎn)兒中，28～31+6周早產(chǎn)兒第90 天維生素D 不足11 例、維生素D 適宜8 例，32～33+6周早產(chǎn)兒第90 天維生素D 不足3 例、維生素D 適宜10 例，34～36+6周早產(chǎn)兒第90 天維生素D不足4 例、維生素D 適宜13 例。各胎齡早產(chǎn)兒第90天時維生素D營養(yǎng)狀況間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 兩組MBDP 發(fā)生情況 出生第90 天A、B 組MBDP 分別為20、16例，兩組MBDP 發(fā)生情況間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.729，P＞0.05）。

A 組MBDP 患 兒 出 生 第7、30、90 天 時 血 清25-（OH）D 分 別 為（14.78 ± 3.48）、（117.74 ±3.73）、（24.49±5.61）ng/mL，非MBDP 早產(chǎn)兒分別為（14.62±3.57）、（19.30±6.13）、（28.30±7.34）ng/mL。與非MBDP 早產(chǎn)兒比較，A 組MBDP 患兒出生 第90 天 時 血 清25-（OH）D 水 平 低（t=2.406，P＜0.05）。

B 組MBDP 患 兒 出 生 第7、30、90 天 時 血 清25-（OH）D 分別為（14.89±1.93）、（15.62±3.79）、（23.77 ± 8.92）ng/mL，非MBDP 早 產(chǎn) 兒 分 別 為（14.80 ± 4.18）、（21.08 ± 6.69）、（33.84 ± 6.97）ng/mL。與非MBDP 早產(chǎn)兒比較，B 組MBDP 患兒出生 第90 天 時 血 清25-（OH）D 水 平 低（t=3.028，3.996；P均＜0.05）。

3 討論

MBDP 作為早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥之一，是多種因素共同作用的結(jié)果。在早產(chǎn)、長期靜脈營養(yǎng)、機械通氣、各種并發(fā)癥、合并癥及藥物治療等的綜合作用下，MBDP 高發(fā)，其在低出生體重兒中發(fā)病率約32%，極低出生體重兒中發(fā)病率高達55%，嚴重影響早產(chǎn)兒的骨骼健康，但本病起病隱匿，前期常無特異性臨床表現(xiàn)，而臨床診斷本病時常已產(chǎn)生不可逆的損傷［5-6］，故早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)尤為重要［7］。

維生素D 在體內(nèi)是一種具有生物活性的脂溶性類固醇衍生物，體內(nèi)維生素D 的合成及分泌均受25-（OH）D 的調(diào)節(jié)，且因25-（OH）D 在血液中水平最高，最穩(wěn)定，半衰期最長，因此是反映體內(nèi)維生素D營養(yǎng)狀況的最佳指標，也是骨代謝異常早期可靠的診斷指標［8-9］。同時作為一種神經(jīng)內(nèi)分泌—免疫調(diào)節(jié)激素，其還參與了肺發(fā)育、免疫系統(tǒng)成熟、神經(jīng)系統(tǒng)分化等重要生理調(diào)節(jié)過程［10-12］。既往研究［13-14］顯示維生素D 缺乏增加新生兒患敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、呼吸窘迫綜合征及支氣管肺發(fā)育不良等疾病的風(fēng)險。維生素D 的主要作用是調(diào)節(jié)鈣磷代謝，通過腸道吸收-腎臟排泄-回吸收這一過程進行調(diào)節(jié)，同時可調(diào)控PTH 的分泌、影響骨轉(zhuǎn)化、調(diào)節(jié)骨骼多種基因表達、促進骨骼礦化，因此其是保持骨骼健康最為重要的內(nèi)分泌激素之一。機體99%以上的鈣以及85%以上的磷都是以羥基磷灰石的形式存在于骨骼中，維生素D 能維持骨骼中礦鹽濃度在理想范圍，有助于羥基磷灰石在骨基質(zhì)中的沉積，保證骨骼的正常礦化，這與MBDP密切相關(guān)［5］。

RAMON 等［7］發(fā)現(xiàn)，血清25-（OH）D 水平較低時早產(chǎn)兒MBDP風(fēng)險明顯增加，且25-（OH）D水平高于70 nmol/L 時可以預(yù)防嚴重MBDP 的進展。本研究分析MBDP 與25-（OH）D 水平時發(fā)現(xiàn)，A 組3 月齡時MBDP 組與非MBDP 組25-（OH）D 間有統(tǒng)計學(xué)差異，B 組1 月齡及3 月齡時差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并且兩種補充劑量的MBDP 組25-（OH）D 水平均低于非MBDP 組，3 月齡時25-（OH）D 水平均值處于維生素D仍處于不足狀態(tài)，由此可見，充足的維生素D 對于鈣、磷的吸收以及維持正常的骨鈣化至關(guān)重要，及時補充維生素D，保證25-（OH）D 在適宜范圍，對促進早產(chǎn)兒骨骼發(fā)育和預(yù)防MBDP 具有重要意義，但是我們在分析補充維生素D 劑量與MBDP 的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，A 組MBDP 的發(fā)生率為25.64%，B 組的發(fā)生率為32.65%，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)，未來應(yīng)擴大樣本量深入研究驗證。

諸多指南建議早產(chǎn)兒出生后應(yīng)盡快補充維生素D，但全球方案尚不統(tǒng)一。2010 年歐洲兒科胃腸病和營養(yǎng)學(xué)會建議早產(chǎn)兒每天補充800～1 000 IU 維生素D［15］；2013 年美國兒科學(xué)會推薦早產(chǎn)兒每天補充200～400 IU 維生素D，上限是1 000 IU/d［16］；2015年中國《維生素D 缺乏及維生素D 缺乏性佝僂病防治建議》中建議早產(chǎn)兒、低出生體重兒及雙胎兒應(yīng)在生后盡早開始補充800～1 000 IU/d 維生素D［3］；2016 年《全球營養(yǎng)性佝僂病共識建議》［17］認為維生素D 水平＞50 nmol/L 對骨骼健康有益，控制在250 nmol/L 以下不會導(dǎo)致高鈣血癥，每日補充維生素D 劑量800、1 200 IU 并未額外增加骨密度。然而，對于建議提出的補充劑量能否有效改善早產(chǎn)兒維生素D營養(yǎng)狀況仍在調(diào)查分析中。

本研究在保證補充劑量安全的前提下，生后第8天予早產(chǎn)兒補充不同劑量維生素D（800、1 200 IU/d）。補充維生素D 之前，不同胎齡早產(chǎn)兒的ALP 及25-（OH）D 兩組無統(tǒng)計學(xué)意義，而Ca、P 有統(tǒng)計學(xué)差異，對具有統(tǒng)計學(xué)意義的Ca、P 組分別進行組內(nèi)比較，發(fā)現(xiàn)胎齡小于32周組與32～33+6周、34～36+6周組間有統(tǒng)計學(xué)差異，但32～33+6周與34～36+6周組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。研究［18］認為胎兒期約80%的鈣、磷儲備發(fā)生在妊娠24～40 周，妊娠25 周始，體內(nèi)礦物質(zhì)每天增加60 mg，而到了妊娠的第35周，礦物質(zhì)含量劇增至每天300 mg，到這一時期，母體內(nèi)大量的礦物質(zhì)如鈣、磷、鎂和維生素D等可經(jīng)胎盤輸送給胎兒，但由于臨床中84%早產(chǎn)出生胎齡在32～36周，導(dǎo)致其錯過從母體獲取鈣磷儲備的最佳時期，形成先天的維生素D儲備不足，并且胎齡越小，從母體中獲得的鈣、磷越少。

本研究中，生后7 天內(nèi)、1 月、3 月齡時兩種補充劑量組的血清Ca、P、ALP 水平均無統(tǒng)計學(xué)差異，25-（OH）D水平在7天及1月無統(tǒng)計差異，3月齡時有統(tǒng)計學(xué)意義，并且3 月齡時B 組的25-（OH）D 水平為（30.55±8.95）ng/mL，均值處于維生素適宜水平，而800 IU/d 為（27.12 ± 7.23）ng/mL，處于維生素D 不足水平；對4 項骨代謝指標的3 次結(jié)果進行重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示補充1 200 IU/d 可顯著提高25-（OH）D水平，而且整個過程中兩組均未發(fā)現(xiàn)維生素D 中毒病例，由此可見補充1 200 IU/d 是安全有效的。

分別分析補充不同劑量維生素D時不同胎齡早產(chǎn)兒3 月齡時的維生素D 營養(yǎng)狀況，在A 組中，胎齡小于32 周與胎齡在34～36+6周間有統(tǒng)計學(xué)差異，提示生后同樣補充800 IU/d 的維生素D，胎齡越小的時候，越難達到維生素D充足水平，這是否說明對于胎齡越小的早產(chǎn)兒，需要補充更大劑量的維生素D 才能保證適宜的維生素D 水平。本研究中補充1 200 IU/d 組的維生素D 營養(yǎng)狀態(tài)在胎齡之間并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，提示補充較大劑量的維生素D 可使早期早產(chǎn)兒在3 月齡時達到中晚期早產(chǎn)兒的維生素D 水平，但由于本研究中補充1 200 IU/d組樣本量少，存在一定局限性，未來需要更深入、更大樣本量的研究加以驗證。

本研究還發(fā)現(xiàn)，給予補充指南推薦的800 IU/d維生素D，3月齡時適宜比例僅為41.03%，仍有較大部分早產(chǎn)兒處于維生素D不足水平，而B組維生素適宜比例達63.27%，且兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明所有早產(chǎn)兒出生時均維生素D不足，即使生后持續(xù)補充3 個月維生素D 滴劑，3 月齡時維生素D 營養(yǎng)狀況仍未完全充足。因此我們認為，對于國內(nèi)指南推薦［3］的早產(chǎn)兒應(yīng)補充800～1 000 IU/d維生素D 持續(xù)3個月后下調(diào)為補充400 IU/d，需檢測Ca、P、ALP、25-（OH）D 等骨代謝指標，再根據(jù)其水平變化決定下調(diào)補充劑量；同時通過動態(tài)監(jiān)測ALP、P、Ca、及25-（OH）D 等水平，動態(tài)評估骨代謝情況，達到早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)MBDP，減少本病對早產(chǎn)兒的遠期不良影響。

綜上所述，相比于800 IU/d，補充1 200 IU/d 維生素D 滴劑的早產(chǎn)兒血清25-（OH）D 水平高，且該劑量安全有效。與補充800 IU/d 相比，補充1 200 IU/d維生素D 可使胎齡較小早產(chǎn)兒在出生3個月時達到胎齡較大早產(chǎn)兒維生素D 水平。MBDP 早產(chǎn)兒的維生素D 水平偏低，應(yīng)更積極足量補充維生素D，以保證其正常的骨代謝水平。