蔣亞林，趙妍，張孝飛，錢(qián)會(huì)，張紅波

亳州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 亳州 236800

支氣管鏡檢查是呼吸內(nèi)科常用的有創(chuàng)操作診療技術(shù)。支氣管鏡下肺泡灌洗是支氣管鏡檢查中的常用操作，但檢查或者治療期間患者常出現(xiàn)血氧飽和度降低，甚至發(fā)生低氧血癥。因此在檢查過(guò)程中患者通過(guò)多種吸氧方式維持血氧飽和度，避免因缺氧導(dǎo)致的心律失常、氣管痙攣、呼吸衰竭。傳統(tǒng)給氧方式主要有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩吸氧等，但其在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用均存在一定局限性，無(wú)法提供預(yù)期的吸氧濃度及滿(mǎn)足吸氧舒適度的要求，優(yōu)化吸氧方案仍是目前的臨床研究熱點(diǎn)。經(jīng)鼻高流量濕化通氣（humidified high flow nasal cannula，HHFNC）是一種非侵入性呼吸支持技術(shù)，通過(guò)高流量裝置和加溫加濕裝置，提供高流量的加溫加濕氣體，緩解患者呼吸困難和不適，減少呼吸窘迫和低氧性呼吸衰竭的發(fā)生，且舒適性高及耐受性好［1］。目前HHFNC 吸氧在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用相關(guān)研究較少。我們觀(guān)察了HHFNC 在支氣管肺泡灌洗術(shù)中對(duì)低氧血癥的的防治效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院呼吸內(nèi)科2020 年2 月—2022年2月收治的擬行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)的患者110 例，均符合《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南（2019 年版）》［2］所列行支氣管鏡下肺泡灌洗檢查的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲及＞75歲者；②存在常規(guī)支氣管鏡檢查禁忌者；③有嚴(yán)重的心血管疾病、腦血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、認(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重精神疾病患者；④口腔感染及口腔腫瘤患者。110 例患者隨機(jī)分成觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各55 例。其中對(duì)照組（常規(guī)氧療組）55 例，HHFNC 組55 例。所有患者均 觀(guān)察組中男36 例、女19例，年 齡（58.25 ± 11.11）歲，體 質(zhì) 量（64.46 ±15.20）kg，F(xiàn)EV1（2.94 ± 0.25）L，F(xiàn)VC（3.22 ±0.21）L，PaO2（88.07 ± 4.01）mmHg、PaCO2（39.09 ±1.61）mmHg，存在吸煙史13 例、高血壓史11 例、糖尿病史3 例；對(duì)照組中男31 例、女24 例，年齡（56.91 ± 12.09）歲，體質(zhì)量（62.09 ± 7.16）kg，第1秒用力呼氣容積（FEV1）為（2.86 ± 0.22）L，用力肺活量（FVC）為（3.30 ± 0.25）L，氧分壓（PaO2）為（89.13 ± 4.56）mmHg、二氧化碳分壓（PaCO2）為（38.48 ± 1.81）mmHg，存在吸煙史18 例、高血壓史7 例、糖尿病史6 例。兩組患者的性別、年齡、體重、FEV1、FVC、PaO2、PaCO2、吸煙史、高血壓、糖尿病等資料具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，納入者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)中HHFNC 操作方法支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)前用采用2%利多卡因?qū)颊哕涬瘛㈦裱使?、咽后壁進(jìn)行局部噴灑麻醉。兩組均采用經(jīng)口氣管鏡完成檢查，觀(guān)察組在檢查過(guò)程中采用費(fèi)雪派克呼吸濕化氧療儀進(jìn)行HHFNC，雙側(cè)鼻塞給氧，參數(shù)為流量60 L/min，溫度37 ℃，F(xiàn)iO2=0.50。對(duì)照組在檢查過(guò)程中采用雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧，流量為6 L/min。所有檢查操作均由3 名操作熟練醫(yī)生完成。

1.3 給氧效果觀(guān)察 ①觀(guān)察并記錄兩組支氣管檢查前尚未局部麻醉時(shí)（T0）、支氣管鏡進(jìn)入氣管分叉時(shí)（T1）、檢查結(jié)束時(shí)（T2）、檢查結(jié)束30 min時(shí)（T3）患者經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2），記錄兩組檢查過(guò)程中低氧血癥（血氧飽和度＜90%）發(fā)生情況。②生命體征：觀(guān)察并記錄兩組T0、T1、T2、T3患者心率（HR）、呼吸（RR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。③治療后即刻患者主觀(guān)感受及治療滿(mǎn)意度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者對(duì)不同吸氧方式下支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)檢查的主觀(guān)感受，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛。采用五級(jí)量表滿(mǎn)意度評(píng)分記錄患者的對(duì)治療的主觀(guān)滿(mǎn)意度，不滿(mǎn)意為1分，較不滿(mǎn)意為2 分，一般為3 分，較滿(mǎn)意為4 分，滿(mǎn)意為5分。④觀(guān)察支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)中氧療的不良反應(yīng)發(fā)生情況，如嗆咳、惡心嘔吐、肢體移動(dòng)、躁動(dòng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間兩組SpO2及低氧血癥發(fā)生情況比較 T0、T1、T2、T3時(shí)觀(guān)察組SpO2分別為97.29% ±1.38%、97.20% ± 1.35%、94.42% ± 1.44%、96.67% ± 1.80%，對(duì)照組分別為97.38% ± 1.21%、94.24% ± 1.40%、93.76% ± 1.05%、96.11% ±1.20%，與對(duì)照組比較，T1、T2時(shí)觀(guān)察組SpO2高（P均＜0.05）。檢查中觀(guān)察組、對(duì)照組出現(xiàn)低氧血癥分別為8、20例，觀(guān)察組低氧血癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（t=6.899，P＜0.05）。

2.2 不同時(shí)間兩組HR、RR、MAP 比較 不同時(shí)間兩組HR、RR、MAP比較見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)兩組HR、RR、MAP比較（±s）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)兩組HR、RR、MAP比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05。

組別觀(guān)察組T0 T1 T2 T3對(duì)照組T0 T1 T2 T3 HR（次/分）RR（次/分）MAP（mmHg）76.73±8.73 90.24±10.12＊93.53±9.66＊74.00±6.75＊16.92±1.56 18.27±1.78＊19.16±1.75＊15.58±1.13 95.60±6.86 99.69±4.67＊98.44±4.00＊94.51±4.73 94.20±7.01 102.15±7.39 101.29±5.82 94.67±5.06 75.22±5.72 93.96±7.37 96.93±6.69 76.45±4.88 17.36±1.37 21.15±1.93 20.62±2.68 15.98±1.31

2.2 兩組患者VAS 評(píng)分、五級(jí)量滿(mǎn)意度評(píng)分比較 觀(guān)察組、對(duì)照組的VAS 評(píng)分分別為（6.15 ±1.45）、（6.84 ± 1.20）分，二者比較，t=2.729，P=0.007。觀(guān)察組、對(duì)照組的主觀(guān)感受及滿(mǎn)意度分別為（3.49 ± 0.92）、（3.00 ± 0.90）分，二者比較，t=2.824，P＜0.05。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 檢查中觀(guān)察組出現(xiàn)嗆咳2 例、惡心嘔吐1 例、肢體移動(dòng)5 例、躁動(dòng)2例，對(duì)照組嗆咳6 例、惡心嘔吐3 例、肢體移動(dòng)8 例、躁動(dòng)5 例。觀(guān)察組、對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為76.4%、32.7%（t=21.120，P＜0.05）。

3 討論

支氣管鏡檢查為一項(xiàng)侵入性診治手段，鏡體作為侵襲性異物進(jìn)入氣道管腔，使得有效通氣氣管官腔相對(duì)狹窄，通氣阻力增大，通氣功能下降，極易出現(xiàn)導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生［3-5］。同時(shí)氣管鏡對(duì)氣道存在一定的機(jī)械刺激和損傷，導(dǎo)致氣道創(chuàng)傷、水腫以及誘發(fā)氣道痙攣等［6］。特別在進(jìn)行肺泡灌洗等操作時(shí)，能進(jìn)一步加重患者缺氧狀態(tài)。常規(guī)的氧療并不能完全避免支氣管鏡肺泡灌洗中低氧血癥的發(fā)生，甚至部分患者接受檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的低氧血癥，導(dǎo)致檢查中止及相應(yīng)的并發(fā)癥，因此探索一種更為有效且適合支氣管鏡肺泡灌洗的氧療支持方式具有一定臨床意義的。

HHFNC是一種新型氧療技術(shù)，具有沖洗患者鼻咽部位無(wú)效死腔，降低上呼吸道阻力和呼吸功，提供持續(xù)氣道正壓、維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能等作用機(jī)制。其通過(guò)高流速氧氣吸入，能夠沖刷氣道內(nèi)殘留二氧化碳，提高患者吸入氣體的氧濃度［7］。HHFNC 應(yīng)用于相關(guān)手術(shù)操作過(guò)程的相關(guān)研究均表明，HHFNC能改善肺通氣、保護(hù)氣道、降低代謝率，進(jìn)而糾正患者缺氧癥狀，改善患者血?dú)庵笜?biāo)［8-9］。LUCANGELO 等［10］對(duì)45例清醒患者在接受支氣管鏡中分別使用HHFNC與文丘里面罩給氧，結(jié)果顯示HHFNC 組在氧分壓、氧合指數(shù)和血氧飽和度等方面明顯優(yōu)于文丘里面罩組。MARCEL 等［11］對(duì)支氣管鏡檢查操作病人分成HHFNC與NIV兩組，兩組患者在操作過(guò)程中及操作后給予分別使用HHFNC 與NIV兩種給氧方式，結(jié)果顯示HHFNC 組氧合指數(shù)明顯均優(yōu)于NIV 組，HHFNC 組患者更容易耐受，無(wú)一因不耐受而停用。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HHFNC組相較對(duì)照組，T1時(shí)間點(diǎn)其心率、呼吸頻率及平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)皮血氧飽和度HHFNC組高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同樣在檢查中T2時(shí)間點(diǎn)HHRNC組對(duì)比對(duì)照組，在心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓也均叫對(duì)照組下降，經(jīng)皮血氧飽和度較對(duì)照組升高。T3時(shí)間點(diǎn)僅心率較對(duì)照組有所下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。SpO2指標(biāo)兩組比較處于統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨界值，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。低氧血癥率方面HHFNC組明顯低于對(duì)照組（36.4%VS 14.5%），。因此HHFNC氧療可以顯著改善支氣管鏡下肺泡灌洗檢查患者的氧合，降低其低氧血癥的發(fā)生率，能降低因支氣管鏡檢查肺泡灌洗對(duì)患者心率、呼吸頻率及平均動(dòng)脈壓的影響，而這種作用在氣管鏡肺泡灌洗檢查的過(guò)程中表現(xiàn)的更為明顯。究其原因，考慮在行支氣管鏡檢查中，因氣管鏡插入導(dǎo)致上呼吸道阻力增加，呼吸道肌力下降，特別是進(jìn)行肺泡灌洗時(shí)這種影響更為突出，而HHFNC能提供持續(xù)氣道正壓、降低上呼吸道阻力和呼吸功，抵消支氣管鏡插入對(duì)氣道阻力的影響。

我們使用VAS 評(píng)分評(píng)估兩組患者檢查后的主觀(guān)感受，HHFNC 組與對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用五級(jí)量表滿(mǎn)意度評(píng)估患者對(duì)檢查的滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)分，HHFNC 組患者滿(mǎn)意度高于對(duì)照組。說(shuō)明使用HHFNC 氧療進(jìn)行支氣管鏡下肺泡灌洗檢查患者的舒適度及滿(mǎn)意度更明顯。同樣在并發(fā)癥方面，HHFNC 組的低氧血癥發(fā)生率及總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與將HHFNC 應(yīng)用于支氣管鏡診療中的相關(guān)研究［12-13］結(jié)論一致。

本研究也存在一定的局限性。一是該研究?jī)H對(duì)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，未能對(duì)整個(gè)檢查過(guò)程的連續(xù)性參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便更客觀(guān)系統(tǒng)地反映兩組患者的差異性。二是缺乏更客觀(guān)的呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估HHFNC 改善低氧血癥的原因。三是該研究樣本量較小，且為單中心的研究，需要更大樣本的多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)中用HHFNC吸氧的效果較好，能改善患者檢查過(guò)程中的氧和，降低檢查中患者心率、呼吸頻率及平均動(dòng)脈壓，改善患者的舒適度，降低低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。HHFNC 可作為一種新的支氣管鏡檢查中的氧療方式推廣用于臨床診療中。