曹霞， 張焱， 賈六金

對(duì)藥又稱為藥對(duì)，始見于《內(nèi)經(jīng)》，首創(chuàng)于張仲景《傷寒雜病論》，是臨床常用的相對(duì)固定的一種特殊藥物配伍形式，是中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)證明了的優(yōu)化組合，也是“中藥配伍中的最小單位，其組成簡單，但具備中藥配伍的基本特點(diǎn)”[1-2]。全國首屆名中醫(yī)賈六金教授、博士生導(dǎo)師、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，懸壺三晉六十余載，強(qiáng)調(diào)辨證，提倡組合思維，臨床善用組方對(duì)藥，療效良好。筆者有幸作為繼承人伺診學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將其兒科脾胃病部分常用對(duì)藥整理淺析如下，以見一斑。

1 常見對(duì)藥

1.1 枳實(shí)、白術(shù) 《金匱要略》載有枳術(shù)湯，《內(nèi)外傷辨惑論》錄有枳術(shù)丸。仲景用做湯劑，枳實(shí)為君，輔以白術(shù)為臣。東垣用做丸劑，白術(shù)為君，輔以枳實(shí)為臣。前者為湯劑，主消散，用治近心處堅(jiān)硬脹滿，形如邊緣平整之圓盤；后者用丸劑，主補(bǔ)益，主要治痞，消食，強(qiáng)胃。

賈教授結(jié)合小兒“臟腑嬌嫩”“脾常不足”的生理特點(diǎn)，臨床取張?jiān)亍梆B(yǎng)正積自除”之意，用白術(shù)倍于枳實(shí)組成對(duì)藥，達(dá)健脾行氣除痞之功。脾胃虛弱甚者，枳殼易枳實(shí)，既下氣寬中，又和緩不伐脾氣。此藥對(duì)多用于脾胃系疾病厭食、積滯、腹痛、疳證等辨證為脾虛兼有氣滯食積者。白術(shù)苦甘溫，歸脾、胃經(jīng)，可補(bǔ)益脾胃、和中、燥濕消滯，《醫(yī)學(xué)啟源》稱其“去脾胃中濕，除胃熱，強(qiáng)脾胃，進(jìn)飲食，和胃?！薄侗静萃ㄐ分^：“補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者。”枳實(shí)辛苦寒，歸脾、胃、大腸經(jīng)，可消脹滿、導(dǎo)滯消痞、消化胃中所傷，《湯液本草》有載“非枳實(shí)不能除痞”。兩藥相輔相成，補(bǔ)消結(jié)合，寓消于補(bǔ)，守中有走，相互為用。費(fèi)伯雄《醫(yī)方論》贊其“一補(bǔ)脾，一去實(shí)，簡當(dāng)有法，勿以其平易而忽之?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，單味枳實(shí)與白術(shù)均有助于調(diào)節(jié)胃腸的運(yùn)動(dòng)，但是兩藥配伍之后效果更佳[3]。

枳實(shí)、白術(shù)配伍精當(dāng)，療效卓越，且在臨證中衍生出眾多方劑。如加木香、橘皮等理氣藥治療氣滯、痞滿脹痛較甚者；加神曲、麥芽等消食藥治療脾虛氣滯兼食積內(nèi)停者；加大黃、黃芩、黃連之三黃枳術(shù)丸，主治濕熱積滯壅塞于腸腑，有消積導(dǎo)滯、清利濕熱之功。此外，還可在辨證基礎(chǔ)上加溫中化痰藥、瀉下藥、活血藥等治療對(duì)應(yīng)疾病，擴(kuò)大了應(yīng)用范圍，是兒科脾胃系疾病中常見對(duì)藥。

1.2 蒼術(shù)、白術(shù) 《張氏醫(yī)通》二術(shù)二陳湯，首載蒼術(shù)、白術(shù)配伍，主治脾不運(yùn)濕、痰濕不化，功以運(yùn)脾除濕。白術(shù)味甘長于健脾和中，通過振奮脾氣而除內(nèi)濕，但燥濕之力不及蒼術(shù)。李杲曰“白術(shù)味苦而甘，性溫，味厚氣薄，陽中陰也，可升可降?！鄙n術(shù)苦溫，氣味苦烈，擅燥濕除水，水濕去則脾氣得健、太陰得安。李時(shí)珍認(rèn)為“蒼術(shù)陰中陽也，可升可降，入手太陰、陽明、太陽之經(jīng)，足太陰、陽明?！睆堧[庵《本草崇原》云：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)；凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)?！秉S元御也云：“白術(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守，故白術(shù)善補(bǔ)，蒼術(shù)善行。其消食納谷，止嘔住泄亦同白術(shù)，而泄水開郁，蒼術(shù)獨(dú)長。”故蒼術(shù)為運(yùn)脾燥濕止瀉之首選，白術(shù)為補(bǔ)氣健脾第一要藥。

尊錢乙“脾主困”的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合小兒脾胃病證“脾常不足”“胃小且脆”的生理特點(diǎn)，發(fā)病容易、傳變迅速的病理特點(diǎn)，虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜的臨床特點(diǎn)，賈教授重視小兒脾氣易困遏之特質(zhì)，治療以恢復(fù)脾胃納運(yùn)、升降功能為要。補(bǔ)脾同時(shí)尤重運(yùn)脾，益氣之余不忘行氣理氣，常蒼術(shù)、白術(shù)同用，主治厭食、積滯、嘔吐、泄瀉等屬脾胃虛弱、脾虛夾滯者。取補(bǔ)運(yùn)兼施之意，目的在于除脾困、展脾氣、復(fù)脾運(yùn)，現(xiàn)今兒科臨床已得到廣泛應(yīng)用。賈教授還強(qiáng)調(diào)，蒼術(shù)屬辛苦剛燥之品，久用恐有劫陰之弊，故脾失健運(yùn)已有陰傷表現(xiàn)者，不宜繼續(xù)使用。

現(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)，白術(shù)和蒼術(shù)都有調(diào)節(jié)消化、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)及抗炎抗菌的能力，這與健脾和胃、溫中安神的中醫(yī)療效有著密切的關(guān)聯(lián)。而白術(shù)中所獨(dú)有的多糖及氨基酸類化合物成分，是其補(bǔ)脾增益效力更強(qiáng)的原因[4]。

1.3 砂仁、白豆蔻 砂仁辛溫，歸脾、胃、腎經(jīng)，有化濕行氣、溫脾止瀉之功，《中華本草》贊曰“和中之品，莫如砂仁，沖和調(diào)達(dá)，不傷正氣，調(diào)醒脾胃之上品也[5]。”白蔻仁是姜科植物白豆蔻的果實(shí)，辛溫，入肺脾胃經(jīng)，亦有化濕行氣、溫中止嘔的功效。砂仁尚能理氣安胎、固精止泄，氣滯明顯者用之，其氣濁，專于中、下焦。白豆蔻芳香而氣清，專于中、上焦，濕重者多用。

脾為后天之本，小兒生長發(fā)育過程中對(duì)水谷精微的需求旺盛，與小兒脾胃形質(zhì)、功能產(chǎn)生矛盾會(huì)影響脾升胃降、脾運(yùn)胃納。濕邪最易困阻脾胃，脾虛生濕，脾虛濕困，濕濁重者，可彌漫三焦。賈教授臨證首重脾胃的治療，認(rèn)為脾胃健則五臟安、后天和則百病愈，以養(yǎng)中、和中、調(diào)中之法，使升降相合，燥濕相宜，納運(yùn)相濟(jì)。砂仁、白豆蔻皆為芳香之品，賈教授強(qiáng)調(diào)二者相伍使用，功效倍增，三焦并治，適用于脾胃虛寒、氣滯濕阻中焦者，以腹痛泄瀉、腹脹食少、惡心嘔吐、胸脘痞悶為主要表現(xiàn)。合用既能宣通三焦氣機(jī)、芳香化濕，又可醒脾開胃、行氣止痛。

臨證尤要注意，砂仁還有消除痰濁之功，可用于痰氣互結(jié)、胸膈脹悶。正如張介賓《景岳全書》所述，可以：“快胸膈開痰，平氣逆咳嗽?！鼻宕艏洝夺t(yī)林纂要·藥性》提及砂仁“潤腎、補(bǔ)肝、補(bǔ)命門，和脾胃、開郁結(jié)”，故補(bǔ)腎藥中酌加砂仁，可引諸藥歸腎?，F(xiàn)代研究表明砂仁具有胃腸保護(hù)(抗?jié)?、促進(jìn)胃排空促進(jìn)胃蠕動(dòng)、對(duì)胃腸細(xì)胞生物電活動(dòng)的影響)、鎮(zhèn)痛、抗炎、止瀉、調(diào)節(jié)菌群、降血糖、抗氧化等藥理作用[6]。

二者煎煮時(shí)殼和種子須破碎后入藥，白豆蔻后下煎煮數(shù)沸即可但不宜超過2 min，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》和《炮炙大法》“數(shù)沸則起”觀點(diǎn)可??；砂仁后下宜煎煮3～6 min但不宜超過8 min，此時(shí)湯液中相關(guān)有效成分的溶出總量相對(duì)較高，可最大發(fā)揮相關(guān)湯劑的療效[7]。

1.4 焦三仙、炒萊菔子 焦山楂、焦神曲、焦麥芽，三藥皆入脾、胃經(jīng)，合稱焦三仙，能增加消食導(dǎo)滯能力，可化谷、面、肉諸積。山楂為消油膩肉食積滯的要藥，2015版《中國藥典》載有“焦山楂消食導(dǎo)滯作用強(qiáng)”。神曲消食和胃，化水谷宿食，《太平惠民和劑局方》中認(rèn)為“麩炒六神曲健胃理脾作用強(qiáng)，焦神曲消食化積作用強(qiáng)”[8]。麥芽最早收錄于梁《名醫(yī)別錄》：“味咸，溫，微寒，無毒。主治消渴”[9]，明《本草綱目》記載：“麥芽，皆能消導(dǎo)米面、諸果食積[10]。”萊菔子歸肺、脾、胃經(jīng)，辛、甘、平。能消食化積、除脹行滯，面食積滯必用，且有降氣化痰之功。賈教授用兩句話概括：傷谷二芽宿神曲，肉滯山楂面萊菔。

小兒傷乳傷食，停滯不化，出現(xiàn)不欲乳食、腹部脹滿、大便不調(diào)，導(dǎo)致積滯。其表現(xiàn)如《醫(yī)宗金鑒·幼科·積滯門》所載：“小兒食積任意餐，頭溫腹熱便膿酸，噯氣惡食煩作渴，大安承氣審宜先”，故小兒乳食壅積或有積滯化熱者，可用此對(duì)藥消食導(dǎo)滯，消者散其積，導(dǎo)者行其氣。諸藥相須為用，損其谷，消其滯，攻其積，運(yùn)脾氣，生胃氣，舒肝氣，使納運(yùn)升降功能恢復(fù)正常。臨床要注意，脾胃虛弱無積者慎用，即使有積滯，亦不能多服、久服，以防伐脾胃生發(fā)之氣。

實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，焦三仙炒焦后產(chǎn)生的焦香物質(zhì)(包括焦香氣味物質(zhì)在內(nèi)的美拉德反應(yīng)產(chǎn)物)有促進(jìn)消化的作用，其與其他化學(xué)成分(如有機(jī)酸等)協(xié)同作用，通過促進(jìn)胃腸平滑肌收縮、促進(jìn)消化液分泌、中樞神經(jīng)刺激及“腦腸關(guān)聯(lián)”機(jī)制等，增強(qiáng)“消食導(dǎo)滯”的功效[11]。

1.5 草果、干姜 草果性溫味辛，專入脾胃兩經(jīng)，乃中焦之專藥，功能燥濕散寒、除痰截瘧、消食化積。李東垣《醫(yī)學(xué)入門·本草》曰：“溫脾胃而止嘔吐，治脾寒濕、寒痰之劑也。益真氣，又消一切冷氣膨脹，化瘧母，消宿食，解酒毒、果積，乃其主也，兼辟瘴解瘟”[12]，其中特別提到消果積。臨證應(yīng)用本品，多宗前賢之經(jīng)驗(yàn)，亦多有發(fā)揮。根據(jù)報(bào)導(dǎo)，本品單用對(duì)于腹脹的治療效果十分顯著[12]。

干姜始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，認(rèn)為其“主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)，濕痹，腸澼，下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明[13]。”《得配本草》也載其“辛，熱。入手少陰、足太陰經(jīng)氣分。生則逐寒邪而發(fā)散，熟則除胃冷而守中。開臟腑，通肢節(jié)，逐沉寒，散結(jié)氣[14]?！彼幚硌芯孔C明該藥含芳香性揮發(fā)油，對(duì)消化道有輕度刺激作用，可使腸張力、節(jié)律及蠕動(dòng)增強(qiáng)，從而促進(jìn)胃腸的消化功能[15]。

賈教授臨證常用此對(duì)藥治療癖積，癖積多因恣食生冷瓜果，損傷胃氣，陰寒之邪得以乘之，脾不及化，余滯不消，并胃內(nèi)汁沫搏聚不散，漸成癖積。主要表現(xiàn)為上腹不適，飽脹，隱痛，食欲不振，惡心嘔吐，口臭等癥狀，結(jié)塊較大者可在上腹部捫及移動(dòng)性塊狀物。程度嚴(yán)重者，通過胃鏡活檢鉗將結(jié)塊搗碎，然后洗胃或用瀉藥將其排出；或腹壁外用手按摩擠壓使結(jié)塊破碎。程度輕微者可中醫(yī)辨證治療，賈教授主張消積導(dǎo)滯，漸消緩散，使結(jié)塊溶解變小，自然排出。在四君子湯運(yùn)其脾、消積丸攻其積的基礎(chǔ)上，必加草果、干姜，兩藥合用，散其滯，溫其寒，消其積，行其氣，達(dá)消積除癖之功。賈教授強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)辨證論治多據(jù)病因病機(jī)而制定治法，而藥對(duì)的組成又是治則治法的具體體現(xiàn)，本組藥即體現(xiàn)溫消相伍，行散相配，溫法、消法并用的用藥特點(diǎn)，隨病情變化組方對(duì)藥選擇得當(dāng)，療效非凡。

2 經(jīng)典醫(yī)案

患兒女，5歲2個(gè)月，2020年6月10日初診。主訴：納差3月余。患兒自幼脾胃虛弱，納食一般。3月前過食糖果糕餅后癥狀加重，食欲不佳，食量較前減少約一半。睡眠可，小便調(diào)，大便稍干，2～3日一行。舌質(zhì)淡紅，舌苔白，脈細(xì)。查體：體質(zhì)量15 kg，身高107 cm。精神一般，面色欠華，腹軟，肝脾未及腫大，叩之呈鼓音。中醫(yī)診斷：厭食(脾胃不和)。治以燥濕健脾、行氣和胃，藥物組成：炒蒼術(shù)、厚樸、陳皮、砂仁、木香、枳實(shí)、白術(shù)、白蔻仁、萊菔子、雞內(nèi)金、連翹、炒三仙各10 g，甘草6 g。12劑，水煎服，日1劑，分早晚2次空腹溫服。

2020年7月13日二診?；純菏秤纳泼黠@，未再服藥，體質(zhì)量增長2 kg，原方繼服1個(gè)月。半年后隨訪，家長告知患兒目前食欲佳，生長發(fā)育良好，各項(xiàng)指標(biāo)均已達(dá)標(biāo)。

按：脾胃納運(yùn)功能失常為厭食的發(fā)病機(jī)制，輕癥患兒體質(zhì)量、身高等生長發(fā)育指標(biāo)多正常或稍低，其他癥狀較少，虛象不明顯。本案患兒初診時(shí)除食欲不振、大便稍干外無明顯不適，體質(zhì)量、身高略低于標(biāo)準(zhǔn)值，符合厭食的診斷標(biāo)準(zhǔn)，治以運(yùn)脾開胃，予賈教授常用對(duì)藥加減獲效。方中有枳實(shí)與白術(shù)、蒼術(shù)與白術(shù)、砂仁與白豆蔻、焦三仙與萊菔子等對(duì)藥，體現(xiàn)消補(bǔ)并用，補(bǔ)運(yùn)結(jié)合，溫散相伍的特點(diǎn)，終使脾胃納運(yùn)相和，升降相宜，燥濕相合而收功。

3 討論

賈教授在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合小兒脾胃生理病理特點(diǎn)，深入體會(huì)中藥配伍規(guī)律，使用對(duì)藥擴(kuò)大治療范圍，通權(quán)靈變，臨證常獲奇效。臨床強(qiáng)調(diào)對(duì)藥使用得當(dāng)，不僅能發(fā)揮藥物自身功用，還可使藥物之間相互制約、減輕毒性；相互協(xié)同、相輔相成。在脾胃病辨治中，尤多用對(duì)藥，標(biāo)本同治，消補(bǔ)并用，補(bǔ)運(yùn)結(jié)合，溫散相伍，使脾胃納運(yùn)、升降、燥濕功能恢復(fù)正常。病證契合，藥隨法出，見效亦著。本文數(shù)則對(duì)藥既是對(duì)先賢經(jīng)典之繼承，又是賈教授臨證經(jīng)驗(yàn)所悟之創(chuàng)新，提示我輩要深入體會(huì)中藥配伍規(guī)律，及時(shí)總結(jié)名老中醫(yī)藥專家的驗(yàn)方對(duì)藥，才能更好地發(fā)揮中醫(yī)藥特色，提高臨床治療效果，增強(qiáng)中醫(yī)藥文化自信。