董濤 朱大安 李招勝

近年來，成人頸椎過伸傷（無骨折脫位型脊髓損傷）手術(shù)治療及手術(shù)方式備受關(guān)注。傳統(tǒng)術(shù)式常用的有頸椎后路全椎板減壓雙側(cè)側(cè)塊釘棒內(nèi)固定術(shù)，頸后路單開門微型鈦板內(nèi)固定術(shù)，頸椎后路單開門或雙開門椎管擴大成形術(shù)等[1]，均存在各自優(yōu)缺點。目前，有關(guān)無骨折脫位型頸髓損傷的術(shù)式選擇尚存在爭議。筆者應(yīng)用頸后路單開門微型鈦板內(nèi)固定結(jié)合單邊側(cè)塊釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療頸椎過伸傷33例，療效較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年6月至2017年6月在本院行頸后路微型鈦板結(jié)合單邊側(cè)塊釘棒內(nèi)固定術(shù)治療的患者33例，其中男22例、女11例，年齡40～79（60.60±11.66）歲，病程1～120（25.65±32.29）個月，JOA評分術(shù)前為（8.39±2.58）分，頸椎曲度術(shù)前為（18.58±7.69）°。3例位于C3～5節(jié)段，15例位于C3～6節(jié)段，4例位于C3～7節(jié)段，8例為C4～7節(jié)段，共117節(jié)段。患者臨床表現(xiàn)：術(shù)前普遍具有頸髓功能障礙，且經(jīng)保守治療未取得理想效果，多為急性外傷起病，表現(xiàn)為雙上肢放射痛、麻木無力，雙下肢運動感覺障礙。體格檢查：損害平面以下存在程度不一的神經(jīng)元損傷癥狀，如感覺減退、肌張力減弱及肌力下降等。術(shù)前MRI可見椎間盤突出、退變且伴相應(yīng)節(jié)段的脊髓受壓現(xiàn)象。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后取俯臥位，頭部固定于頭架上，常規(guī)消毒鋪巾，取頸后部正中入路，逐步切開皮膚、皮下組織，于棘突兩側(cè)貼骨膜下將椎板剝離，暴露相應(yīng)棘突、椎板和關(guān)節(jié)突背側(cè)面，將C2～3和C7～T1棘間韌帶分離，用尖嘴咬骨鉗咬除部分C3～7棘突，高速磨鉆于開門側(cè)開槽，門軸側(cè)將椎板的單層骨皮質(zhì)磨透。通常將開門側(cè)定為神經(jīng)癥狀重的一側(cè)，如雙側(cè)癥狀相近則開門側(cè)依據(jù)術(shù)者的習慣確定。將C3～7椎板掀開以使狹窄椎管擴大，采用槍式鉗清理黃韌帶至硬脊膜充分減壓，看到明顯的硬膜囊后移和搏動停止。完成開門后，保護脊髓，將微型鈦板置于開門側(cè)，各選用1枚螺絲釘分別固定椎板外緣及側(cè)塊完成支撐。鉸鏈側(cè)先置入側(cè)塊螺釘固定明顯不穩(wěn)定節(jié)段，然后連棒固定。最后將咬下的棘突剪成碎骨塊，將其植于門軸處進一步促進植骨融合，并放置一根引流管，逐層縫合切口。

1.3 療效評價 統(tǒng)計患者術(shù)后2個月、2年的臨床癥狀體征、神經(jīng)功能及并發(fā)癥。使用頸椎JOA評分評價脊髓功能，脊髓功能改善率（RIS）=（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（17分-術(shù)前評分）×100%。頸椎曲度測量使用的是椎體后緣切線夾角法（CSA法）：即為C2與C7后緣的上下角連線相交形成的角度，每例均測量3次，并取均值。測量頸椎管矢狀徑的方式為：頸椎側(cè)位片上椎體后緣中點至椎板間的最短連線。按照CT矢狀面對術(shù)前和術(shù)后2個月手術(shù)各節(jié)段椎管矢狀徑進行測量，每節(jié)段均測量3次，并取均值，椎管矢狀徑改善率=（術(shù)后椎管矢狀徑－術(shù)前椎管矢狀徑）/術(shù)前椎管矢狀徑×100%。記錄和隨訪所有患者C5神經(jīng)根麻痹情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

33例患者術(shù)前、術(shù)后2個月、術(shù)后2年分別行頸椎JOA評分，術(shù)后[（13.65±1.84）分、（13.77±2.03）分] 與術(shù)前（8.39±2.58）分相比，均有明顯提高（P＜0.01）。術(shù)后2個月患者頸椎生理前凸曲度（16.95±7.58）°較術(shù)前（18.58±7.69）°相比有所減小，并在術(shù)后2年內(nèi)逐漸下降，術(shù)后2年隨訪時曲度為（15.56±7.28）°，較術(shù)前減小3.02°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）?；颊咝g(shù)后2個月的RIS為61.41%，術(shù)后2年隨訪時維持在63.91%。117個頸椎節(jié)段椎管矢狀徑（17.03±3.44）mm與較術(shù)前（8.99±1.43）mm相比明顯提高（P＜0.001），頸椎管矢狀徑改善率為78%。

3 討論

目前，成人頸椎過伸傷的損傷機制并未被完全闡明，一般認為頸椎退行性變、發(fā)育異常是發(fā)病基礎(chǔ)，外傷僅是誘因。頸椎過伸傷患者常伴有頸椎管狹窄，外傷后頸椎管喪失了緩沖空間，脊髓受到椎管內(nèi)突出的椎間盤、黃韌帶或后縱韌帶擠壓，發(fā)生過伸傷。損傷機制可歸納為兩大類：頸髓一過性受損[2]和急性頸椎間盤破裂持續(xù)壓迫頸髓[3]。

對于成人頸椎過伸傷選擇保守治療還是手術(shù)治療，目前仍存在較多爭議。有大量文獻報道，通過正規(guī)保守治療后，部分患者的神經(jīng)功能可獲得滿意恢復(fù)。但保守治療僅在脊髓損傷早期應(yīng)用脫水、激素等藥物，相對減輕脊髓損傷的程度，并未從根本上解除脊髓損傷的致病因素，因此，保守治療無骨折脫位型頸脊髓損傷后期存在恢復(fù)過程中“平臺期”甚至倒退現(xiàn)象。目前多數(shù)學(xué)者支持手術(shù)治療[4]，尤其是在患者存在明顯的脊髓水腫、韌帶損傷以及頸椎存在潛在不穩(wěn)定風險時，或保守治療后癥狀無明顯改善甚至加重時，外科手術(shù)治療仍是必要的[5]。急性頸脊髓損傷后，盡早手術(shù)減壓是拯救瀕臨缺血壞死的脊髓神經(jīng)組織、最大限度恢復(fù)神經(jīng)功能的關(guān)鍵[6]。神經(jīng)功能恢復(fù)可能需要數(shù)年，但大部分的神經(jīng)功能恢復(fù)是在受傷后第1年[7]，因此盡早手術(shù)尤為重要。受傷后早期手術(shù)減壓能去除致壓物，減小脊髓內(nèi)壓力，減輕脊髓水腫，有利于改善脊髓內(nèi)血液循環(huán)，減輕脊髓的繼發(fā)損害。手術(shù)可以使頸椎獲得堅固的穩(wěn)定，恢復(fù)脊柱生理彎曲和椎體高度，同時患者可以進行早期功能鍛煉，有利于脊髓功能恢復(fù)。

手術(shù)方案的選擇應(yīng)根據(jù)不同的傷前病變和受傷機制決定。過伸損傷多發(fā)生長節(jié)段脊髓損傷，屈曲暴力發(fā)生脊髓損傷的節(jié)段長短與傷前原發(fā)病變有關(guān)[8]。因此筆者認為選擇手術(shù)方法的原則是，對于來自前方壓迫為主的病例，比如單節(jié)段椎間盤破裂、多節(jié)段孤立性頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）、短節(jié)段OPLL或椎體不穩(wěn)壓迫脊髓者，選擇頸前路減壓植骨融合術(shù)；對于有黃韌帶肥厚骨化、長節(jié)段OPLL并頸椎K線陽性、發(fā)育性椎管狹窄、多節(jié)段椎間盤突出等患者，行單開門椎管擴大椎板成形或椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定；對于椎管狹窄合并頸椎失穩(wěn)、不穩(wěn)部位有髓核突出等“夾持”頸髓的患者，行前后路聯(lián)合手術(shù)[9]。

頸椎后路全椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)和單開門椎管擴大成形術(shù)用于脊髓型頸椎病治療均可取得滿意療效，存在各自優(yōu)缺點[10]。頸椎后路全椎板減壓側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)減壓更徹底、范圍更廣，可誘發(fā)脊柱向后移動，緩解脊髓受壓，同時釘棒內(nèi)固定操作還有助于促進脊柱正常曲度矯正，改善脊柱變形或后凸。但較大的脊柱醫(yī)源性損傷易加重患者椎間盤突出、頸后疼痛癥狀，而手術(shù)瘢痕緊密粘連硬脊膜還可誘發(fā)局部脊髓壓迫，嚴重者將出現(xiàn)醫(yī)源性椎管狹窄癥，常需再次手術(shù)切除瘢痕。此外，頸后穩(wěn)定性破壞和肌肉附著點切除已被證實是導(dǎo)致頸椎術(shù)后頸后疼痛關(guān)鍵原因。

單開門式椎管擴大成形術(shù)已廣泛應(yīng)用于無骨折脫位型頸髓損傷臨床治療中，并且取得較好療效，其在治療過程中無需切除頸椎骨性結(jié)構(gòu)，能夠有效避免瘢痕組織形成后對脊髓的壓迫，提高頸椎穩(wěn)定性，手術(shù)更加符合微創(chuàng)理念，同時術(shù)后通過神經(jīng)根減壓干預(yù)可更有效保護神經(jīng)功能。然而傳統(tǒng)的單開門椎管擴大成形術(shù)采用粗絲線穿過棘突根部鉆孔將開門后的椎板懸吊在同節(jié)段小關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶上的方式進行門軸固定，這種固定方式在頸部活動時絲線會對周圍軟組織產(chǎn)生切割作用，加之椎板的彈性回縮力，導(dǎo)致掀開椎板后會出現(xiàn)“再關(guān)門”現(xiàn)象[11]?！霸訇P(guān)門”現(xiàn)象不僅會影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，還可能損傷脊髓，研究認為再關(guān)門的發(fā)生和開門椎板固定方式密切相關(guān)。而且，開門手術(shù)掌握不好還會有門軸斷裂或骨折形成再壓迫的可能，單純的開門手術(shù)會導(dǎo)致醫(yī)源性脊椎不穩(wěn)或加重原已存在的脊椎不穩(wěn)和潛在不穩(wěn)，即便在門軸側(cè)植骨亦有較高的植骨不融合發(fā)生率。同時，常規(guī)單開門椎管擴大成形術(shù)難以矯正脊柱曲度。而使用微型鈦板進行內(nèi)固定的術(shù)式，采用皮質(zhì)螺釘將鈦板兩端在側(cè)塊和掀起的椎板上固定，開門側(cè)因此有了力學(xué)支撐，同一節(jié)段椎板和側(cè)塊被較好地連接起來成為整體，同時還可矯正不穩(wěn)定及頸椎后凸畸形，有助于術(shù)后開門狀態(tài)的維持及其即刻穩(wěn)定性的保持，門軸側(cè)微動現(xiàn)象得以避免，保證椎管的完整性，術(shù)后瘢痕增生向椎管內(nèi)進入也得以避免，再次狹窄發(fā)生率降低。相對而言，頸椎椎弓根螺釘?shù)膹姸燃胺€(wěn)定性要優(yōu)于側(cè)塊螺釘，但人體頸椎標本生物力學(xué)實驗發(fā)現(xiàn)單側(cè)頸椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)能夠滿足單開門術(shù)后頸椎在生理負荷內(nèi)的穩(wěn)定性要求[12-13]。因此，頸后路單開門微型鈦板結(jié)合單側(cè)側(cè)塊釘棒內(nèi)固定術(shù)，能有效維持擴大后椎管的穩(wěn)定性，并恢復(fù)椎管容積及減輕脊髓受壓情況，同時維持頸椎外傷后的穩(wěn)定性[14]，降低手術(shù)風險及難度，手術(shù)費用也無明顯增加[15]。

綜上所述，對于神經(jīng)功能的恢復(fù)，頸椎后路單開門微型鈦板結(jié)合單側(cè)側(cè)塊釘棒內(nèi)固定術(shù)治療無骨折脫位脊髓損傷的療效肯定，其穩(wěn)定性在術(shù)后即可恢復(fù)，可早期頸托固定保護下行康復(fù)訓(xùn)練。另外，還有操作簡便且手術(shù)時間較短的優(yōu)勢，術(shù)后持續(xù)觀察2年，和術(shù)前相較，患者頸椎前凸曲度丟失較少，對鄰近節(jié)段退變的影響小，是一種安全有效、操作簡單、療效顯著的術(shù)式。