江麗娟，計靜薇，蘇楠，胡世紅，蘇暢，張豐蘭，楊彩云，張春花，李英華

1. 上海市閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200240； 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，康復(fù)醫(yī)學(xué)科 上海200240；3.上 海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海201002

據(jù)報道我國腦卒中患者約有1 300 多萬人，幸存者中約80% 遺留有功能障礙，病程超過半年的患者跌倒發(fā)生率為32.1%［1］。腦卒中患者一旦跌倒，在生理或心理上容易受挫，影響康復(fù)效果［2］，所以預(yù)防腦卒中患者跌倒極有必要。我國綜合醫(yī)院—社區(qū)康復(fù)中心—社區(qū)服務(wù)站—居家四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)體系尚未完全構(gòu)建，腦卒中患者出院后功能減退、跌倒等問題頻發(fā)，但是由于自身行動不便、家里無人接送、康復(fù)效果不佳等原因，腦卒中后遺癥期的患到機構(gòu)進行后續(xù)康復(fù)治療的依從性差［3］。微信是一種應(yīng)用廣泛的現(xiàn)代溝通交流工具，本課題組探討通過微信互動的方式，指導(dǎo)居家康復(fù)的腦卒中患者預(yù)防跌倒的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5月至2021年2月居住在上海市閔行區(qū)江川街道腦卒中遺有功能障礙的社區(qū)患者74 例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各37 例。研究組年齡（60～78）歲，平均年齡（67.89 ±4.76）歲，病程（8～26）月，平均病程（15.27 ±5.07）月。其中男性16 例，女性21 例；右側(cè)癱12 例，左側(cè)癱25 例；初小7例，高職24 例，大專以上6 例。對照組年齡（60 ～78）歲，平均年齡（67.78 ±4.99）歲，病程（7～25）月，平均病程（16.08 ±5.06）月。其中男性17 例，女性20 例；右側(cè)癱14 例，左側(cè)癱23 例；初小10 例，高職22 例，大專以上5 例。兩組患者在一般臨床資料的比較上均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合腦卒中診斷標準，且經(jīng)CT 和MRI 證實者；（2）神志清、認知可、無讀寫障礙，均會使用微信進行溝通交流；（3）年齡60 歲及以上。

排除標準：（1）伴有嚴重的合并癥或并發(fā)癥；（2）患惡性腫瘤者； （3）未完成數(shù)據(jù)收集者。

入選患者知曉本研究并簽署知情同意書，同時本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（2017-066）。

1.3 干預(yù)方法

對照組的干預(yù)措施：（1）發(fā)放康復(fù)指導(dǎo)手冊；（2）每2 周進行1 次電話隨訪；（3）醫(yī)生電話號碼留給患者；（4）3 個月后對患者進行評估。

研究組的干預(yù)措施：（1）治療師跟患者或陪護者互加微信，將患者居家康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容錄制成視頻，讓患者在家中模仿訓(xùn)練；（2）創(chuàng)建微信群進行家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：a. 微信群邀請醫(yī)師、治療師、護師、心理咨詢師、患者及陪護者等共同入群； b.定期推送（2 周一次）腦卒中康復(fù)的視頻或文章在微信群里； c.患友間通過微信群溝通交流； d.團隊成員輪流值班在線解答患者的疑問； e.3 個月后對患者進行評估。

1.4 評價指標

分別于干預(yù)前、干預(yù)3 個月后采用如下指標進行評價。（1）平衡能力：采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）評價；（2）下肢運動功能：采用Fugl-Meyer 量表下肢運動（lower extremity of Fugl-Meyer assessment， FMA-L）評分；（3）日常生活活動能力：采用改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index， MBI）進行評定；（4）患者跌倒情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 版統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，對入組患者的年齡、病程、BBS 評分、FMA-L 評分、MBI評分5 項計量資料進行正態(tài)性檢驗，均符合正態(tài)分布，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t 檢驗分析，組間比較采用獨立樣本t 檢驗分析。性別、偏癱側(cè)、跌倒情況3 項計數(shù)資料采用χ2檢驗。文化程度采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 跌倒情況

干預(yù)3 個月后，2 組患者的功能狀況均有所改善。研究組的BBS 評分、FMA-L 評分和MBI 評分均高于對照組：（44.65±5.75）vs.（41.81±5.82），（29.73±2.61）vs.（27.65±2.89），（80.41 ±11.38）vs.（66.76 ±11.06），且均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 2 組患者跌倒情況比較

干預(yù)3 個月后，發(fā)生了11 起跌倒事件，均未出現(xiàn)骨折、脫臼、嚴重牽拉傷等情況。研究組4 起，無損傷2 起，輕度損傷2 起，跌倒損傷率5.40%（2／37）；對照組7 起，無損傷2 起，輕度損傷5 起，跌倒損傷率13.51%（5／37）。研究組低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

跌倒指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上［4］。對于腦卒中患者而言，老年腦卒中患者跌倒風(fēng)險明顯高于非卒中同齡人［1］。運動障礙、感覺障礙、平衡功能障礙等是發(fā)生跌倒的獨立危險因素［5］。由于腦卒中治療的長期性，腦卒中患者出院后，往往遺留有功能障礙?；颊呔蛹页掷m(xù)的康復(fù)鍛煉除了患者自身的努力之外，醫(yī)生、治療師、護士持續(xù)的關(guān)心指導(dǎo)，患友的相互鼓勵，陪護者的支持等都對提高腦卒中患者康復(fù)的有效性至關(guān)重要的［6］。組建社區(qū)康復(fù)團隊為腦卒中患者提供人文關(guān)懷、康復(fù)指導(dǎo)，是世界衛(wèi)生組織推崇的服務(wù)模式。

本組研究結(jié)果顯示，通過微信互動指導(dǎo)的團隊服務(wù)方式對患者及陪護者進行康復(fù)指導(dǎo)能促進患者運動、平衡及日常生活活動能力的恢復(fù)，降低跌倒的損傷率。研究組BBS、FMA—L、MBI 評分明顯高于對照組，跌倒損傷率低于對照組，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

通過微信互動指導(dǎo)的團隊服務(wù)方式的優(yōu)勢在于：（1）居家訓(xùn)練康復(fù)的內(nèi)容錄制成視頻發(fā)送給患者或陪護者，方便其掌握正確的居家鍛煉方法；（2）通過私聊的方式對患者進行個性化指導(dǎo)，保護了患者的隱私，增進了患者的信任，促進了醫(yī)患間的溝通；（3）群聊的方式使患者對共性的問題產(chǎn)生共鳴，提高患者及陪護者參與的積極性；（4）微信群里康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容經(jīng)三甲資深醫(yī)師或治療師審核后，由擅長講解的人員講解，表述清晰且有權(quán)威性，患者和陪護者接受度高。（5） 微信實時接收發(fā)送的功能突破了地域時域的限制，便于患者及陪護者在家中或是外出居住時保持與團隊互動；（6） 微信群讓相似疾病的患者聚集在一起，同伴間的經(jīng)驗分享、鼓勵支持、互相督促［7］，可激發(fā)患者康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)生動力。

綜上所述，微信互動指導(dǎo)的社區(qū)康復(fù)服務(wù)方式是根據(jù)腦卒中患者身心狀況及居家的實際需求制定的具體化、有序化、及時化的康復(fù)訓(xùn)練，能保證康復(fù)訓(xùn)練的有效性。微信群的團體效應(yīng)有助于激勵患者的認知、情感和行為意向動力，也能讓患者及陪護者感受到社會的關(guān)愛，從而提高患者的運動功能、平衡能力、日常生活活動能力，從而有效降低跌倒損傷率。

本研究有關(guān)微信互動指導(dǎo)的居家康復(fù)功能定位、協(xié)同管理研究較少，如何組建微信互動指導(dǎo)的社區(qū)康復(fù)服務(wù)團隊，以更好地服務(wù)于居家腦卒中患者，仍是一個需要繼續(xù)探討的課題。