文/許莎（烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院）

在醫(yī)療衛(wèi)生改革的整體進程中，醫(yī)院應當將DRG付費體系下的成本核算作為一項關鍵課題，一方面既要深入、正確地認識到DRG付費的概念與意義，另一方面更要采取科學、合理的成本核算策略方法，全面迎合DRG付費改革，提高成本核算的準確性。

一、DRG付費的概念與意義

DRG的中文全稱為疾病診斷相關分組，其本質上屬于一種衡量醫(yī)療服務質量效率以及進行醫(yī)保支付的工具。而DRG付費則是根據對患者的分組，如按照疾病種類、病情嚴重程度、并發(fā)癥、轉歸、年齡、住院天數(shù)、臨床診斷等對患者分組后，再以分組為依據按照相關的標準和要求，決定對醫(yī)院支付多少費用[1]。更直觀地說，DRG支付是醫(yī)保機構就疾病診斷分組付費標準與醫(yī)院進行結算，醫(yī)院在收治參保人員時，醫(yī)保機構根據該診斷分組的付費標準向醫(yī)院支付費用，如果超出標準之后，還有所結余，醫(yī)院可以自留使用，但是如果超出標準之后，仍有虧損，則需要醫(yī)院自行承擔這部分的損失。

以往，我國醫(yī)保結算需要根據醫(yī)療服務項目的付費，來作為結算的基礎和依據。如每年對醫(yī)院的醫(yī)保費用、醫(yī)保藥品總額等進行核定，同時每個月向醫(yī)院的賬戶撥付款項。這樣的操作方式，會使得每個月醫(yī)院實際醫(yī)療收入結算和撥付的款項出現(xiàn)差額。每一年當中，如果醫(yī)院獲得的撥付，要多于其實際上報的費用，多余的部分可以自留使用[2]。但如果相反，醫(yī)院獲得的撥付，要少于其實際上報的費用，缺少的部分則需要醫(yī)院按照一定的比例自己承擔，藥品超額的部分，需要醫(yī)院完全承擔。這種預付方式具有其優(yōu)點，如結算較為方便，流程也簡潔、簡單，對醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生成本費用的控制也有一定效果，但是其缺點也非常明顯，那就是撥付的精確性較差。再者，根據醫(yī)療服務項目付費進行結算的話，還會出現(xiàn)一個更大的問題，那就是一些醫(yī)院為了增加自身的收入，不合理地對患者進行檢查、診斷和用藥，使得醫(yī)療費用得不到控制，極大地浪費了醫(yī)療資源。

DRG支付的主要意義首先在于改變傳統(tǒng)結算方式存在的各種弊端，通過對DRG的應用，按照統(tǒng)一的分類標準，來明確付費標準，可以使醫(yī)院方面更加謹慎與合理地使用醫(yī)療資源，規(guī)范和約束自身行為，減少對醫(yī)療資源的浪費[3]；其次，通過對DRG的應用，對提高醫(yī)院的臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務質量水平具有促進作用，如可以輔助醫(yī)院制定出更加科學、合理和標準的臨床路徑，縮短患者的住院時間，以及患者在治療過程當中的身心壓力。只要醫(yī)院嚴格按照DRG標準為患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，便可以保證自身的正常經濟效益，不會出現(xiàn)虧損。綜合起來看，DRG支付既能夠避免醫(yī)療資源的浪費，又能夠更加準確地預測、控制醫(yī)療費用，評估醫(yī)療衛(wèi)生服務質量，這對醫(yī)院、醫(yī)保和患者三方的利益都做到了全面的兼顧。只不過就醫(yī)院的成本核算來講，在DRG付費體系下需要進行全面的改進和優(yōu)化，以迎合DRG付費改革。

二、DRG付費體系下的醫(yī)院成本核算

（一）DRG付費體系下的成本核算基礎數(shù)據信息處理

在DRG付費體系下的醫(yī)院成本核算中，首先是需要處理好基礎數(shù)據，如統(tǒng)一費用類別的分類信息，建立病案首頁費用類別、醫(yī)保結算清單、醫(yī)療收據清單、會計收入科目的對應關系，便于按臨床醫(yī)生、執(zhí)行單元和醫(yī)療服務項目采集醫(yī)療收入數(shù)據信息。以及醫(yī)療服務項目分類，分為全院通用類項目、?？祁愴椖繑?shù)據信息等。

在統(tǒng)一費用類別的分類信息上，由于我國各地所執(zhí)行的醫(yī)療服務價格項目有所差異，所以需要對應按照地方上的標準和規(guī)定進行處理。需要注意的是，病案首頁具有極其重要的作用，因為其將DRG的關鍵信息完全包括在了其中，對DRG付費，以及其他方面的醫(yī)療衛(wèi)生服務，都可以提供主要依據[4]。我國現(xiàn)行政策明確指出，在醫(yī)保結算清單中，填寫的內容必須要規(guī)范、清晰、明確地反映出患者的醫(yī)療費用和診療情況等信息。并且要以病案首頁數(shù)據為主，各項費用數(shù)據信息，要與衛(wèi)生健康委員會、醫(yī)療保障局和財政部所統(tǒng)一的醫(yī)療住院收費票據，保持一致性。

醫(yī)院資源的耗費根據成本要素，一是包括有形資產耗費如產品、材料以及設備，以及房屋建筑等基礎設施，二是包括人力資源消耗，如醫(yī)師、護理人員，除此之外還包括了無形的資產消耗，如醫(yī)院所使用的信息化系統(tǒng)，等等。成本要素的基層數(shù)據信息更加詳細，其中包括了人員庫，如核算單元、醫(yī)療組、工號、人員姓名、人員職稱、人員薪酬。對人員的定位規(guī)則，進行細化和明確，將不同的人員，對應于不同的項目和病種采集。對在同一會計期間內服務于多個核算單元的多重角色人員，根據工作量和實際考勤情況，進行科室人力成本分攤，根據不同病組的工時，分攤到各個病組。材料庫主要包括核算單元、材料名稱、領用數(shù)量、材料單價、材料總價、是否為可收費材料，如醫(yī)院中某一科室，制定某一材料屬于不可收費或可收費，或是某一醫(yī)療衛(wèi)生服務項目打包收費的材料，自動對應到此項目，不再單獨收取費用。衛(wèi)生材料庫清理包括衛(wèi)生材料品目庫清理，按計價收費與非計價收費、高值與低值、一次性使用與可循環(huán)使用等因素對衛(wèi)生材料進行分類核算。根據不可收費和可收費的分類，建立對應的材料分類規(guī)則，明確單獨收費的材料，同醫(yī)療衛(wèi)生服務項目之間的關系，以及材料同DRG組之間的關系。根據臨床醫(yī)生和執(zhí)行單元采集可單獨收費材料收入，建立衛(wèi)生材料收費項目與物料編碼的對應關系。從而便于根據受益原則，對不同核算單元的衛(wèi)生材料成本、不同患者或病種，以及不同材料進行核銷處理。藥品庫包括核算單元、藥品名稱、領用數(shù)量、藥品單價和藥品總價。按藥品品規(guī)、門診與住院、核算單元、開單醫(yī)生采集藥品收入數(shù)據。除了上述幾點之外，資產庫、項目庫HIS數(shù)據等，也都需要一一進行明確[5]。

（二）DRG付費體系下的成本數(shù)據集成要求的明確

在DRG付費體系下的醫(yī)院成本核算中，對于所有的成本數(shù)據，都需要找到其與病案首頁、材料、人員、藥品、HIS以及DRG分組等系統(tǒng)相關數(shù)據的關聯(lián)和關系，并且要建立起數(shù)據之間的對應規(guī)則，從而更加科學、合理地對數(shù)據進行集成。在人力資源成本數(shù)據的集成、分攤與核算中，第一，需要進行人員定位，確定人員和核算單元，以及其同醫(yī)療組之間的關系。第二，需要確定住院科室核算層級，由低到高分別為個人、醫(yī)療組、病區(qū)、?？疲詈笫谴罂剖?。第三需要確定門診科室核算層級，同樣由個人開始，然后到?？?，最后是大科室。第四，需要明確醫(yī)療服務項目同消耗人力資源的對應關系。

在衛(wèi)生材料成本的集成和分攤核算中，關鍵是需要將可收費材料和DRG組兩者之間的明細明確下來，與此同時，對于不可收費的材料，以及不可收費的醫(yī)療衛(wèi)生服務項目與DRG組的關系，同樣需要得到明確，不能出現(xiàn)混亂。

在醫(yī)療設備的折舊方面，對其成本的集成、分攤和核算，應當明確設備、醫(yī)療衛(wèi)生服務項目其二者之間的關系。其他運行成本的集成及分攤、核算規(guī)則，關鍵是要對醫(yī)療服務項目和成本會計科目之間的關系進行明確。手術項目方面，其成本的集成、分攤、核算，是需要根據不同的手術和治療操作項目，按照專科收費最高的前幾位醫(yī)療服務項目，展開對作業(yè)成本的記錄與核算。在DRG組的成本集成、分攤與核算上，應當對醫(yī)療衛(wèi)生服務項目與DRG組的關系進行明確，然后再按照項目的核算結果，對DRG分組的成本進行核算[6]。

（三）DRG付費體系下的收入分析

對于DRG付費體系下的醫(yī)院收入分析，需要包括以下幾個方面的內容。第一，要對醫(yī)院整體醫(yī)療衛(wèi)生服務項目的收入情況進行分析，實現(xiàn)量化、可視化的數(shù)據展示，并能夠進行信息聯(lián)查。第二，要對科室醫(yī)療衛(wèi)生服務項目的收入情況進行分析，實現(xiàn)量化、可視化的數(shù)據展示，并且要能夠體現(xiàn)出科室的特點，不能過于籠統(tǒng)。第三，要對高頻手術類收入情況進行分析，同樣要實現(xiàn)量化、可視化的數(shù)據展示，并能夠進行信息聯(lián)查。第四，價格動態(tài)調整后收費運行分析以及全院DRG組費用分析，除了要做到量化、可視化的數(shù)據展示，并能夠進行信息聯(lián)查外，對DRG組費用的分析需要注意，應對整個醫(yī)院的各病組的收費情況、付費情況，進行數(shù)據量化的差異分析，同時還需要對所有的病種，進行科學的監(jiān)測與分析，并根據醫(yī)保政策，對各病種的收支結構進行合理的規(guī)劃，輔助病種治療成本的管控[7]。對于科室的DRG費用，應當要能夠與所在地如全省進行比較，實現(xiàn)量化、可視化的數(shù)據展示，并能夠進行信息聯(lián)查，最重要的是還需要進行科室反饋，醫(yī)院的各個科室，根據前一年的數(shù)據，按每一個DRG組次均費用，并且還需要與地方其他醫(yī)院，如省內同組數(shù)據，進行橫向的對比，就醫(yī)院收入在DRG支付下受到的影響，進行詳細的分析，以便指導科室更加合理地調整與優(yōu)化病種結構。

（四）DRG付費體系下的DRG組成本分析

在DRG付費體系下，醫(yī)院成本報表應當包括DRG分組明細表、成本結構表、盈虧分析表、盈虧排序分析表等。從醫(yī)院的整體宏觀層面來講，應當建立項目、DRG組盈虧分析模型，以準確性的量化方式，為醫(yī)院領導提供直觀、形象、可讀性強的盈虧平衡分析報表。就科室來講，同樣需要建立對應的項目、DRG組盈虧分析模型，要能夠根據科室自身的特點，詳細地展現(xiàn)出盈虧平衡情況。就醫(yī)療組來說，同樣需要建立專門的DRG盈虧模型，根據醫(yī)療組的特點，來反映出不同分組的盈虧平衡情況

從醫(yī)院整體到相同病組的不同科室，再到相同科室的不同病組，以及相同的病組不同的醫(yī)師，都需要進行費用分析，明確不同情況下的成本構成，以及其變化的趨勢，并基于準確、全面和詳細的分析，找出其中不合理的地方，對應地進行改進與優(yōu)化。在醫(yī)院的醫(yī)療服務定價過程當中，可以以醫(yī)院的成本核算結果，作為依據和指導。對于醫(yī)保部門來說，其在對DRG病組收費價格進行制定的時候，也需要將醫(yī)院平均成本，作為一項重要的參考指標。在縱向、橫向的比較之下，醫(yī)院可以更加精確、合理地制定出價格區(qū)間，從而與醫(yī)保部門公平、公正地進行協(xié)商，并且這也有利于對醫(yī)院的行為監(jiān)管。在科學的成本分析下，政府主管部門、醫(yī)院管理人員，都能夠更加直觀、準確和詳細地了解到醫(yī)療資源的消耗情況，并構建出更加合理的定價體系，以及動態(tài)調整機制，從而對可能出現(xiàn)的醫(yī)療成本虧損進行補償，例如自身對資源配置進行優(yōu)化，醫(yī)保基金補償?shù)?，通過合理的辦法提高效益[8]。

（五）DRG付費體系下醫(yī)院成本核算的其他輔助與保障措施

首先，為了更加科學、有效地開展好DRG付費體系下的醫(yī)院成本核算工作，還應當健全相關的輔助與保障措施，如與傳統(tǒng)的醫(yī)院成本核算相比較，DRG付費體系下醫(yī)院成本核算顯然更加復雜，而且專業(yè)性更強，甚至需要財會人員、核算人員與臨床人員通力合作，才能高質量地完成好核算工作。所以醫(yī)院需要加強對財會人員、核算人員的專業(yè)技能教育和培訓，使其能夠以更專業(yè)的知識和能力素質，勝任DRG付費體系下的成本核算工作。同時還需要對臨床人員做好宣傳工作，使其明白DRG付費體系對醫(yī)院成本核算帶來的影響，使其能夠更加積極、主動地配合核算工作的開展，控制好醫(yī)療成本，避免醫(yī)療資源浪費。

其次，醫(yī)院必須要加強自身的信息化建設，依靠信息化技術的功能和優(yōu)勢，動態(tài)、準確、及時地監(jiān)控醫(yī)院運營情況，更加全面、完整、詳細地收集相關數(shù)據信息，為核算工作的開展提供充分的信息依據。如醫(yī)院應當將電子病歷EMR系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、RIS系統(tǒng)、財務系統(tǒng)等進行細化整合，也要與醫(yī)院運營管理相關的OA辦公平臺、物資管理系統(tǒng)、設備管理系統(tǒng)、財務管理系統(tǒng)等打通，使軟件系統(tǒng)互相兼容、數(shù)據口徑統(tǒng)一，避免出現(xiàn)“信息孤島”現(xiàn)象。再者是應當開展專項病案首頁信息質量控制行動，因為其不僅關系著患者的健康和權益，同時也與醫(yī)院的成本控制、成本核算密切相關，必須要保證其質量，才能為成本核算等工作的開展提供可靠的基礎。

三、結語

DRG付費對我國的醫(yī)療改革來說意義重大，兼顧了醫(yī)院、醫(yī)保和患者三方的共同利益，可以促進醫(yī)療成本費用控制，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效益。不過在DRG付費下，對于醫(yī)院的成本核算問題應當引起高度重視，需要采取更加科學合理的策略和方法，提高核算的準確性，這樣才能真正保證DRG付費的優(yōu)勢得到體現(xiàn)。