閆楓尚，聞筆偉，劉勝楠，顧仲毅，黃菲菲，蔡圣蕓，周 霖，管 睿*

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200433

2.海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院兒科，上海200433

1 病例資料患者女，19 歲，因“停經(jīng)35＋5周，規(guī)律下腹痛10 h”于2022 年4 月8 日8：40 來我院急診。患者既往體健，來滬1 個(gè)月余，未接種過新型冠狀病毒疫苗，孕期未進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)檢。4 月7 日22：00左右患者自覺下腹痛，并逐漸增強(qiáng)?；颊呓隗w溫正常，偶有干咳，無發(fā)熱，飲食可，二便正常，4 月7 日小區(qū)多人混合采樣新型冠狀病毒核酸檢測（qPCR 法）結(jié)果為陰性，抗原檢測為陰性。入急診室體格檢查：一般情況可，體溫為37 ℃，血壓為120/80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），脈率為85 min－1；宮縮規(guī)律，胎心率為150 min－1，宮頸管展平，宮口開大6 cm，胎頭先露、位于坐骨棘平面以上2 cm，羊膜囊膨出，胎膜未破，預(yù)估胎兒體重約2 100 g。診斷：孕35＋5周，孕次為1、產(chǎn)次為0，早產(chǎn)臨產(chǎn)。給予單人單管采樣新型冠狀病毒核酸檢測（qPCR 法），同時(shí)護(hù)送至產(chǎn)科病區(qū)。此時(shí)上海疫情形勢嚴(yán)峻，因孕婦單人單管采樣核酸檢測結(jié)果未出，無法排除新型冠狀病毒感染可能，因此將其安排至隔離產(chǎn)房。9：09 孕婦進(jìn)入病區(qū)，接診及產(chǎn)房人員均進(jìn)行三級防護(hù)。9：40 急診檢驗(yàn)科報(bào)新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果為陽性，立即封閉產(chǎn)房、通道及病區(qū)。再次取樣復(fù)核，并加做病毒PCR 檢測，結(jié)果均為陽性。分娩過程中，為減少病毒感染擴(kuò)散，孕婦全程佩戴口罩，外陰加蓋消毒巾防止羊水及血液噴濺。10：14 產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩1 女嬰，新生兒體重為2 030 g，生后1 min 阿普加（Apgar）評分為9 分、5 min 為10 分，立即夾閉斷臍；胎盤娩出完整，產(chǎn)時(shí)出血200 mL。新生兒未與母親接觸，新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果為陰性，經(jīng)兒科會診后，將新生兒置于保溫箱后轉(zhuǎn)入新生兒隔離病區(qū)觀察；胎盤用雙層標(biāo)本袋裝好并用2 000 mg/L 含氯消毒劑外噴，后按照涉疫情人體組織進(jìn)行焚燒處理。產(chǎn)婦就診及分娩全程佩戴口罩，于產(chǎn)后4 h 內(nèi)無特殊異常表現(xiàn)，經(jīng)感染科會診后轉(zhuǎn)至感染科隔離病房；4 月9 日出現(xiàn)低熱（體溫為38 ℃）、干咳，給予莫那匹韋膠囊口服治療。4 月10 日患者轉(zhuǎn)至指定隔離醫(yī)院，隨訪至4 月14 日發(fā)熱癥狀基本好轉(zhuǎn)，輕微干咳，產(chǎn)科病情無特殊，定期排空乳房；新生兒于我院兒科隔離病房觀察，每日行新型冠狀病毒核酸檢測，截止2022 年4 月14 日，所測6 次結(jié)果均為陰性，情況平穩(wěn)。

2 討 論2019 年底至今，新型冠狀病毒肺炎在全球廣泛流行。全世界在應(yīng)對新型冠狀病毒的同時(shí)，病毒也在不斷地變異，產(chǎn)生了多種變異株，其中奧密克戎（omicron）變異株以超強(qiáng)的感染力迅速傳播。2022 年3 月，我國多地發(fā)現(xiàn)奧密克戎變異株，全國面臨著常態(tài)化疫情防控以來的嚴(yán)峻考驗(yàn)。孕產(chǎn)婦和新生兒屬于特殊人群，其機(jī)體處于特殊免疫狀態(tài)，因此是新型冠狀病毒肺炎易感人群。目前關(guān)于妊娠合并新型冠狀病毒感染的分娩處理報(bào)道較少，醫(yī)學(xué)界正在積極探索新型冠狀病毒感染對母兒的影響及圍生期處理方案。劉瑜［1］對妊娠合并新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)行的meta 分析納入了14 項(xiàng)研究，包含6 846 例患者，結(jié)果表明妊娠合并新型冠狀病毒肺炎以輕癥感染居多，占49.9%。本病例為孕晚期輕癥感染、自發(fā)性早產(chǎn)緊急分娩。早產(chǎn)是否與新型冠狀病毒感染有因果關(guān)系目前尚不完全清楚。在Zhu 等［2］和Chen 等［3］的報(bào)道中，18 例新型冠狀病毒感染孕婦發(fā)生自發(fā)早產(chǎn)10 例。Di Mascio 等［4］的meta 分析結(jié)果顯示，新型冠狀病毒感染與早產(chǎn)、先兆子癇、剖宮產(chǎn)和圍生期死亡率升高相關(guān)，早產(chǎn)是新型冠狀病毒感染孕婦最常見的不良妊娠結(jié)局。

孕產(chǎn)婦在分娩過程中存在多種可能增加新型冠狀病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)的途徑，因此必須加強(qiáng)防護(hù)。在新型冠狀病毒感染高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果為陽性或不明確的孕婦，需盡量在負(fù)壓隔離產(chǎn)房或負(fù)壓手術(shù)室分娩，若情況緊急或條件不允許，則必須在隔離產(chǎn)房分娩且醫(yī)務(wù)人員須在三級防護(hù)下參與［5］。應(yīng)盡可能采取剖宮產(chǎn)術(shù)為終止妊娠的方式，避免患者病情加重，減少病毒感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)；如為陰道分娩者，產(chǎn)程中應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征［6］。本例孕婦入院時(shí)無法排除新型冠狀病毒感染可能，因此將其安排至隔離產(chǎn)房，孕婦宮口已開大至6 cm，遂采取經(jīng)陰道的分娩方式。分娩過程中，需強(qiáng)調(diào)孕產(chǎn)婦全程佩戴醫(yī)用外科口罩或N95 口罩；分娩后盡早夾閉、切斷臍帶，避免母嬰早期接觸；新生兒須進(jìn)行不少于14 d 的醫(yī)學(xué)觀察并定期進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測，對有癥狀的新生兒進(jìn)行相應(yīng)的治療［7］。

新型冠狀病毒是否存在母嬰垂直傳播尚不明確。張露等［8］報(bào)道，新型冠狀病毒感染孕婦分娩的19 例新生兒病毒核酸檢測均為陰性。隨訪至2022 年4 月14 日，本例新生兒仍在兒科隔離病房觀察，已行6 次新型冠狀病毒核酸檢測，結(jié)果均為陰性。盡管有少數(shù)案例報(bào)道胎盤中發(fā)現(xiàn)了新型冠狀病毒核酸和蛋白，或在新生兒血液樣本中檢測到了IgM 抗體，但目前研究結(jié)果不盡相同、存在爭議［9-12］。總之，目前尚無足夠證據(jù)證明新型冠狀病毒存在母嬰垂直傳播［13］。

早期指南不建議確診或疑似新型冠狀病毒感染的產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)［6］，但循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不足。目前研究認(rèn)為，新型冠狀病毒感染的產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的益處可能大于風(fēng)險(xiǎn)，因此越來越多的專家逐漸支持新型冠狀病毒感染的產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)［14］，特別是產(chǎn)婦為無癥狀感染者時(shí)。WHO 建議疑似或確診新型冠狀病毒感染的母親可以在洗手和佩戴口罩后給予新生兒母乳喂養(yǎng)［15］。除此之外，有研究顯示對母乳進(jìn)行巴氏殺菌（62.5 ℃，30 min）可滅活具有復(fù)制能力的新型冠狀病毒，提高新型冠狀病毒感染母親母乳喂養(yǎng)的安全性［16］。本例產(chǎn)婦與新生兒分開隔離，囑產(chǎn)婦定期排空乳汁，待隔離觀察結(jié)束后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

孕婦是預(yù)防新冠病毒感染的重點(diǎn)人群，孕婦接種新型冠狀病毒疫苗后能有效預(yù)防新型冠狀病毒感染，未出現(xiàn)明顯不良事件［17-18］。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會專家組最新制定的《備孕、妊娠和哺乳期婦女新型冠狀病毒疫苗接種的專家建議》［18］，孕婦在存在感染新型冠狀病毒風(fēng)險(xiǎn)的情況下，建議按程序接種新型冠狀病毒疫苗，孕早、中、晚期均可接種。備孕或哺乳期婦女亦可按常規(guī)接種新型冠狀病毒疫苗，接種疫苗后可正常哺乳。

綜上所述，孕產(chǎn)婦是新型冠狀病毒肺炎的易感人群，圍生期需更為精細(xì)化管理。對于新型冠狀病毒疑似或確診感染的孕婦，需盡量在負(fù)壓隔離產(chǎn)房或負(fù)壓手術(shù)室分娩，若情況緊急或條件不允許，則必須在隔離產(chǎn)房分娩且醫(yī)務(wù)人員須在三級防護(hù)下參與。目前尚無足夠證據(jù)證明新型冠狀病毒存在母嬰垂直傳播。新型冠狀病毒感染的產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的益處可能大于風(fēng)險(xiǎn)。對于存在感染新型冠狀病毒風(fēng)險(xiǎn)的妊娠期女性，建議進(jìn)行新型冠狀病毒疫苗的接種。