王璐穎，黃 強(qiáng)，常運(yùn)立

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433；2.聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院采購管理科，廣西 桂林 541002

道德創(chuàng)傷最早出自1994年，Shay［1］在研究參加越南戰(zhàn)爭的軍人中首次感知道德創(chuàng)傷的概念，發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)爭中軍人會對自己的行為下一個定義，認(rèn)為這些行為可能違背自身的社會道德價值觀念，導(dǎo)致自身道德世界受到?jīng)_擊，進(jìn)而影響生理健康。醫(yī)學(xué)與戰(zhàn)爭歷來都被人們認(rèn)為是構(gòu)成人類社會的一對基本矛盾。理論上醫(yī)學(xué)維護(hù)了人的健康和生存，戰(zhàn)爭卻帶來了死亡、傷殘和疾病。但是在現(xiàn)實中，醫(yī)學(xué)也同樣有醫(yī)源性的傷殘、疾病和死亡，而戰(zhàn)爭也可以是為人們帶來和平、幸福和解放的猛藥。戰(zhàn)爭離不開醫(yī)學(xué)。醫(yī)生一旦以軍人身份出現(xiàn)在戰(zhàn)爭中，便產(chǎn)生了從事戰(zhàn)場醫(yī)學(xué)活動的特殊角色——軍醫(yī)。當(dāng)傷病員的個人利益與軍事需求發(fā)生矛盾時，軍醫(yī)勢必面臨內(nèi)心的沖突。在血與火、愛與恨、情與仇相互交織的戰(zhàn)場中，軍醫(yī)一方面要將人道主義的醫(yī)學(xué)事業(yè)、堅守醫(yī)生的職業(yè)道德放在軍隊醫(yī)療活動的核心位置［2］；另一方面要忠誠于國家的軍事利益和民族安全，竭盡一名軍人的愛國情、報國志，必要時拿起武器，浴血奮戰(zhàn)。而由此引起的倫理困惑和道德困頓無不考驗著軍醫(yī)的道德良知和醫(yī)德情感，戰(zhàn)地軍醫(yī)極易發(fā)生道德創(chuàng)傷。

道德創(chuàng)傷是戰(zhàn)爭過程中違背長期堅守的公正原則和價值標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致的生理、心理和社會方面的多維度創(chuàng)傷［3］。這一創(chuàng)傷不同于一般性的臨床生理和心理創(chuàng)傷，它涉及軍事學(xué)、文化學(xué)、宗教學(xué)、心理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，因此道德創(chuàng)傷是一個多學(xué)科復(fù)合概念［4］。戰(zhàn)場上，軍醫(yī)道德創(chuàng)傷的發(fā)生類型分為三個方面：①依據(jù)戰(zhàn)爭需求或傷病員的救治價值確定救治的順序而使用戰(zhàn)地類選法；②特殊情境下，狹隘的民族主義和種族主義思想使得戰(zhàn)俘受到了非人道的處置和待遇；③當(dāng)傷病員出現(xiàn)不可挽回的傷勢瀕臨死亡時，為解除患者傷病痛苦對其實施戰(zhàn)地安樂死的情況［5］。戰(zhàn)爭場景塑造了獨(dú)特的道德境遇，讓軍醫(yī)在追求理想之“善”的道路上舉步維艱，發(fā)生顯性或隱性的道德創(chuàng)傷。

一、戰(zhàn)地類選法引起的道德創(chuàng)傷

當(dāng)在戰(zhàn)場中出現(xiàn)大量的傷亡現(xiàn)象，如何對傷員檢傷分類，如何確立優(yōu)先治療的順序，如何合理分配醫(yī)療資源，是軍事醫(yī)學(xué)倫理面臨的首要問題［6］。戰(zhàn)地類選法應(yīng)運(yùn)而生。戰(zhàn)地的醫(yī)療類選實踐對軍醫(yī)平日里所遵循的道德原則和道德規(guī)范帶來了不同程度的挑戰(zhàn)，時刻拷問著醫(yī)生行醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，軍醫(yī)面臨著道德創(chuàng)傷的風(fēng)險。

（一）戰(zhàn)地醫(yī)療類選法

“類選”釋義為分類、挑選、精選，最開始起源于法文，主要是針對咖啡、羊毛等商品依據(jù)質(zhì)量分類和排序。隨著醫(yī)療體系的不斷兼容和逐步發(fā)展，類選的概念逐步推廣到醫(yī)學(xué)實踐。最初和醫(yī)學(xué)有關(guān)的類選是根據(jù)患者病情進(jìn)行初步的分類，恰當(dāng)?shù)厥褂脤？漆t(yī)護(hù)人員和專業(yè)的醫(yī)療器械進(jìn)行有效救治。一戰(zhàn)和二戰(zhàn)中，因大量傷病員的存在，類選法被廣泛采用。美軍《緊急情況與戰(zhàn)時救治》［7］手冊中，將戰(zhàn)地醫(yī)學(xué)類選法定義為：由于戰(zhàn)場的特殊性、不確定性，依據(jù)使最大數(shù)量的傷病員取得最大收益的原則，對傷病員進(jìn)行評估和分類……分類還包括建立優(yōu)先救治與后送秩序［8］。例如二戰(zhàn)時，剛剛被發(fā)現(xiàn)的青霉素，在成功提純的情況下產(chǎn)能較為有限。而戰(zhàn)場上大量傷員需要使用，但在產(chǎn)能不足情況下，青霉素的使用并不是針對使用后就可活命的士兵，而更有可能用在那些染上性病的士兵，僅因為他們被救治后，可以立即重新生成有效的戰(zhàn)斗力。但這明顯嚴(yán)重違背了《日內(nèi)瓦公約》［9］第十二條規(guī)定。目前，美國和北約的軍隊?wèi)?zhàn)場救治正是建立在戰(zhàn)地醫(yī)療類選的基礎(chǔ)之上的。依據(jù)《緊急情況與戰(zhàn)時救治》，美國將傷病員分為五類：急迫救助者、需立即救治者、可延時救治者、輕傷員、生命垂危無存活希望者，而后根據(jù)戰(zhàn)爭態(tài)勢的輕重緩急確定優(yōu)先救治順序。而在極端境遇中，依據(jù)傷勢嚴(yán)重確立優(yōu)先救治絕非易事，部分指揮員提出采取戰(zhàn)地安樂死處置極端條件下的期待救治者，不僅可以解除期待救治者等待死亡的痛苦煎熬，而且可以將有限的醫(yī)療資源運(yùn)用于可投入戰(zhàn)場的再生戰(zhàn)斗力。

（二）由戰(zhàn)地醫(yī)療類選觸發(fā)的道德創(chuàng)傷

戰(zhàn)地類選法有兩個關(guān)鍵性環(huán)節(jié)：一是做技術(shù)性判斷，依據(jù)每個病傷員的傷勢程度，分為輕傷、中度傷、重傷和死亡；二是做價值性判斷，按照救治價值和戰(zhàn)場效益確定救治的順序?；趹?zhàn)爭背景，隨著戰(zhàn)地類選的推廣運(yùn)用，實際執(zhí)行過程中存在的合理性常遭到質(zhì)疑。美軍在其《緊急戰(zhàn)地救護(hù)》［10］手冊中明確表示：極端情況中，首先應(yīng)救治輕傷員，使其迅速恢復(fù)，并返回戰(zhàn)場，再次形成戰(zhàn)斗力。這樣的類選模式遵循了戰(zhàn)場中既得利益的客觀規(guī)律，但是背離了軍醫(yī)的職業(yè)倫理和行醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)。誰最應(yīng)被優(yōu)先救治、誰最先享有醫(yī)療資源，時常叩問著軍醫(yī)，極易讓軍醫(yī)出現(xiàn)“道德滑坡”，產(chǎn)生道德創(chuàng)傷。

戰(zhàn)地類選法的實施主要是為了擴(kuò)大戰(zhàn)斗力的軍事需求，同時因為期待救治者的戰(zhàn)場價值較低，而放棄對其的救治，進(jìn)而導(dǎo)致軍醫(yī)的“道德滑坡”。期待救治者是指傷病員因為傷病情危急，即使獲得有效救治也難以生存的傷病員。依據(jù)類選，對這類傷病員傾力救治是不合理的，明智的選擇是將醫(yī)療資源應(yīng)用于可快速重返戰(zhàn)場生成有效戰(zhàn)斗力的傷病員。因為戰(zhàn)爭境遇中的軍醫(yī)不僅是全力保障本國傷病員獲得戰(zhàn)場醫(yī)療救治，而且要遵循人道主義精神，盡可能地捍衛(wèi)生命的尊嚴(yán)，盡可能地救治每一名所見傷病員。而類選與醫(yī)生所持有的人道主義之間則可能發(fā)生沖突，致使醫(yī)生發(fā)生“道德滑坡”，引發(fā)道德創(chuàng)傷。

依據(jù)軍事需求的戰(zhàn)地類選背離了醫(yī)生的職業(yè)倫理，挑戰(zhàn)了戰(zhàn)地救治的公平性，致使醫(yī)生在戰(zhàn)場上時常發(fā)生顯性或隱性道德創(chuàng)傷。在戰(zhàn)場上軍醫(yī)的公平性是指在戰(zhàn)場救護(hù)中應(yīng)無差別地對待每一位傷病員。而戰(zhàn)地醫(yī)療類選法則使得軍醫(yī)很難做到無差別地面對敵、我、友、平四類傷病員。一方面戰(zhàn)爭中按照救治本國傷病員、友軍傷病員、當(dāng)?shù)亟粦?zhàn)區(qū)域的平民傷病員、敵對方傷病員的順序?qū)嵤?zhàn)場救護(hù)，這個被“規(guī)定”的順序時刻考驗著軍醫(yī)；另一方面，在面對不同傷情的時候，戰(zhàn)地類選法難以做到無差別救治。為最大限度地保障戰(zhàn)斗力的再生成，通常先對輕傷病員進(jìn)行救治，其目的是使傷病員可快速重返戰(zhàn)場。戰(zhàn)地類選與醫(yī)生的職業(yè)倫理之間發(fā)生了沖突，致使軍醫(yī)時刻面臨道德困頓，陷入道德創(chuàng)傷。

二、戰(zhàn)地安樂死引起的道德創(chuàng)傷

戰(zhàn)地安樂死是醫(yī)學(xué)對殘酷戰(zhàn)場環(huán)境的一種逆向思考，是軍事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不容回避的話題，也是戰(zhàn)爭中應(yīng)直面的問題。戰(zhàn)地安樂死的命令下達(dá)與實施會和醫(yī)生所遵循的人道主義、知情同意發(fā)生背離，導(dǎo)致醫(yī)生面臨道德窘境，罹患道德創(chuàng)傷。

（一）戰(zhàn)地安樂死

戰(zhàn)地安樂死的產(chǎn)生來自戰(zhàn)爭的殘酷性，戰(zhàn)爭的這一特征產(chǎn)生了大量存活概率渺茫的傷病員，為減少傷病員遭受創(chuàng)傷的折磨，指揮戰(zhàn)爭的人和遭受戰(zhàn)爭創(chuàng)傷折磨的人滋生了加速死亡的想法。戰(zhàn)地安樂死的實施長期以來飽受道德爭議。據(jù)說18世紀(jì)末期，拿破侖從迦法撤軍時，軍隊中的部分人員感染了淋巴結(jié)鼠疫，即使使用當(dāng)時最有效的藥物進(jìn)行治療也難以存活超過1天。拿破侖命令隨隊醫(yī)生向傷病員提供足以致死劑量的鴉片用以盡快盡早結(jié)束患者生命，防止傷病員落入敵對方之手中，但該請求遭到隨隊醫(yī)生的拒絕，醫(yī)生們認(rèn)為生命是神圣而不可侵犯的，救治和不傷害是自己的根本責(zé)任。對戰(zhàn)地安樂死持認(rèn)可態(tài)度的人認(rèn)為，傷病員因為疼痛而折磨至死亡是戰(zhàn)爭中不可避免的情況，戰(zhàn)地安樂死區(qū)別于普通安樂死，對戰(zhàn)地安樂死的認(rèn)知須建立在戰(zhàn)場的特殊情境下。首先，戰(zhàn)場醫(yī)療資源緊缺是促使戰(zhàn)地安樂死實施最重要的影響因素。匱乏的醫(yī)療資源難以維持患者的傷病需求，戰(zhàn)場的緊急態(tài)勢又不可能給予傷病員平時所能享有的臨終關(guān)懷，而無謂地延長其生命，只能增加死亡的痛苦。其次，作戰(zhàn)分隊的軍事需求也是促進(jìn)戰(zhàn)地安樂死實施的重要原因。戰(zhàn)傷的強(qiáng)烈折磨使得傷員發(fā)出痛苦呻吟，極易暴露目標(biāo)，影響其他人員的安全，甚至直接威脅作戰(zhàn)計劃及戰(zhàn)爭任務(wù)的完成；部隊撤離時傷病員不能移動，如攜帶傷病員必然影響撤離的速度，而對其遺棄有可能會遭到敵人的嚴(yán)刑拷問，甚至痛苦處死等。上述情況可能會使指戰(zhàn)員和軍醫(yī)不得不對難以幸存者做出實施戰(zhàn)地安樂死的判斷。對戰(zhàn)地安樂死持反對態(tài)度的人則認(rèn)為，生命神圣不可侵犯，戰(zhàn)地軍醫(yī)的職業(yè)準(zhǔn)則應(yīng)是懷揣敬畏、時刻保持著對生命的尊重、盡一切可能去拯救個體。即使在戰(zhàn)場上實施安樂死，也很難做到獲得每一位傷病員的知情權(quán)和同意，戰(zhàn)爭境遇使得安樂死難以得到有效地執(zhí)行。若將戰(zhàn)地安樂死作為一項戰(zhàn)時基本政策鋪開應(yīng)用，軍醫(yī)很可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的“道德滑坡”。

（二）由戰(zhàn)地安樂死引發(fā)的道德創(chuàng)傷

由戰(zhàn)地安樂死引發(fā)的道德創(chuàng)傷有兩種發(fā)生因素。一種是尊重生命與戰(zhàn)地安樂死之間的沖突導(dǎo)致的道德創(chuàng)傷。戰(zhàn)爭是一種極端殘酷的暴力行徑，但是醫(yī)學(xué)人道根植于軍醫(yī)的良知是難以磨滅的。依據(jù)《日內(nèi)瓦公約》［9］要求，軍醫(yī)在戰(zhàn)爭行動中應(yīng)遵守人道救治原則，充分重視人的價值，尊重人的權(quán)利和自由，維護(hù)人的尊嚴(yán)和人格［11］。具體而言，尊重傷病員的個人意志、盡可能地去拯救每一個人是軍醫(yī)人道救治的核心。尊重傷病員要求軍醫(yī)加強(qiáng)責(zé)任感，積極救治傷病員，不拿生命當(dāng)兒戲，充分維護(hù)傷病員的生命價值，妥善搶救、護(hù)理、關(guān)懷每一位傷病員，不主動遺棄傷病員，同時要與泯滅良知、違背正義和人性的行為勇于斗爭。戰(zhàn)地安樂死的實施和執(zhí)行與軍醫(yī)素來所持守的醫(yī)學(xué)人道、捍衛(wèi)生命的價值標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生背離。從道德認(rèn)知的角度來說，不同價值觀之間的斗爭在醫(yī)生頭腦中上演，安樂死的執(zhí)行沖擊了醫(yī)生原有的價值體系；從道德情感的角度來說，實施安樂死，看著與自己曾經(jīng)浴血奮戰(zhàn)的戰(zhàn)友被處死，在情感上很難接受。由此，道德認(rèn)知、道德情感的沖擊使得軍醫(yī)極易爆發(fā)道德創(chuàng)傷。

另外一種是知情同意與戰(zhàn)地安樂死之間的沖突導(dǎo)致的道德創(chuàng)傷。知情同意的實質(zhì)是患者在充分了解的基礎(chǔ)上自行決定是否同意治療，具體而言，醫(yī)生應(yīng)充分尊重患者對自己病情的知情權(quán)和治療的自我決定權(quán)，醫(yī)生應(yīng)如實地向患者及其家屬介紹患者的病情，患者及其家屬對醫(yī)務(wù)人員即將采取的醫(yī)療措施具有自行決定的權(quán)利。而在戰(zhàn)爭境遇中，所有的行為都要服務(wù)于戰(zhàn)爭勝利的軍事需求。在這種背景下，個人的利益要服從于國家的整體利益，參戰(zhàn)的個體要服務(wù)于整體的軍事需要，以確保戰(zhàn)爭的結(jié)果和國家的榮譽(yù)。在這種大環(huán)境下，戰(zhàn)士的知情同意權(quán)是服從于軍事必要性而存在的。所以，即便實施安樂死，也很難做到知情同意，尤其是將戰(zhàn)地安樂死作為軍事政策加以推廣和運(yùn)用時。強(qiáng)調(diào)軍事需求而對傷病員實施處置就使得軍醫(yī)極易出現(xiàn)嚴(yán)重“道德滑坡”。因為戰(zhàn)爭的特殊境遇與軍醫(yī)所遵循的基本職業(yè)倫理之間發(fā)生沖突，醫(yī)生面對著戰(zhàn)友的死亡，一定程度上很容易罹患道德創(chuàng)傷［12］。

三、對待戰(zhàn)俘引起的道德創(chuàng)傷

戰(zhàn)爭中，如何對待戰(zhàn)俘也是軍事醫(yī)學(xué)倫理所要面對的問題。缺乏人道主義的做法容易讓軍醫(yī)陷入道德窘境，尤其是被迫執(zhí)行指揮官的命令時，更易爆發(fā)情感崩潰、認(rèn)知崩塌，身陷道德創(chuàng)傷。

（一）如何對待戰(zhàn)俘

戰(zhàn)俘是指戰(zhàn)爭或武裝沖突中被交戰(zhàn)對方所俘獲的合法交戰(zhàn)人員，包括參戰(zhàn)的軍人、志愿部隊人員、游擊隊員、民兵及其他因戰(zhàn)爭原因而遭受拘留的人員?！度諆?nèi)瓦公約》明確規(guī)定：戰(zhàn)俘任何時候均須受到人道的待遇和保護(hù)，不得對戰(zhàn)俘施加造成各種肢體傷害或任何臨床試驗；不得施以肉體或精神上的酷刑或以任何其他方式來獲得任何情報；戰(zhàn)俘的住宿、飲食及衛(wèi)生醫(yī)療等應(yīng)得到保障。實際戰(zhàn)爭狀態(tài)中，戰(zhàn)俘的醫(yī)療權(quán)難以得到保證，為獲取情報，軍醫(yī)參與審訊、虐待戰(zhàn)俘的情形時有發(fā)生，甚至出現(xiàn)在指揮員的命令之下，要求軍醫(yī)利用戰(zhàn)俘為受試對象進(jìn)行活體試驗。例如二戰(zhàn)時期，某些軍國主義國家使用戰(zhàn)俘進(jìn)行殘忍的活體試驗，解剖、凍傷、觸電、槍彈穿透、窒息等一系列活體試驗項目僅憑借名稱即令人毛骨悚然。

（二）對待戰(zhàn)俘觸發(fā)的道德創(chuàng)傷

戰(zhàn)俘對待問題一直是軍事醫(yī)學(xué)倫理必須要直面的問題。由對待戰(zhàn)俘行為引發(fā)的道德創(chuàng)傷，其發(fā)生因素分為兩方面。一方面是軍醫(yī)在面對指揮官或者同行殘害、蹂躪戰(zhàn)俘的行為與內(nèi)心恪守的人道主義精神之間的矛盾沖突引致的道德創(chuàng)傷［13］。戰(zhàn)爭中，交戰(zhàn)雙方仍然不能擺脫原始的野性束縛、破壞欲望和殺戮激情。戰(zhàn)爭猶如脫韁的野馬，軍人化身兇殘的暴徒。戰(zhàn)場的紀(jì)律是維系軍人行為的重要保障，長期的戰(zhàn)前軍事訓(xùn)練造就軍人絕對服從的鮮明角色［14］。軍人角色必須服從命令，聽從指揮。面對指揮官殺戮指令或者是殘害戰(zhàn)俘的行徑，軍醫(yī)應(yīng)保持獨(dú)立的決斷、恪守人道的基本信條，還是應(yīng)服從命令、予以妥協(xié)，時刻叩問著軍醫(yī)的內(nèi)心，并困擾著軍醫(yī)的道德選擇和道德行為，造成了倫理困惑和道德創(chuàng)傷［15］。另一方面，民族情結(jié)和人道精神的沖突使得軍醫(yī)身陷創(chuàng)傷。醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是救治因疾病折磨而失去生命的患者。與此同時，軍醫(yī)在戰(zhàn)場上時常目睹己方參戰(zhàn)人員受到創(chuàng)傷或者死亡，民族情結(jié)和情感油然而生，即刻產(chǎn)生與己方同仇敵愾、命運(yùn)與共的思想，這就導(dǎo)致戰(zhàn)地軍醫(yī)對戰(zhàn)場的敵我雙方充斥不同的道德情感，這種分歧演化成了道德行為上的差異。大體來講，民族情結(jié)的表現(xiàn)形式可能會演化成狹隘的民族主義。狹隘的民族主義和種族主義將導(dǎo)致軍醫(yī)的價值取向發(fā)生扭曲，醫(yī)學(xué)喪失了人道，變?yōu)閼?zhàn)爭的幫兇。戰(zhàn)后，有些軍醫(yī)認(rèn)識到了自己在參戰(zhàn)中醫(yī)學(xué)本性的缺失和道德的淪喪，為自己所做的行為陷入深深自責(zé)，罹患道德創(chuàng)傷。日本的醫(yī)學(xué)研究者柄澤十三夫參與了731部隊人體試驗。他供述，戰(zhàn)爭結(jié)束后，他才開始感覺到罪孽之深重。柄澤十三夫說，自己有82 歲的母親，還有妻子和兩個孩子。他認(rèn)識到自己所犯的罪行是非常大的，一直在懺悔。將來如果獲得新生的話，如果還有余生，對于自己（當(dāng)年）所做的惡事（應(yīng)該悔過），將作為新生的人為人類而盡力。據(jù)說，這名醫(yī)學(xué)者服刑后，在歸國之前自殺了［16］。

四、討論

（一）尊重生命的價值

人的生命分為生物學(xué)意義上和社會學(xué)意義上的生命，生物學(xué)意義是自然人要求具備的生物學(xué)基礎(chǔ)，而人之所以為人，指向的是其社會價值，體現(xiàn)了人對社會的作用和價值，人的精神生命在于社會和應(yīng)用領(lǐng)域的延續(xù)。醫(yī)生職業(yè)道德強(qiáng)調(diào)的是生命的內(nèi)在價值和外部價值的統(tǒng)一。有效的救治傷病員是軍醫(yī)作為“醫(yī)”應(yīng)當(dāng)肩負(fù)的責(zé)任，也是人道主義的具體表現(xiàn)。然而當(dāng)傷病員出現(xiàn)無法救治的情況時，要積極消除傷病員對死亡的恐懼，使其感受到精神的關(guān)懷和為國家利益、人民利益所犧牲的偉大，充分讓傷病員意識到生命的外部價值，減輕身體的痛苦和精神的恐懼［17］。這不僅是醫(yī)學(xué)人道主義精神的表現(xiàn)，也可以減少軍醫(yī)在戰(zhàn)場上道德創(chuàng)傷的出現(xiàn)。

（二）肯定軍醫(yī)自身對傷病員傷情的判斷

Litz 等［18］認(rèn)為道德創(chuàng)傷是實施、未能阻止或者目睹違背了深刻的道德價值觀和道德期望的行為。即能夠明確自己接下來的行為將會違反自己根深蒂固的道德價值觀，為滿足現(xiàn)實需求還要繼續(xù)執(zhí)行，在這種情況下，很容易罹患道德創(chuàng)傷。對戰(zhàn)地軍醫(yī)而言，即使身處醫(yī)療資源、傷情特殊等道德情境，仍應(yīng)該堅持己見，堅守職業(yè)操守，堅定信念，客觀合理做出正確判斷，彰顯強(qiáng)大道德韌性，減少創(chuàng)傷發(fā)生。