張雁群，徐文華，王麗丹，3，徐建光，顧源遠(yuǎn)

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，安徽 合肥 230032；3.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心，安徽 合肥 230032；4.麥考瑞大學(xué)健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中心，澳大利亞 悉尼 NSW 2109

牙頜畸形是一種常見口腔疾病，與齲齒和牙周病一起被世界衛(wèi)生組織列為三大口腔疾病。研究顯示，我國兒童和青少年階段為牙齒畸形的多發(fā)年齡段，該年齡段牙頜畸形患病率為67.82%［1］。青少年時(shí)期是牙齒畸形矯治的最佳時(shí)期［2］，而患者治療率僅20%左右［3］。牙頜畸形不僅導(dǎo)致牙周不健康、影響發(fā)音、咀嚼功能下降、腸胃負(fù)擔(dān)加重等問題，而且會影響患者自我評價(jià)、緊張度、窘迫感、易怒感和生活滿意度，進(jìn)而影響青少年心理健康。

當(dāng)前，口腔正畸治療方案研究主要集中于臨床治療研究和案例分析［4］，鮮有針對患者/家長的偏好研究?；诨颊咂玫闹委煼桨缚捎辛Ω纳浦委熞缽男院突颊邼M意度［5］。離散選擇實(shí)驗(yàn)（discrete choice experiment，DCE）是一種陳述性偏好測量方法。DCE 將主要影響研究對象選擇的不同屬性和水平組合成多個(gè)模擬真實(shí)世界的備選方案，邀請調(diào)查對象在不同方案中權(quán)衡，通過量化研究對象對不同屬性的重視程度來估算人群選擇偏好［6-7］及其對某種研究屬性改善程度的支付意愿（willingness to pay，WTP）。目前，國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用DCE 方法在基層衛(wèi)生［8-9］、衛(wèi)生人力［10］和臨床治療［11-12］等領(lǐng)域的研究已取得重要進(jìn)展。本研究基于DCE 評估青少年口腔正畸方案的選擇偏好，旨在為精準(zhǔn)提供口腔正畸臨床服務(wù)、優(yōu)化矯正器類型及服務(wù)價(jià)格確定等臨床決策提供參考。

一、資料和方法

（一）資料來源

由于口腔正畸的最佳年齡段為青少年期，本研究選取年齡為12～17歲的口腔正畸患者作為研究對象。依托安徽省某三級口腔?？漆t(yī)院對患者的家長/監(jiān)護(hù)人開展面對面問卷調(diào)查。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：正在接受口腔正畸治療、符合年齡條件的患者；有家長/監(jiān)護(hù)人陪同且了解正畸治療服務(wù)相關(guān)知識；知情同意并自愿接受調(diào)查。

于2019年9月開展預(yù) 調(diào)查，2019年10月—2020年3月開展正式調(diào)查。累計(jì)發(fā)放問卷178 份，剔除無效和缺失值樣本，最終納入有效問卷168份，有效問卷回收率達(dá)94.4%。問卷收集了患者人口學(xué)特征、口腔健康狀況等信息。調(diào)查問卷中另設(shè)置針對DCE 各研究屬性的患者自評重要性評分，采用Likert 五級量表，從“根本不重要”到“非常重要”五個(gè)等級，分別賦值1～5分。

（二）離散選擇實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

通過文獻(xiàn)回顧和口腔臨床專家咨詢，最終納入與正畸方案選擇有關(guān)的四個(gè)研究屬性，包括復(fù)診間隔時(shí)間（1 個(gè)月/2 個(gè)月）、矯正器舒適度（略差/一般/較好/非常好）、矯正器美觀度（略差/一般/較好/非常好）和治療費(fèi)用（1萬元/2萬元/3萬元/4萬元）。

由于完全析因設(shè)計(jì)會產(chǎn)生大量選擇組合（2×4×4×4=128）。研究借助軟件Ngene1.2 采用D-efficiency 創(chuàng)建選擇集。經(jīng)過預(yù)實(shí)驗(yàn)后，最終納入8 對選擇集，每對選擇集有2 個(gè)備選治療方案及1 個(gè)退出項(xiàng)（圖1）。為保障調(diào)查質(zhì)量，研究增加了1個(gè)邏輯糾錯(cuò)選擇集幫助研究對象熟悉選擇集的選項(xiàng)，并納入1對邏輯糾錯(cuò)選擇集進(jìn)行質(zhì)量控制，如調(diào)查對象不能通過測試集，該問卷將被剔除。根據(jù)Orme提出的拇指法則，本研究屬性個(gè)數(shù)為4 個(gè)，屬性水平最多為4個(gè)，最終確定8 個(gè)選擇集（另外包括1 個(gè)測試集和1個(gè)暖身集），每個(gè)選擇集包含3個(gè)選項(xiàng)。計(jì)算得最低樣本量為74。

圖1 口腔正畸治療方案DCE選擇集示例

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel2013進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，Stata16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用條件Logit 模型進(jìn)行偏好測量。模型回歸系數(shù)β值反映該屬性影響研究對象對治療方案選擇偏好的方向和程度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

二、結(jié)果

（一）研究對象基本情況

本研究共調(diào)查168 人，其中女性94 人（占55.95%），平均年齡（13.31±1.75）歲，教育程度以初中為主（占56.55%）。研究人群家庭經(jīng)濟(jì)收入水平總體較高，66.67%的研究對象自評口腔健康為“不健康”（表1）。

表1 青少年口腔正畸患者一般人口學(xué)特征

（二）離散選擇實(shí)驗(yàn)結(jié)果

1.青少年口腔正畸患方對口腔正畸方案總體偏好

表2結(jié)果可見，除復(fù)診間隔時(shí)間外，其他單個(gè)屬性對正畸方案的選擇均具有顯著影響（P均＜0.05）。相較來說，患方更偏好“舒適度非常好”（β=1.464）、“美觀度一般”（β=1.376）、治療費(fèi)用低（β=-0.680）的方案。

2.支付意愿分析

了解每個(gè)屬性的相對價(jià)值對決策者而言可能更有意義，研究通過其他非費(fèi)用屬性與“治療費(fèi)用”的比值來計(jì)算人群為改變某一個(gè)屬性而愿意多支付的貨幣價(jià)值。結(jié)果顯示，為了將矯正器舒適度從“略差”提升到“一般”“較好”和“非常好”，患方愿意分別多支付2.12萬元、1.30萬元和2.15萬元；相對于美觀度“略差”的矯正器，患方愿意多支付2.02 萬元、1.15 萬元和1.49 萬元將矯正器美觀度分別提升到“一般”“較好”和“非常好”（表2）。

表2 青少年正畸治療方案的條件Logit回歸結(jié)果

3.各研究屬性重要性程度比較

DCE各屬性的相對重要性結(jié)果顯示（圖2），患方最關(guān)注的屬性是治療費(fèi)用，其次依次是矯正器舒適度、矯正器美觀度，復(fù)診間隔時(shí)間對正畸方案選擇的影響力最小。在屬性重要性的自評結(jié)果中（圖3），矯正器舒適度是患方自評最重要的屬性，其次依次是治療費(fèi)用和矯正器美觀度，復(fù)診間隔時(shí)間的影響力最小。

圖2 屬性相對重要性（基于DCE）

圖3 屬性相對重要性（患方自評）

自評屬性重要性排序與DCE模擬出的患方選擇行為并不完全一致。DCE研究中對正畸方案選擇影響最大的屬性是治療費(fèi)用，但自評最重要屬性是矯正器舒適度，顯然治療費(fèi)用對正畸方案選擇的影響力度超出患方預(yù)期?；颊咴谶x擇口腔正畸治療方案時(shí)最先考慮的兩項(xiàng)因素是治療費(fèi)用和矯正器舒適度，提示這兩項(xiàng)屬性對患方選擇行為的影響不容忽視。

4.情景分析

基于條件Logit 模型的估計(jì)結(jié)果，能夠?qū)Σ煌瑢傩运椒桨附M合選擇概率進(jìn)行模擬，結(jié)果見表3。以復(fù)診間隔時(shí)間1 個(gè)月、矯正器舒適度略差、矯正器美觀度略差、治療費(fèi)用1 萬元為基線水平。相較于基線水平，改變單一治療屬性，將治療費(fèi)用分別提升至2 萬元、3萬元和4萬元，患者的選擇概率分別下降了32.75%、59.16%和76.99%。若將復(fù)診間隔時(shí)間從1 個(gè)月提升至2 個(gè)月，患方的選擇概率下降了3.88%。將矯正器舒適度水平從略差提升至一般、較好和非常好，患方的選擇概率預(yù)期分別提高61.68%、41.60%和62.43%。同樣地，將矯正器美觀度水平從略差提升至一般、較好和非常好，患方的選擇概率預(yù)期分別提高59.67%、37.27%和46.70%。由此可見，改善矯正器舒適度對患方選擇概率提高幅度貢獻(xiàn)最大。

表3 不同正畸治療方案場景下患者的選擇意愿變化

三、討論

DCE 研究的對象是個(gè)人對不同方案的選擇，因此DCE 研究對樣本量要求不高，有研究提出最低樣本量50即可［13］。本研究調(diào)查了168例樣本共4 536條選擇信息，研究結(jié)果也比較穩(wěn)定。換言之，適用于小樣本量情況下研究是離散選擇實(shí)驗(yàn)應(yīng)用的一大優(yōu)勢。DCE 法能模擬一個(gè)合理、直接、近似現(xiàn)實(shí)的決策過程，相對其他方法能更加準(zhǔn)確地定量識別個(gè)人偏好。鑒于目前尚未見類似已發(fā)表文獻(xiàn)，本研究是國內(nèi)DCE 研究在口腔健康領(lǐng)域的首次運(yùn)用，為其他臨床方案決策偏好的推廣提供了參考。

（一）治療費(fèi)用是影響治療方案選擇的首要屬性

研究結(jié)果顯示，治療費(fèi)用是青少年口腔正畸方案選擇的首要影響因素，即患方對費(fèi)用屬性的敏感度最高。相關(guān)非DCE 研究中也發(fā)現(xiàn)與之一致的研究結(jié)果［14］。有研究顯示超過四分之三的家長認(rèn)為正畸治療費(fèi)用太昂貴，費(fèi)用也成為影響就診意愿的主要障礙因素［15］?，F(xiàn)階段我國矯正器材料主要依賴進(jìn)口［16］，治療費(fèi)用總體較高，費(fèi)用可能成為患方選擇治療方案時(shí)最敏感的因素。生產(chǎn)、提供價(jià)格相對低廉的矯正器，將進(jìn)口的矯治器國產(chǎn)化可以有效降低治療費(fèi)用，有助于提高正畸服務(wù)就診率。

在其他臨床治療方案選擇偏好的研究中，醫(yī)療費(fèi)用對患方就醫(yī)選擇行為的影響明顯弱于其他因素［17］，其原因可能與口腔正畸服務(wù)未被社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋、費(fèi)用需要患者自付有關(guān)。有些臨床治療費(fèi)用，患方可通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度報(bào)銷的方式獲得部分費(fèi)用補(bǔ)償，在權(quán)衡治療方案時(shí)對費(fèi)用因素的重視程度就會降低。雖然將口腔正畸治療納入醫(yī)保政策也是降低患方費(fèi)用的有效舉措之一，然而大多數(shù)國家口腔正畸都還屬于自費(fèi)項(xiàng)目［18］，將其納入醫(yī)保的合理性和可行性仍有待進(jìn)一步商榷。

（二）患方對矯正器舒適度和美觀度不同水平差異的偏好不敏感

研究發(fā)現(xiàn)，患方十分在意矯正器舒適度，愿意多支付2.15 萬元將矯正器從舒適度“略差”提升到“非常好”的水平，矯正器舒適度提升至“非常好”后患方的選擇概率提高了62.43%。非DCE研究發(fā)現(xiàn)，超過一半的青少年患者同樣比較關(guān)注矯正器的舒適度［14］。材料舒適度差的矯正器容易引發(fā)牙齒疼痛、鋼絲扎嘴、口腔潰瘍等問題［19-21］。研究還發(fā)現(xiàn)，患方并非如預(yù)期結(jié)果一樣偏好矯正器美觀度“最好”的矯正方案。受訪者在碰到真正的選擇情景時(shí)并非所有的選項(xiàng)都能達(dá)到最優(yōu)化的水平，即現(xiàn)實(shí)中，費(fèi)用低、舒適度高、美觀度高、復(fù)診間隔時(shí)間長這幾個(gè)特征難以集中在同一種治療方案上。例如隱形矯正是兼具舒適度、美觀度和復(fù)診時(shí)間間隔寬松的正畸方案，然而矯正費(fèi)用高昂。若患方權(quán)衡方案時(shí)最注重的是治療費(fèi)用或矯正器舒適度，就會相應(yīng)犧牲對美觀度的要求。青少年患者由于年齡尚幼，無法自主做出正畸選擇，治療方案選擇受其家長/監(jiān)護(hù)人影響，家長更關(guān)注子女佩戴的矯正器是否舒適和費(fèi)用是否可接受。當(dāng)矯正器舒適度達(dá)到家長的滿意程度時(shí)，美觀度“一般”的矯正方案亦可能成為首選。相關(guān)研究同樣發(fā)現(xiàn)，成人與青少年患者在正畸相關(guān)屬性的偏好上同樣存在差異。成年患者在矯正器選擇時(shí)更注重美觀度，而青少年更注重舒適度［14，22］。陶瓷矯正器顏色與牙齒接近，佩戴后口內(nèi)基本僅有金屬弓絲可見，避免了患者在生活中的社交尷尬，受到成年女性患者的偏愛［23］。美觀和易于打開咬合是舌側(cè)正畸的主要優(yōu)點(diǎn)，成為部分對美觀度要求較高且經(jīng)濟(jì)水平較高群體的正畸選擇，但舒適度低和昂貴的治療費(fèi)用（約為普通金屬矯正治療費(fèi)用的2～4 倍）仍成為制約其臨床應(yīng)用和患者選擇的因素。

（三）患方自評屬性重要性與DCE研究的差異

患方自評屬性重要性和DCE 的研究結(jié)果差異顯示，雖然患方對青少年口腔正畸方案的治療費(fèi)用和矯正器舒適度的重視度很高，但治療費(fèi)用對患方選擇的影響力度超出預(yù)期，可能是因?yàn)榛挤皆诜桨溉∩徇^程中并未意識到自身對貨幣因素的敏感性。結(jié)合Logit模型結(jié)果，提示DCE可以更好地模擬選擇行為、比較準(zhǔn)確地識別出患方的真實(shí)偏好。

本研究開展的DCE 是理想狀態(tài)下的情景模擬。以復(fù)診間隔時(shí)間1 個(gè)月、矯正器舒適度略差、矯正器美觀度略差、治療費(fèi)用1 萬元為基線水平，基線水平下患者選擇該方案，即接受治療的概率相當(dāng)?shù)?。這一結(jié)果與錯(cuò)頜畸形治療率低的現(xiàn)實(shí)相吻合：在中國，84%的錯(cuò)頜畸形患者不愿意花錢接受正畸治療［3］。

（四）本研究的局限性與展望

當(dāng)前，口腔正畸患者治療方案的研究主要集中于臨床案例，鮮有口腔正畸患者治療偏好研究。雖然本研究存在一定的局限性，如影響口腔正畸偏好選擇的因素眾多，而DCE要求不能納入太多屬性和水平，但DCE為正畸患者方案選擇提供了新的研究視角，也為其他臨床方案決策偏好的研究提供了參考。