方 雷， 孫慧芹， 李洪鳳

淮安市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 江蘇 淮安 223000

急性腦梗死(ACI)屬于臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率呈現(xiàn)顯著升高趨勢，早發(fā)現(xiàn)、早治療對改善患者預(yù)后具有重要意義，缺血半暗帶概念提出對于挽救腦梗死患者腦部功能具有重要的意義。近年來研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者早期在腦組織低灌注區(qū)域攝氧會代償性增加，缺血區(qū)域靜脈脫氧血紅蛋白集聚會造成正常腦組織同缺血部位之間形成磁敏感差異，因此磁共振檢查在腦梗死診斷和評價預(yù)后中發(fā)揮了重要作用[1]。近年來，磁共振多模態(tài)檢查在腦梗死患者中廣泛應(yīng)用，彌散加權(quán)成像(DWI)能夠早期對急性梗死組織形態(tài)特征進(jìn)行顯現(xiàn)，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列則能夠?qū)CI患者表現(xiàn)出的高信號血管征(HVS)進(jìn)行分析，HVS的出現(xiàn)提示了腦血流灌注不足，但是目前臨床對于聯(lián)合應(yīng)用DWI和FLAIR下HVS對于患者缺血半暗帶存活性及神經(jīng)功能缺損程度評估的報道較少見[2]。本研究采用DWI聯(lián)合FLAIR序列中HVS出現(xiàn)對ACI患者的神經(jīng)缺損功能情況開展分析，同時了解缺血半暗帶的存活狀態(tài)，目的是分析磁共振檢查和患者病情變化之間的關(guān)系，分析磁共振檢查對患者預(yù)后的評價作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月在我院治療的120例ACI患者，其中男性75例，女性45例；年齡59～82歲，平均年齡(70.40±11.20)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，發(fā)病至入院時間<24 h；診斷符合《中國急性缺血性卒中診治指南2010版》中的標(biāo)準(zhǔn)[3]；病灶位于單側(cè)大腦中動脈供血區(qū)；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有動脈瘤、血管畸形等其他腦血管?。挥酗B腦外傷、腦炎、腦部腫瘤；有血管內(nèi)溶栓治療史；發(fā)病時間不明確。

1.2 方法

使用西門子公司生產(chǎn)的MAGNETOM Anvato1.5T超導(dǎo)磁共振檢查儀進(jìn)行檢查，線圈為8單元多通道頭部線圈。參數(shù)設(shè)置：T1WI序列，TR/TE 480 ms/7.8 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，掃描時間1 min 51 s。T2WI序列，TR/TE 4000 ms/98 ms，翻轉(zhuǎn)角150°，掃描時間2 min38 s。FLAIR序列，TR/TE 9000 ms/109 ms，翻轉(zhuǎn)角150°，反轉(zhuǎn)時間(TI)2500 ms，掃描時間3 min20 s。采集層數(shù)19，層厚5.0 mm，層間距30%，視野230 mm×200 mm。DWI采用自旋平面回波脈沖序列(SE-EPI)，TR/TE 2900 ms/89 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，視野230 mm×200 mm，激勵次數(shù)設(shè)置2，層厚5 mm，層間距1 mm，b值分別取0、500、1000獲取相關(guān)圖像。

將獲取圖像錄入醫(yī)學(xué)影像工作站，HVS定義為在T2-FLAIR序列上發(fā)現(xiàn)1個層面以上的腦脊液包圍出現(xiàn)點(diǎn)狀、管狀或線條狀高信號影。當(dāng)FLAIR序列高信號血管征超出DWI病灶損傷的邊界時則認(rèn)為HVS-DWI不匹配，而無HVS存在或所有HVS位于DWI病灶區(qū)域內(nèi)為無HVS-DWI不匹配。磁共振灌注加權(quán)成像(PWI)與DWI不匹配區(qū)即為腦缺血半暗帶，利用軟件自帶面積測算工具測量初檢缺血面積與最終梗死面積，兩者相減得到可存活區(qū)面積。DWI測量梗死體積，選擇感興趣區(qū)勾畫輪廓，利用軟件根據(jù)信號差別顯示梗死體積，其中，小梗死為病灶直徑1.5～2.9 cm，中梗死為病灶直徑3.0～5.0 cm，病變范圍小于1個腦葉，大梗死為病灶直徑>5.0 cm，或病變范圍超過1個腦葉。

神經(jīng)功能缺損程度采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)方法進(jìn)行評價。NIHSS評分5～15分為中度，16～20分為中重度，≥21分為重度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 梗死區(qū)、腦缺血半暗帶與可存活區(qū)ADC、rADC值比較

腦缺血半暗帶和可存活區(qū)表觀彌散系數(shù)(ADC)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；腦缺血半暗帶和可存活區(qū)ADC值明顯高于梗死區(qū)(P<0.05)；可存活區(qū)rADC值明顯高于腦缺血半暗帶和梗死區(qū)(P<0.05)；腦缺血半暗帶rADC值明顯高于梗死區(qū)(P<0.05)。見表1。

表1 梗死區(qū)、腦缺血半暗帶與可存活區(qū)ADC、rADC值比較

2.2 rADC值預(yù)測可存活區(qū)的價值

rADC值預(yù)測可存活區(qū)的ROC曲線下面積為0.715，P<0.05，靈敏性和特異性分別為58.00%和79.00%，有一定的預(yù)測價值。

2.3 有和無HVS-DWI不匹配患者臨床資料比較

HVS-DWI不匹配患者NIHSS評分、梗死體積和血管狹窄程度明顯低于無HVS-DWI不匹配患者(P<0.05)，而隨訪3個月預(yù)后良好率明顯高于無HVS-DWI不匹配患者(P<0.05)。見表2。

表2 有和無HVS-DWI不匹配患者臨床資料比較

2.4 不同神經(jīng)功能缺損程度患者HVS-DWI不匹配比較

隨神經(jīng)功能缺損程度增加，HVS-DWI不匹配率明顯降低(P<0.05)，可見重度神經(jīng)功能缺損患者HVS-DWI不匹配率明顯低于中度和中重度(P<0.05)。見表3。

表3 不同神經(jīng)功能缺損程度患者HVS-DWI不匹配比較

2.5 不同梗死體積、血管狹窄程度患者HVS-DWI不匹配比較

隨梗死體積增加，HVS-DWI不匹配率明顯降低(P<0.05)；隨血管狹窄程度增加，HVS-DWI不匹配率明顯降低(P<0.05)。見表4。

表4 不同梗死體積、血管狹窄程度患者HVS-DWI不匹配比較

3 討論

磁共振檢查一直是腦血管病重要的檢查手段，DWI技術(shù)可以對梗死組織形態(tài)特征進(jìn)行分析，F(xiàn)LAIR技術(shù)的應(yīng)用通過對腦脊液高信號抑制，消除腦脊液容積效應(yīng)，可以提升對腦室旁、皮質(zhì)內(nèi)以及蛛網(wǎng)膜下腔病變的檢出率，對于臨床早期明確診斷具有重要價值[4-6]。DWI序列上顯示的高信號病灶大多為不可逆的，但是關(guān)于DWI上缺血體積與臨床預(yù)后的關(guān)系目前尚無明確的定論，同時通過觀察缺血組織的形態(tài)可以對卒中原因和分型進(jìn)行預(yù)測，特別是在不同的血管供血區(qū)出現(xiàn)多個DWI高信號病灶提示腦卒中發(fā)生主要是血管栓塞造成的[7]。但是也有研究發(fā)現(xiàn)DWI序列上可見病灶幾乎位于梗死灶中心，提示細(xì)胞壞死發(fā)生，而DWI序列對病灶的測定一般小于最終梗死灶，主要是灌注異常部位超過彌散異常區(qū)域就會在測量時表現(xiàn)出梗死體積的增大，因此單純采取DWI序列預(yù)測病變組織存在和范圍會存在一定的誤差[8,9]。本研究中DWI檢查發(fā)現(xiàn)腦缺血半暗帶和可存活區(qū)ADC值明顯高于梗死區(qū)，同時可存活區(qū)rADC值最高，其次為缺血半暗帶和梗死區(qū)，繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)rADC值預(yù)測可存活區(qū)有一定價值。

FLAIR成像技術(shù)中HVS出現(xiàn)是缺血性腦血管病患者早期且重要的影像學(xué)標(biāo)志，HVS主要見于大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞患者，近端HVS是由急性梗死閉塞血管近端淤滯血流或血管內(nèi)血栓形成所致，遠(yuǎn)端HVS與慢性狹窄或閉塞血管遠(yuǎn)端血流緩慢或柔腦膜側(cè)支吻合的逆向血流相關(guān)[10]。本研究中發(fā)現(xiàn)HVS-DWI不匹配患者NIHSS評分、梗死體積和血管狹窄程度明顯低于無HVS-DWI不匹配患者，隨訪3個月預(yù)后良好率明顯高于無HVS-DWI不匹配患者，提示HVS-DWI不匹配可能預(yù)示患者預(yù)后更好。有研究發(fā)現(xiàn)兩者不匹配患者神經(jīng)功能缺損程度、梗死面積存在差異可能是在病變早期演變過程中存在，HVS陽性組梗死面積更大，主要同血管狹窄造成血流動力學(xué)異常有關(guān)，同時梗死區(qū)灌注異常與ADC值的下降存在一定相關(guān)性，從梗死核心向外延伸ADC值會出現(xiàn)規(guī)律性的改變，同時ADC值在判斷缺血半暗帶方面更具價值，也進(jìn)一步印證了HVS和ADC值之間存在聯(lián)系[11,12]。

本研究通過分層研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能缺損程度越重，HVS-DWI不匹配率越低，梗死面積越大，隨血管狹窄程度增加，HVS-DWI不匹配率越低。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，部分患者DWI檢查陰性，但是發(fā)生HVS仍需警惕卒中后發(fā)可能，缺血半暗帶是梗死灶邊緣未完全死亡尚可以進(jìn)行搶救治療的部分區(qū)域，有效時間窗內(nèi)準(zhǔn)確判斷患者缺血半暗帶存在，搶救該部分組織對改善患者預(yù)后意義重大[13]。有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)梗死灶上出現(xiàn)HVS-DWI不匹配現(xiàn)象多提示梗死發(fā)生在超急性期，具有一定的時間依賴性，提示臨床應(yīng)積極開展救治，挽救缺血半暗帶，盡可能恢復(fù)這一區(qū)域腦組織功能，改善患者預(yù)后[14]。也有學(xué)者分析了HVS-DWI不匹配情況采用ASPECT細(xì)化評分進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)不匹配高分組CT灌注成像(CTP)檢查不匹配率較高，提示可以用來搶救的缺血范圍相對較大，也提示臨床當(dāng)HVS/DWI不匹配出現(xiàn)時，即使部分患者發(fā)病時間超過溶栓治療時間窗，仍提示存在缺血半暗帶的可能，要引起重視[15]。

本研究分析了DWI聯(lián)合FLAIR高信號血管征在急性腦梗死中的診斷價值，采取分層研究證實(shí)了HVS-DWI不匹配在判斷缺血半暗帶方面具有一定價值，為臨床合理選擇治療方案提供一定的依據(jù)。

綜上所述，DWI在ACI缺血半暗帶存活性預(yù)測方面有一定應(yīng)用價值，HVS-DWI不匹配與神經(jīng)功能缺損程度、梗死體積、血管狹窄程度及預(yù)后有一定關(guān)系。