范夢丹 李紅艷 楊創(chuàng)豪 何佳敏

據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》表明，我國18歲以上成人高血壓患病率為25.2%，糖尿病患病率為9.7%，慢性病死亡人數(shù)占比總死亡人數(shù)高達88.5%[1]。如此嚴峻的慢性病患病形勢不僅加劇了患者家庭和國家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)濟負擔，而且也制約著社會穩(wěn)定繁榮和國家可持續(xù)發(fā)展。

2016年，國務院制定《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》，強調(diào)“以提高人民健康水平為核心，以健康促進和健康管理為手段，減少可預防的慢性病發(fā)病、死亡和殘疾”[2]。為貫徹健康中國戰(zhàn)略，有效防治慢性病，各地紛紛出臺落實措施，以促進慢性病防治的發(fā)展。上海市頒布《“健康上海2030”規(guī)劃綱要》，強調(diào)“實施慢性病綜合防治戰(zhàn)略，完善慢性病防控機制”[3]。與此同時，對慢性病防治政策的研究也逐步增多。學者們對慢性病防控政策進行了階段性評述[4]、政策執(zhí)行分析[5]、知曉率及滿意度評價[6]。但是目前鮮有學者結(jié)合某一區(qū)域的制度對慢性病的防治政策進行分析。本研究基于政策工具，梳理上海市慢性病防治政策文件，通過對政策文本的量化分析，探究上海市慢性病防治政策的實施重點，分析不足之處，為深入推進慢性病政策的實施提供參考。

1 研究設計

1.1 樣本選取與數(shù)據(jù)來源

本研究選取的政策文本均為公開政策，主要在上海市人民政府、上海一網(wǎng)通辦等平臺進行搜索獲得，政策文本的年限為2017年—2021年。首先，政策文本的內(nèi)容均與慢性病防治密切相關；其次，選取上海市政府及其下屬各區(qū)政府管理部門政策文件，發(fā)文機構具有權威性；最后，政策的種類只涵蓋官方政府部門公布的正式文件，包括綱要、通知、計劃、規(guī)劃、意見等規(guī)范性文件，共遴選出政策21份，見表1。

表1 上海市慢性病防治政策

慢性病防治政策的形式多樣，既包括規(guī)范、規(guī)劃類文件，其為慢性病防治的發(fā)展進行總體規(guī)劃，也包括方案、意見、指導類文件，其為慢性病防治政策的實施提供政策保障。并且，相關政策呈現(xiàn)精細化、法制化、智能化、全程化特征，這為慢性病防治政策的發(fā)展提供了強有力的支撐和保障，進而有助于推進健康上海戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。

1.2 政策工具分析維度

政策工具是指實現(xiàn)政策目標的手段和方式[7]。國內(nèi)外學者對政策工具的分類也進行了深入的研究，不同視角出發(fā)的研究對政策工具的劃分存在明顯的差異：Schneider等[8]將政策工具分為權威、激勵、能力建設、象征和勸告、學習工具；豪利特等[9]將政策工具分為自愿性、混合型和強制性工具；Rothwell等[10]將政策工具分為供給型、環(huán)境型和需求型政策工具，該政策工具的界定是基于政府的干預手段和程度，同時涉及政策可能包含的所有方面，具有很強的政策目標針對性和政策內(nèi)容導向性。因此，該政策工具分類為諸多研究所廣泛應用。

本文基于供給型、環(huán)境型和需求型的政策工具分類對上海市慢性病防治政策進行分析。對于政策工具的次級分類，本文主要借鑒蘇竣[11]所總結(jié)的內(nèi)容框架，將其進一步界定為15種次級政策工具，見圖1。其中，供給型政策工具指政府通過多方面的支持，直接推動慢性病防治進一步完善的政策；環(huán)境型政策工具指通過外部的影響因素，間接地為慢性病防治提供有利發(fā)展環(huán)境的政策；需求型政策工具指政府通過市場化和社會化的方式，拉動慢性病防治工作開展的政策。

圖1 政策工具分類

1.3 編碼原則及過程

以選取的21份政策文本為基礎，采用逐行編碼的方法，依照“政策編號-章節(jié)號-小標題號-條款號”的編碼順序，對與政策工具或指標相匹配的政策文本內(nèi)容進行編碼：若政策文本內(nèi)容未劃分小標題號和條款，則僅需編碼“政策編號-章節(jié)號”；若政策文本內(nèi)容未劃分具體條款，則僅需編碼“政策編號-章節(jié)號-小標題號”。最終得到464條編碼，并將其識別、分類，形成慢性病防治政策文本內(nèi)容編碼表，見表2。

表2 慢性病防治政策文本內(nèi)容編碼示例

2 研究過程

2.1 政策文本詞頻分析

本研究采用質(zhì)性分析工具Nvivo對21份政策文本內(nèi)容進行關鍵詞挖掘分析，得到詞頻云圖和關鍵詞社會網(wǎng)絡圖，見圖2。研究顯示，在21項政策文本中，“健康”一詞共出現(xiàn)了2 304次，頻次最高，所占加權百分比為3.20%；“服務”和“醫(yī)療”在政策文本中出現(xiàn)的頻次超過千次，加權百分比占比較高；“慢性病”“衛(wèi)生”“社區(qū)”“管理”“防治”“保障”“治療”“體育”“康復”均為高頻關鍵詞。可見慢性病防治已成為上海市公共衛(wèi)生問題治理的重中之重。政府不僅關心慢性病患者就醫(yī)服務，而且對降低慢性病發(fā)病率、慢性病患者的康復與保障都給予了高度的重視。

圖2 慢性病防治政策詞頻云圖

2.2 政策工具框架分析

基于文本內(nèi)容政策工具編碼完成對所搜集的各項政策法規(guī)進行頻次統(tǒng)計分析，形成慢性病防治政策工具的頻次與比重分布的統(tǒng)計結(jié)果，見表3。

由表3可以發(fā)現(xiàn)，選取的21份慢性病防治政策文本綜合使用多種政策工具，兼顧了從各方面促進慢性病防治政策的發(fā)展。其中，供給型政策工具占比約58.84%；環(huán)境型政策工具占比約32.96%；需求型政策工具占比約8.20%?？梢?，在慢性病防治發(fā)展過程中，政府側(cè)重于積極主動地推動其發(fā)展，提供供給型政策工具以完善慢性病防治公共服務建設，為其提供資金、技術、人才等全方位的支持；同樣，政府重視慢性病防治的制度環(huán)境和頂層設計，通過環(huán)境型政策工具來優(yōu)化慢性病防治的外部發(fā)展環(huán)境，以應對其面臨的諸多問題，進而推動健康上海戰(zhàn)略的實施；反觀需求型政策工具卻使用不足，社會力量難以進入慢性病防治領域，阻礙了慢性病防治的進一步發(fā)展。

表3 慢性病防治政策基本政策工具分布比例

供給型政策工具優(yōu)先提供公共服務(25.22%)，這不僅是慢性病防治政策實施的基本條件，而且能更有效地提高居民的慢性病防治意識，從源頭降低慢性病的發(fā)病率。其次是信息技術(15.95%)的供給，在信息化發(fā)展的趨勢下，慢性病綜合防治監(jiān)測評估網(wǎng)絡、區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、“健康云”平臺等信息技術的應用，充分改善了慢性病防治工作開展的質(zhì)量和效率?；A設施建設、人才培養(yǎng)、資金支持的占比較為均衡，分別為8.62%、6.25%、2.80%，但作為慢性病防治策略發(fā)展的核心要素，其投入使用的頻次仍存在上升空間。環(huán)境型政策工具中，政府注重法律與管理制度(19.18%)的使用，致力于為慢性病防治提供完善的發(fā)展環(huán)境，為其奠定堅實的制度基礎和保障。策略性措施和目標規(guī)劃緊隨其后，占比為7.10%和5.82%，這說明慢性病防治事業(yè)還處于起步階段，但是對未來的規(guī)章制度和遠景目標較為重視。而在金融支持方面占比僅有0.86%，稅費優(yōu)惠方面更是處于空白狀態(tài)，該方面政府并未給予慢性病防治相對寬松的金融管制環(huán)境，未能調(diào)動民間資本力量參與的積極性。需求型政策工具多為社會參與(3.88%)和消費市場(2.16%)，非政府組織不斷加深對慢性病防治的參與程度。然后是海外交流和政府采購，占比均為1.08%，暫未使用服務外包?？梢姡耖g資本對慢性病防治投入比重大量缺失，制約了慢性病防治體系的多主體發(fā)展。

2.3 政策落地措施解讀

基于上述政策工具的分類，本研究對上海市慢性病防治政策工具落地舉措作進一步的梳理探究。①供給型政策方面，上海市出臺的政策包括保障慢性病防控資金充足；實施慢性病早預防、早診斷、早治療服務，日?；谏鐓^(qū)單位，對居民健康進行全程服務管理；基于區(qū)域信息平臺，全面深入了解慢性病患者身體狀況，提高診療水平；完善疾病預防控制硬件設施、醫(yī)療康復設施和社區(qū)健身設施的配備；擴充慢性病防控人才隊伍，培養(yǎng)一批社會體育指導員。②環(huán)境型政策方面，上海市相關落地措施主要涉及構建慢性病綜合管理評估機制、分級診療機制；確保重大慢性病的監(jiān)測工作和質(zhì)量控制的落實，加強督導評估；制定慢性病防治的主要目標與規(guī)劃；探索建立政府主導、多元主體參加的資金籌集機制，鼓勵社會和企業(yè)投資融資，支持慢性病防治公益事業(yè)的發(fā)展。這為推進慢性病防治營造了有利的發(fā)展環(huán)境。③供給型政策方面，上海市通過頒布政策舉措鼓勵社會力量參與慢性病防控工作，調(diào)動社會參與的積極性，共建共享；支持市場資源引入，推動健康服務業(yè)的發(fā)展；拓展與國際醫(yī)療機構的交流和聯(lián)系，開展健康國際化行動；通過政府購買，完善慢性病防治全方位的管理，滿足不同人群的需求，更好地發(fā)揮對慢性病防治政策實施的拉動效應。

3 討論與建議

3.1 調(diào)整政策工具使用比例并促進政策工具多元化使用

慢性病防治作為推進健康上海戰(zhàn)略實施的主要內(nèi)容，備受政府部門關注，政府為推動其實施提供了充足的支持。供給型和環(huán)境型政策工具的重點使用為發(fā)展階段的慢性病防治提供堅實的物質(zhì)基礎和良好的外部環(huán)境，但需求型政策工具的缺失，致使慢性病服務業(yè)發(fā)展的支持力度略顯不足。隨著近年來政策的不斷推進，上海市已建立起較為完善的慢性病健康管理模式，并基于健康云平臺和電子健康檔案實現(xiàn)各主體間互聯(lián)互通。但健康服務市場仍存在發(fā)展積極性不夠、市場份額小、知名企業(yè)有限等問題，這可能導致慢性病防治服務市場化的發(fā)展缺乏充足的拉動力。政策目標的實現(xiàn)需要多方共同努力，是多種政策工具不斷相互作用和平衡調(diào)整的結(jié)果[12]。促進政策工具的多元化使用，首先提升需求型政策工具的應用比例，探索建立以政府為主導的方式，鼓勵醫(yī)療機構和社會力量參與慢性病防治，開展慢性病防治服務外包，擴大政府購買范圍，加強慢性病防治國際經(jīng)驗的交流與合作，充分利用各類資源拉動慢性病防治策略的實施。其次，在保持供給型政策工具主體地位的前提下，適當?shù)卣{(diào)整其使用頻率，把政策支持重點轉(zhuǎn)移到人、財、技術的供給上。最后，逐步減少環(huán)境型政策工具中法律與管理制度的使用，相應增加在后續(xù)政策實施階段的支持[13]。

3.2 優(yōu)化次級政策工具結(jié)構與加大對基礎要素投入

目前，上海市慢性病防治政策的發(fā)展仍處于上升期，但應配套的基礎要素卻存在投入不足的問題。一是基礎設施建設的投入較少，包括醫(yī)療康復設施、慢性病健康管理設施、適老化設施等，降低了慢性病防治服務供給的可及性[14]。二是缺乏復合型人才隊伍。高質(zhì)量的復合型人才是推動慢性病防治的關鍵[15]，而當前的人才培養(yǎng)體系尚不規(guī)范，缺乏多學科合作人才培養(yǎng)模式，導致人才數(shù)量不足，質(zhì)量不高。三是相關資金的缺失。資金支持、稅收優(yōu)惠、金融支持類政策工具使用較少，衛(wèi)生經(jīng)費不足，配置不合理，這既不利于慢性病相關基礎設施的建設，也不利于激發(fā)市場資源的積極性，在一定程度上制約了慢性病防治政策的發(fā)展。對此，政府應加強基層衛(wèi)生機構慢性病防治相關硬件升級和設施設備配置，滿足慢性病患者就診需求和康復需求，以緩解綜合醫(yī)院人滿為患的就診壓力；加大基層衛(wèi)生機構人才引進力度，同時逐步培養(yǎng)一批醫(yī)學專業(yè)與公共衛(wèi)生預防相結(jié)合的復合型人才，提升慢性病防治人才隊伍的整體水平，以適應慢性病防治工作的現(xiàn)實需要；增加對慢性病防治工作的經(jīng)費投入，完善財稅金融方面的政策支持，吸引社會資本的投資，從而更好地拉動慢性病防治政策的實施，助力健康上海戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。

3.3 創(chuàng)新慢性病防治服務模式及推動多方協(xié)同管理

上海市慢性病防治服務模式的責任主體主要是醫(yī)院和社區(qū)[16]。醫(yī)院?？漆t(yī)生和社區(qū)醫(yī)療中心的全科醫(yī)生共同對慢性病患者進行診療，之后的日常復健活動和跟蹤服務則由社區(qū)醫(yī)療中心負責。但是隨著社會發(fā)展，醫(yī)院和社區(qū)之間的互聯(lián)也暴露出患者信息傳遞滯后、重復診療、宣傳服務缺失等問題[17]，導致慢性病防治政策難以順利實施。慢性病防治需要多方配合，傳統(tǒng)的雙主體模式已逐漸不適用于目前的信息化時代。

為改革傳統(tǒng)模式，《上海市防治慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2018—2030年）》提出“深化鞏固疾病預防控制機構、醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和公眾“四位一體”的醫(yī)防融合慢性病防治服務模式[18]”，即將慢性病管理的責任主體向上拓展至疾病預防控制中心，向下拓展至居民自身，同時輔以養(yǎng)老機構和體育部門的參與，建立起多方協(xié)同的慢性病防治服務模式。以大數(shù)據(jù)信息化平臺為基礎，完善疾病預防控制中心對慢性病防治政策的組織實施；提高醫(yī)院和社區(qū)的診療、保健與康復服務水平；支持、引導養(yǎng)老機構對老年人及老年慢性病患者，進行針對慢性病防治政策的上門宣傳和患者照料服務，逐步覆蓋到每一個居民；加強體育部門與醫(yī)療部門之間的協(xié)作，開放運動健身資源，提高體育服務質(zhì)量；強化居民的健康意識，在居民患病前和患病后實施針對性的宣傳與治療。通過資源共享，將慢性病的預防工作、治療與康復服務、體育健康教育緊密結(jié)合在一起，推動慢性病多方協(xié)同管理模式的創(chuàng)新，以期提高慢性病防治的工作效率。