郭云劍 馬麗平 劉琦 夏慧琳 費曉璐 彭明辰

醫(yī)療器械的安全有效使用直接關系到醫(yī)療質量安全和人民群眾身體健康[1]。隨著醫(yī)療器械技術的快速發(fā)展且大量投入臨床使用，醫(yī)療器械的療效和安全性需要進一步確認。有研究表明，部分醫(yī)療事故的發(fā)生與醫(yī)療器械質量有關[2]。為保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)療事故的發(fā)生，針對醫(yī)療器械臨床使用過程中的安全性、有效性、適宜性和經(jīng)濟性等問題，國家從醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)院等多個角度制定了相應規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療器械臨床使用。

2010年，原衛(wèi)生部制定發(fā)布了《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》[3]，開始在完善醫(yī)療機構醫(yī)療器械使用管理制度及明確醫(yī)療器械臨床使用不同環(huán)節(jié)管理要求等方面積累有效經(jīng)驗；2011年，發(fā)布《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)學裝備管理辦法》[4]，要求醫(yī)療衛(wèi)生機構設置專門的醫(yī)學裝備管理部門，負責醫(yī)學裝備購置、驗收、質控、維護、修理、應用分析和處置等全程管理。2015年10月，國家食品藥品監(jiān)督管理總局公布的《醫(yī)療器械使用質量監(jiān)督管理辦法》[5]進一步完善了醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)體系，醫(yī)療器械“全過程”監(jiān)管的概念開始樹立。2019年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療機構醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》[6]明確要求對醫(yī)用耗材的遴選、采購、驗收、存儲、發(fā)放、臨床使用、監(jiān)測、評價等工作進行全流程管理。國家藥品監(jiān)督管理局在2020年底發(fā)布了《真實世界數(shù)據(jù)用于醫(yī)療器械臨床評價技術指導原則（試行）》[7]，肯定了將真實世界研究方法應用于醫(yī)療器械臨床評價的可行性。2020年12月21日，國務院第119次常務會議修訂通過《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》[8]，規(guī)定衛(wèi)生健康主管部門依據(jù)職責，對醫(yī)療器械使用行為進行監(jiān)督管理。為進一步加強醫(yī)療機構醫(yī)療器械臨床使用管理工作，保障醫(yī)療器械臨床使用的安全有效，2021年2月，國家衛(wèi)生健康委員會公布《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法》[9]，明確提出醫(yī)療機構應當按照規(guī)定開展醫(yī)療器械臨床使用評價工作，重點加強醫(yī)療器械的臨床安全性、有效性、合理性、適宜性、經(jīng)濟性等方面的評價，以此促進醫(yī)療器械的合理使用。由此，醫(yī)療器械臨床使用評價從醫(yī)院的“自選動作”變?yōu)椤耙?guī)定動作”。然而和藥品評價不同的是，醫(yī)療器械存在種類多、更新速度快、高質量循證證據(jù)獲取困難等問題，傳統(tǒng)的臨床試驗方法很難應用于醫(yī)療器械評價。當前，采用真實世界證據(jù)支持醫(yī)療器械的臨床使用評價已是國際醫(yī)療器械準入中的主流做法[10]，但在國內的應用還處于探索階段。

1 醫(yī)療器械臨床使用評價指標體系框架構建方案

1.1 框架構建的背景

醫(yī)療器械臨床使用評價是促進醫(yī)療器械回歸臨床價值的基礎性工作，是落實國家行業(yè)治理要求，“推動形成醫(yī)用耗材質量可靠、流通快捷、價格合理、使用規(guī)范的治理格局”的關鍵工作之一[11]。在數(shù)據(jù)基礎方面，我國多數(shù)三級醫(yī)療機構已通過多年的信息化建設建立了體系完整、以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化系統(tǒng)，沉淀了海量的醫(yī)療器械臨床使用數(shù)據(jù)，但利用真實世界證據(jù)開展醫(yī)療器械臨床使用的工作尚處于萌芽階段，難以滿足評價工作的需要。因此，亟待建立應用真實世界研究方法、具備醫(yī)療器械臨床使用評價實踐能力的評價體系框架。為有效解決影響和制約醫(yī)療器械臨床使用中的突出問題，加快醫(yī)用耗材臨床使用治理體系和治理能力的現(xiàn)代化，立足我國醫(yī)療機構醫(yī)療器械臨床使用現(xiàn)狀，圍繞公立醫(yī)院高質量發(fā)展改革主題，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所（以下簡稱醫(yī)院研究所）于2020年啟動基于真實世界證據(jù)的醫(yī)療器械臨床使用評價工作，并在工作中整理相關經(jīng)驗，匯總整理醫(yī)療器械臨床使用評價指標體系框架。

1.2 框架構建的方法

2020年8月— 9月，醫(yī)院研究所組織專家進行了醫(yī)療器械臨床使用評價指南的編寫工作。經(jīng)過幾輪討論，項目組將相關工作內容匯總形成了《基于真實世界證據(jù)的醫(yī)療器械臨床使用評價指南（草案）》（以下簡稱《指南》）。2021年，為進一步推進《指南》對真實世界證據(jù)在醫(yī)療器械臨床使用評價中的合理引導和技術指引作用，醫(yī)院研究所啟動了對《指南》的修訂工作。項目組分別以線下和線上會議、專家訪談等方式針對其修訂進行討論與整理。

2021年7月與9月，項目組組織醫(yī)療器械臨床使用相關專家召開了2次基于真實世界證據(jù)的醫(yī)療器械臨床使用評價指南修訂會。會議審議修改了《指南》的內容，根據(jù)項目進展調整《指南》框架，將評價工作開展方向與可操作的方法加以明確，并聚焦在醫(yī)療器械使用過程中的評價。

2次《指南》修訂會后，項目組對專家意見和修改方案進行了進一步梳理整合，打破舊版《指南》的框架規(guī)制，對《指南》的整體結構進行從頭梳理，形成了包含《指南》制定的背景與目的、評價對象的選擇原則、醫(yī)療器械臨床使用評價指標框架概述、真實世界研究相關概念及其關系、真實世界研究的方法學、評價結果的應用6大板塊，并在附錄部分對正文內容進行了補充說明。

2022年3月，醫(yī)院研究所再次邀請專家對新修訂的指南框架草案進行座談討論，充分打磨指標框架相關內容。新版指南通過對過往開展的基于真實世界證據(jù)的醫(yī)療器械臨床使用評價項目課題等的總結歸納，結合項目專家委員會對評價指標框架的討論修訂，制定醫(yī)療器械臨床使用評價指標框架，供參與醫(yī)療器械臨床使用評價的項目組及相關人員借鑒。因醫(yī)療器械品種繁多，本評價指標框架僅從通用的評價維度出發(fā)，不同的醫(yī)用耗材品類可據(jù)此開展探索，豐富形成該品類特定的指標設計方案。醫(yī)療器械臨床使用評價指標框架旨在初步規(guī)范和合理引導真實世界證據(jù)在醫(yī)療器械臨床使用評價中的應用，為衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保從業(yè)人員、醫(yī)院決策者及醫(yī)療器械臨床使用相關人員等提供醫(yī)療器械臨床使用評價相關工作的技術參考與支持。

2 醫(yī)療器械臨床使用評價指標體系框架的形成

2.1 評價指標的體系框架

醫(yī)療器械臨床使用評價是一種改進醫(yī)療器械臨床使用的方法，著眼于對臨床使用醫(yī)療器械產(chǎn)品過程的評價和改進，以達到優(yōu)化病人治療效果的目的。在醫(yī)療器械臨床使用評價過程中，常常從器械功能、使用場景、器械使用適應證、使用效果等方面考慮器械臨床使用的安全性、有效性、適宜性、經(jīng)濟性等效能，并制定相應的指標進行評價。由于醫(yī)用耗材和醫(yī)療設備在使用、管理、維護等方面均具有較大差異，因此對醫(yī)用耗材和醫(yī)療設備的評價應采用不同的指標體系框架。本文分別從醫(yī)用耗材和醫(yī)療設備2個方面介紹相應臨床使用評價指標框架內容。

2.1.1 醫(yī)用耗材臨床使用評價指標框架概述

醫(yī)用耗材作為醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，需要從醫(yī)療服務特別是手術中或者術后對醫(yī)護人員的幫助及病患的獲益出發(fā)，編制相應的評價指標，進行臨床使用評價。醫(yī)用耗材臨床使用評價指標可從耗材臨床使用的安全性、有效性、經(jīng)濟性、適宜性等維度展開。各維度的相關評估指標參考見表1。

2.1.2 醫(yī)療設備臨床使用評價指標框架概述

本文涉及的醫(yī)療設備臨床使用評價指標工作主要包含技術特性評價、臨床應用評價、經(jīng)濟管理評價和使用行為評價等，見表2。醫(yī)療機構應根據(jù)本單位的醫(yī)療器械使用重點開展醫(yī)療器械臨床使用評價工作，有效促進醫(yī)療器械的合理使用[12]。根據(jù)不同類型醫(yī)療設備的工作原理、使用科室、使用場景及使用目的的不同，其相應的評價指標也應作出相應明確與調整。

表2 醫(yī)療設備臨床使用評價指標框架

2.2 數(shù)據(jù)來源及質量

目前而言，經(jīng)典的真實世界數(shù)據(jù)(Real World Data, RWD)包含2大類：①既有健康醫(yī)療數(shù)據(jù)，其中比較典型的包含醫(yī)院電子病(Electronic Medical Record, EMR)數(shù)據(jù)、區(qū)域醫(yī)療健康數(shù)據(jù)、醫(yī)療保險數(shù)據(jù);②在預先建立數(shù)據(jù)框架下，圍繞疾病、產(chǎn)品或者服務模式建立的患者登記，包括健康醫(yī)療數(shù)據(jù)、主動數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，如患者自報數(shù)據(jù)、佩戴設備收集數(shù)據(jù)等。除此之外，還包括調查數(shù)據(jù)(survey data)，以及在醫(yī)療器械生命周期中生產(chǎn)、銷售、運輸、存儲、安裝、使用、維護、退役、處置等過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)等其他數(shù)據(jù)[15]。

RWD的質量直接影響真實世界研究結果的證據(jù)強度[16]，其質量評價是開展真實世界研究的基礎。在遵循倫理原則、符合法規(guī)要求、保障數(shù)據(jù)安全的基礎上，RWD質量評價需綜合考慮源數(shù)據(jù)質量以及研究過程的質量控制，還需要關注數(shù)據(jù)的相關性和可靠性。數(shù)據(jù)的相關性主要考慮其是否可充分回答與研究目的相關的臨床問題，個體水平特定結局變量的充分性，并從回答臨床問題的角度對各相關變量進行評估；可靠性方面，需重點考慮數(shù)據(jù)采集的準確性，包括在采集前確定采集范圍、采集變量，制定數(shù)據(jù)詞典、規(guī)定采集方式，如數(shù)據(jù)提取表等，以確保誤差最小化，并充分保障數(shù)據(jù)的真實性和完整性等[7]。

評價RWD質量，具體還可以從數(shù)據(jù)的代表性、完整性、準確性、真實性、一致性及可重復性等方面進行考慮。

2.3 評價對象的選擇

在評價對象的選擇及評價應用上，需明確排除應用于醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊相關的臨床研究，并聚焦于對臨床使用中的產(chǎn)品進行評價。選擇評價對象時應遵循評價對象的選擇原則，優(yōu)先選擇符合下列原則中的一項或多項的醫(yī)療器械品類進行評價：①評價結果對醫(yī)院相關決策具有重要參考作用的器械品類；②臨床常用、使用量大、影響面廣的品類；③價格昂貴，在療效或成本效果上有待研究的品類；④已知或懷疑該醫(yī)療器械可能引起不良反應或與其他藥物、食物或治療方法有相互作用，明顯危及健康的醫(yī)療器械品類。

3 討論

醫(yī)療器械臨床使用評價是促進醫(yī)療器械回歸臨床價值的基礎性工作。本框架從醫(yī)用耗材和醫(yī)療設備2個方面分別列舉相關評價維度與評價指標，對醫(yī)療器械療效評價、臨床合理使用評價、衛(wèi)生經(jīng)濟性評價、集中采購與價格談判、醫(yī)療器械準入與淘汰及首次引進的臨時性采購或試用品種評價等方面提供可靠證據(jù)。

真實世界研究中涉及醫(yī)療器械評價的臨床效果指標可以借鑒不同地區(qū)的醫(yī)院，但是在借鑒過程中需要考慮疾病類型、適應證、手術術式、相應器械的使用習慣等。對于經(jīng)濟學指標，由于地區(qū)/醫(yī)院間存在的差異，建議根據(jù)本地區(qū)/醫(yī)院的實際使用情況進行相應替代后進行評價。

3.1 醫(yī)用耗材評價指標體系框架的應用

醫(yī)用耗材在臨床使用評價中，需要關注如下4個方面。①醫(yī)用耗材需根據(jù)不同品類、同一品類不同適應證、同一適應證不同作用環(huán)節(jié)設立不同的評價使用指標體系。在適應證的選擇上，以選擇普遍且常規(guī)使用的術式進行評價為宜。②醫(yī)護的使用體驗也應是衡量耗材價值的關鍵因素之一?？梢酝ㄟ^設置評價指標對醫(yī)護的使用體驗進行評價，如簡便性、準確性和對醫(yī)護人員的保護性等。③在醫(yī)用耗材評價時，需要選擇那些已經(jīng)使用過該醫(yī)用耗材一段時間的醫(yī)院和醫(yī)護人員作為研究對象，并且醫(yī)院或醫(yī)護人員的技術水平以相近為宜。④醫(yī)用耗材缺乏完善的臨床評價資料，為了實現(xiàn)臨床使用評價的目的，在相關證據(jù)資料還需要進一步完善的背景下，可以通過設置間接指標進行輔助評估。同時，也可利用主客觀評價相結合的方法，補充客觀證據(jù)不足的現(xiàn)實。

3.2 醫(yī)療設備評價指標體系框架的應用

醫(yī)療設備在評價過程中，需要關注如下4個方面。①部分類型設備的功能實現(xiàn)包括主體硬件及配套的軟件，對此類設備的評價則包括硬件部分的工作原理、功能，軟件功能及使用過程中所產(chǎn)生醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性、可靠性。②醫(yī)護人員操作水平的異質性會對臨床應用效果產(chǎn)生影響，在醫(yī)療設備評價時，要盡量消除使用環(huán)境中人和其他環(huán)境因素的影響可能帶來的偏倚。條件允許時，要盡量選擇學習成熟度曲線位置相近的醫(yī)療機構和操作者作為研究對象，并且醫(yī)院或醫(yī)護的技術水平以相近為宜；如果條件有限，可以通過記錄操作者的學歷、年資、使用同類設備的經(jīng)驗水平等數(shù)據(jù)，為后續(xù)在統(tǒng)計層面上進行數(shù)據(jù)處理提供相應支持。③用戶使用體驗也是重要的評價指標。在醫(yī)療設備臨床使用過程中，設備的使用用戶涉及醫(yī)生、護士、技師和患者多個方面，不同功能的設備所面向的用戶也有所側重?？梢酝ㄟ^設置評價指標對相關用戶的使用體驗進行評價，如簡便性、準確性和安全性等。④部分醫(yī)療設備缺乏完善的臨床評價資料，為了實現(xiàn)臨床使用評價的目的，在相關證據(jù)資料還需要進一步完善的背景下，可以通過設置間接指標進行輔助評估，同時也可利用主客觀評價相結合的方法彌補客觀證據(jù)的不足。