焦海紅，翟煥玲

（1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院超聲科；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東濟(jì)寧 272100）

剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見的外科手術(shù)，其主要通過切開產(chǎn)婦的子宮肌層纖維來分娩出胎兒，而經(jīng)切斷的子宮肌層纖維愈合情況直接影響著產(chǎn)婦的子宮下段肌層的厚度[1]。有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦再次分娩時(shí)，多數(shù)產(chǎn)婦會(huì)選擇再次剖宮產(chǎn)，子宮下段前壁肌層薄弱、剖宮產(chǎn)切口愈合不完全等情況均可增加再次分娩的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可造成瘢痕撕裂。因此，診斷瘢痕子宮及前壁肌層狀況對(duì)選擇合適的分娩方式十分重要。高頻超聲（HFUS）技術(shù)能夠?qū)Ξa(chǎn)婦孕期子宮下段肌層的整個(gè)形成過程進(jìn)行觀察，幫助臨床判斷產(chǎn)婦子宮下段肌層厚度[2]。本研究主要探討HFUS技術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦在選擇分娩方式的影響，為臨床瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年6月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院收治的120例孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，并按照子宮術(shù)史的不同將其分為A組（無子宮術(shù)史，52例）與B組（剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再妊娠，68例）。將B組產(chǎn)婦按照《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及相關(guān)問題》[3]中的瘢痕分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)（子宮前壁線段厚度超過3 mm，超聲肌層回聲均勻?yàn)棰窦?jí)，共35例；前壁下段厚度低于3 mm，肌層局部破損，回聲連續(xù)性差，探頭施壓后羊膜囊為隆起為Ⅱ級(jí)，共17例；前壁下段低于3 mm，羊膜囊局部隆起為Ⅲ級(jí)，共10例；宮內(nèi)壓未升高或胎兒未出現(xiàn)明顯胎動(dòng)，羊膜囊快速隆起為Ⅳ級(jí)）共6例。其中A組產(chǎn)婦年齡26～35歲，平均年齡（29.52±2.54）歲；孕 周＜37周14例，37～40周26例，＞40周12例。在B組產(chǎn)婦中，Ⅰ級(jí)瘢痕產(chǎn)婦年齡24～32歲，平均年齡（28.45±2.13）歲；孕周＜37周13例，37～40周11例，＞40孕周11例。Ⅱ級(jí)瘢痕產(chǎn)婦年齡24～32歲，平均年齡（28.36±2.37）歲；孕周＜37周7例，37～40周6例，＞40孕周4例。Ⅲ級(jí)瘢痕產(chǎn)婦年齡24～32歲，平均年齡（28.05±2.52）歲；孕周＜37周4例，37～40周3例，＞40孕周3例。Ⅳ級(jí)瘢痕產(chǎn)婦年齡24～32歲，平均年齡（28.68±2.42）歲；孕周＜37周3例，37～40周2例，＞40孕周1例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。B組產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠且經(jīng)瘢痕超聲檢查剖宮產(chǎn)手術(shù)切口為子宮下段橫向切口者；②再妊娠時(shí)間≥2年者；③經(jīng)B超檢查子宮下段無缺損者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并前置胎盤、巨大兒等危險(xiǎn)因素者；②合并心、肝、腎疾病者；③存在精神、語言障礙者。

1.2 檢查方法 檢查前囑所有產(chǎn)婦排空膀胱，取平臥位，使用彩色多普勒超聲診斷儀[大為醫(yī)療（江蘇）有限公司，蘇械注準(zhǔn)20182231047，型號(hào) DWT3]，以3.5～5.5 MHz的腹部探頭頻率經(jīng)縱橫方向連續(xù)向產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合部位進(jìn)行掃查工作，進(jìn)一步得出子宮蛻膜層、膀胱底部漿膜層和肌層情況。然后，采用超聲診斷系統(tǒng)（Siemens Medical Solutions USA, Inc，國(guó)械注進(jìn)20192060012，型號(hào) ACUSON Sequoia），以8.0～12.0 MHz的高頻探頭頻率的標(biāo)準(zhǔn)化掃描模式連續(xù)測(cè)量孕婦子宮瘢痕處子宮肌層薄弱位置3次，計(jì)算其平均值，掃描中發(fā)現(xiàn)胎兒頭部羊水與子宮肌層的關(guān)系時(shí)，應(yīng)適度加壓探頭，提升子宮肌層和胎兒頭部間子宮下段肌層厚度的清晰度。在檢查中應(yīng)注意移動(dòng)超聲探頭放置在肌層較厚位置進(jìn)行連續(xù)性檢查，準(zhǔn)確定位和區(qū)分肌層組織厚度。選取的剖宮產(chǎn)方式主要為子宮下段橫切口剖宮術(shù)，手術(shù)產(chǎn)婦未出現(xiàn)明顯的感染狀況，產(chǎn)婦的宮高與腹圍之和小于140 cm，雙頂徑小于9.3 mm，胎兒的預(yù)測(cè)體重小于3.5 kg。符合上述條件的產(chǎn)婦均可考慮選用陰道試產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①分娩情況。依據(jù)《妊娠與分娩》[4]中的分娩依據(jù)與HFUS的檢測(cè)情況對(duì)兩組產(chǎn)婦的分娩方式提供指導(dǎo)建議，陰道試產(chǎn)：需確認(rèn)胎兒無頭盆不稱的情況且胎兒估重在3 500 g及其以下，經(jīng)超聲檢查子宮下段厚度≥3 mm；剖宮產(chǎn)：需在胎兒估重超過3 500 g，且經(jīng)超聲檢查下子宮下段厚度＜3 mm。②子宮下端肌層厚度和滋養(yǎng)層動(dòng)脈阻力指數(shù)。子宮下端肌層厚度臨界值為3.5 cm，子宮肌層安全以1.5～2.0 cm為正常指標(biāo)。滋養(yǎng)層動(dòng)脈阻力指數(shù)等于收縮血流速度減去舒張末期血流速度再除以平均血流速度。③手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及縮宮素用量。④并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括瘢痕愈合不良、子宮不全破裂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，多組間比較，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較，經(jīng)Bonferroni校正后采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表 示，多組間比較，采用方差檢驗(yàn)，多組內(nèi)的兩兩比較采用LSDt-檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較 B組產(chǎn)婦中Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦占比均顯著高于A組與Ⅰ級(jí)瘢痕，陰道分娩產(chǎn)婦占比均顯著低于A組與Ⅰ級(jí)瘢痕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而Ⅰ、Ⅱ級(jí)瘢痕的剖宮產(chǎn)、陰道分娩產(chǎn)婦占比與A組比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較[例（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦子宮下端肌層厚度與滋養(yǎng)層動(dòng)脈阻力指數(shù)比較 隨著瘢痕級(jí)別程度的升高，B組產(chǎn)婦下端肌層厚度與滋養(yǎng)層動(dòng)脈阻力指數(shù)均呈逐漸降低趨勢(shì)，且B組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕產(chǎn)婦子宮下端肌層厚度均顯著薄于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而各組產(chǎn)婦滋養(yǎng)層動(dòng)脈阻力指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦子宮下端肌層厚度與滋養(yǎng)層動(dòng)脈阻力指數(shù)比較（±s ）

表2 兩組產(chǎn)婦子宮下端肌層厚度與滋養(yǎng)層動(dòng)脈阻力指數(shù)比較（±s ）

注：與A組比，*P＜0.05；與Ⅰ級(jí)瘢痕比，#P＜0.05；與Ⅱ級(jí)瘢痕比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 下端肌層厚度（mm） 滋養(yǎng)層動(dòng)脈阻力指數(shù)A組 52 5.01±2.35 0.78±0.10 B組Ⅰ級(jí)瘢痕 35 3.68±1.17* 0.74±0.09Ⅱ級(jí)瘢痕 17 2.91±1.26*# 0.73±0.10Ⅲ級(jí)瘢痕 10 1.84±0.78*#△ 0.72±0.08Ⅳ級(jí)瘢痕 6 1.15±0.52*# 0.71±0.09 F值 20.638 2.434 P值 ＜0.05 ＞0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)指標(biāo)比較 隨著瘢痕級(jí)別程度的升高，B組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、縮宮素用量、手術(shù)時(shí)間均呈逐漸升高/延長(zhǎng)趨勢(shì)，B組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕產(chǎn)婦術(shù)中出血量均顯著高于A組，手術(shù)時(shí)間均顯著長(zhǎng)于A組，縮宮素用量均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)指標(biāo)比較（±s ）

表3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)指標(biāo)比較（±s ）

注：與A組比，*P＜0.05；與Ⅰ級(jí)瘢痕比，#P＜0.05；與Ⅱ級(jí)瘢痕比，△P＜0.05；與Ⅲ級(jí)瘢痕比，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 縮宮素用量（IU）A組 52 261.35±52.50 50.59±4.38 80.45±17.42 B組Ⅰ級(jí)瘢痕組 35 284.13±60.24* 59.87±3.46* 44.24.±10.26*Ⅱ級(jí)瘢痕組 17 320.55±51.06*# 63.72±6.29*# 46.35.±10.58*Ⅲ級(jí)瘢痕組 10 400.95±70.82*#△ 70.63±7.58*#△ 48.16±11.34*Ⅳ級(jí)瘢痕組 6 491.37±50.20*#△▲ 81.54±7.37*#△▲ 50.68±11.74*F值 19.368 18.569 11.910 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥情況比較 B組Ⅱ、Ⅲ級(jí)瘢痕產(chǎn)婦的并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著高于A組，Ⅲ級(jí)瘢痕產(chǎn)婦的并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著高于Ⅰ級(jí)瘢痕產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而Ⅰ、Ⅳ級(jí)瘢痕產(chǎn)婦的并發(fā)癥總發(fā)生率與A組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)的子宮切口通常可在術(shù)后2年內(nèi)完全愈合。與正常子宮相比，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠后，瘢痕部位的彈性不會(huì)隨著妊娠的延長(zhǎng)而增加。在剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦的生產(chǎn)過程中，胎兒與子宮壁接觸點(diǎn)的張力會(huì)達(dá)到一個(gè)高峰。如果產(chǎn)婦子宮肌層薄或胎兒不在下部子宮前壁，則容易出現(xiàn)子宮破裂[5]。

HFUS是臨床常用的一種無創(chuàng)診斷技術(shù)，具有經(jīng)濟(jì)、便捷、圖像分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，可針對(duì)產(chǎn)婦宮內(nèi)情況進(jìn)行相對(duì)全面的檢查，其具有的標(biāo)準(zhǔn)化掃描模式連續(xù)測(cè)量提高了檢測(cè)的準(zhǔn)確度，可為臨床判斷產(chǎn)婦瘢痕部位的肌層厚度提供有效幫助[6]。對(duì)于超聲檢查未完全暴露子宮下段肌層的產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的危險(xiǎn)性較高，術(shù)中易造成子宮破裂等。本研究結(jié)果顯示，B組產(chǎn)婦中Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦占比均顯著高于A組與Ⅰ級(jí)瘢痕，陰道分娩產(chǎn)婦占比均顯著低于A組與Ⅰ級(jí)瘢痕；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕產(chǎn)婦的下端肌層厚度均顯著薄于A組，提示通過HFUS在妊娠晚期瘢痕子宮產(chǎn)婦中的應(yīng)用，可有效顯示產(chǎn)婦子宮下段肌層等細(xì)微結(jié)構(gòu)，并能顯示肌層厚度的變化，對(duì)分娩方式的選擇有著一定的參考作用。分析其原因在于，高頻超聲探頭的應(yīng)用可以顯著提高圖像的分辨率，有效顯示低回聲肌層、高回聲蛻膜和漿液層，有利于相關(guān)數(shù)據(jù)的測(cè)量，以便獲得更加準(zhǔn)確的超聲診斷結(jié)果，且HFUS技術(shù)能夠完整監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦孕期子宮下段的形成過程，及時(shí)指出子宮下段的異常狀態(tài)[7-8]。

高頻超聲可橫面、縱面掃描子宮前壁肌層，清晰了解子宮前壁下肌層組織的厚度和結(jié)構(gòu)分布，為臨床診斷提供有價(jià)值的參考依據(jù)，并可為妊娠晚期瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦再次陰道試產(chǎn)提供影像學(xué)資料，指導(dǎo)瘢痕子宮妊娠患者選擇再次分娩的正確方式[9]。本研究結(jié)果顯示，B組產(chǎn)婦中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕產(chǎn)婦的術(shù)中出血量均顯著高于A組；手術(shù)時(shí)間均顯著長(zhǎng)于A組；縮宮素用量均顯著低于A組；B組產(chǎn)婦Ⅱ、Ⅲ級(jí)瘢痕產(chǎn)婦的并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著高于A組，Ⅲ級(jí)瘢痕產(chǎn)婦的并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著高于Ⅰ級(jí)瘢痕產(chǎn)婦，提示HFUS可清晰顯示剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦的子宮肌層結(jié)構(gòu)和厚度，從而有效觀察瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦子宮的缺損和愈合程度，有效指導(dǎo)再次分娩方式和時(shí)機(jī)的選擇。分析其原因在于，HFUS能有效反映剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮的愈合效果，且不易受子宮肌層質(zhì)地等因素的影響，進(jìn)而根據(jù)患者自身情況選擇合適的分娩方式，同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)掌握剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的適應(yīng)證和禁忌證，充分評(píng)估產(chǎn)婦和胎兒情況，避免再次盲目選擇剖宮產(chǎn)，有效避免或減少剖宮產(chǎn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如產(chǎn)后出血、子宮破裂等，進(jìn)一步改善母嬰結(jié)局[10]。

綜上所述，HFUS有助于觀察產(chǎn)婦的子宮肌層結(jié)構(gòu)和厚度，為分娩方式的選擇提供更加科學(xué)合理的建議，保障母嬰生命安全，建議臨床應(yīng)用。