李夢茹，薛夢月，王 平

（三峽大學附屬仁和醫(yī)院眼科，湖北宜昌 443000）

干眼是多種因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質(zhì)、量及動力學異常導致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，可伴有眼表炎癥、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀和/或視功能障礙[1]。其實，干眼包括干眼癥及干眼病，其中有干眼相關(guān)癥狀而無眼表損害的稱為干眼癥，而有干眼癥狀又有相關(guān)體征者稱為干眼病，此外，若是合并有全身免疫相關(guān)疾病者稱為干燥綜合征。臨床上，干眼癥狀多樣，表現(xiàn)不一。干眼的典型癥狀有眼干澀、疲勞、異物感等，嚴重時會出現(xiàn)眼瞼的紅腫、結(jié)膜的充血水腫、角膜上皮的脫落，甚至引起角膜潰瘍及感染，最終導致睜眼困難、視力下降等嚴重后果[2]。成年人多形容為眼磨不適、異物感強、眼酸澀、怕風怕光等，而兒童表述不清，更多表現(xiàn)為揉眼、頻繁地眨眼等。

如今，對于成年人干眼的病因及臨床診療等方面的研究相對較充分，而對于兒童青少年這些未成年人群干眼相關(guān)的研究資料匱乏，易引起臨床工作中對兒童青少年干眼的忽視。另外，干眼患病率正逐年攀升，年輕化趨勢也越來越明顯。有數(shù)據(jù)顯示兒童干眼發(fā)病率約0.2%，患病率6.6%～20%，干眼患病率波動較大，而未成年人群干眼患病率已然不低[3]。更重要的是，兒童青少年時期是視力發(fā)育的關(guān)鍵時期，干眼會導致角膜上皮的損傷，甚至引起角膜潰瘍，形成瘢痕等，最終影響視力發(fā)育。因此，了解兒童青少年干眼的相關(guān)因素，對干眼的預(yù)防和控制、減少對視力發(fā)育的影響及降低干眼的患病率都至關(guān)重要。基于此，本文對兒童青少年干眼病因的相關(guān)研究進行總結(jié)。

1 環(huán)境因素

1.1 屏幕使用時間及戶外活動時間 屏幕使用時間的增加及戶外活動時間的減少，均會引起干眼的發(fā)生。隨著電子產(chǎn)品的普及，加上如今線上課程的增加，兒童青少年頻繁接觸視頻終端。Moon等[4]研究顯示兒童使用智能手機與干眼病密切相關(guān)，且該研究還發(fā)現(xiàn)適當?shù)膽敉饣顒涌梢灶A(yù)防兒童干眼。視頻終端接觸的時間越長，淚膜蒸發(fā)越迅速，而適當增加戶外活動時間卻能保持淚膜的穩(wěn)定性，對于預(yù)防干眼的發(fā)生至關(guān)重要。Mineshita等[5]研究也發(fā)現(xiàn)屏幕使用時間與干眼的發(fā)生有關(guān)。García-Ayuso等[6]研究發(fā)現(xiàn)使用視頻終端會導致眨眼頻率下降即瞬目減少及眨眼不完全，從而加速淚膜的蒸發(fā)和不穩(wěn)定，導致干眼。以上研究表明，屏幕使用時間過長及戶外活動時間減少，可通過影響淚膜的穩(wěn)定性，加速淚膜的蒸發(fā)從而導致兒童青少年干眼。因此，適當控制兒童青少年使用電子產(chǎn)品的時間和頻率，堅持每天做眼保健操及保持一定量的戶外活動，讓身體得到鍛煉的同時也可減少干眼的發(fā)生率。

1.2 不良生活環(huán)境 身處不健康的環(huán)境中也會增加干眼的發(fā)生率。不良室外環(huán)境主要包括極端環(huán)境、空氣污染等，不良室內(nèi)環(huán)境包括藍光、低濕度環(huán)境等，此等不良生活環(huán)境均能直接或間接引起干眼。有研究發(fā)現(xiàn)身處干燥環(huán)境或者長期處于霧霾粉塵等不良環(huán)境中，可導致淚液蒸發(fā)過多過快，引起干眼[7]。因此，減少身處不良環(huán)境中的機會和時間，以及保護環(huán)境，改善空氣污染、霧霾等環(huán)境問題才能治標治本，降低干眼的發(fā)生率。

2 疾病因素

2.1 眼過敏 兒童青少年過敏性結(jié)膜炎時有發(fā)生，特別容易發(fā)生在季節(jié)交替時。越來越多的證據(jù)表明眼過敏是干眼發(fā)生的危險因素[8]。過敏性結(jié)膜炎的患兒由于角結(jié)膜等炎癥反應(yīng)會使角膜上皮受損，影響淚膜穩(wěn)定性，同時患兒還會有異物感、灼熱等刺激癥狀，這是因為炎癥刺激角膜引起了感覺神經(jīng)的異常所導致。另有數(shù)據(jù)提示，約30%的過敏性結(jié)膜炎患者罹患干眼，嚴重影響患者的身心健康[9]。因為眼過敏通常與干眼伴隨發(fā)生，容易反復(fù)發(fā)作，嚴重者的治療周期較長，同時也是治標不治本，患者可能感覺影響到正常生活。Bielory等[10]研究也提示過敏性結(jié)膜炎通常與其他前眼部疾病重疊，包括感染性疾病和干眼癥。過敏患者的干眼原因有多種，而淚膜不穩(wěn)定是主要因素[11]。以上研究提示，眼過敏會影響淚膜的穩(wěn)定性，進而引起眼表損傷和感覺神經(jīng)的異常導致干眼，通常眼過敏發(fā)生時合并干眼。由于季節(jié)變換、手衛(wèi)生不到位、經(jīng)常揉搓雙眼等諸多原因，過敏性結(jié)膜炎屢見不鮮。因此，盡量遠離過敏原、注意手衛(wèi)生、保持環(huán)境通風等均可減少過敏性結(jié)膜炎的發(fā)生，從而降低干眼的發(fā)生率。

2.2 瞼板腺功能障礙 干眼主要是發(fā)生在由于淚液不足或淚液蒸發(fā)過多導致眼表潤滑不足的情況下。瞼板腺分泌的瞼板通過保護眼表水層不被蒸發(fā)來維持眼表水分[12]。因此，當瞼板腺功能障礙影響瞼板的正常生成時，淚膜不穩(wěn)定，就會導致蒸發(fā)性干眼，這是最常見的干眼類型[13]。另外，在瞼板腺功能障礙的情況下，由于在眼表面擴散的脂質(zhì)分泌異常，導致淚膜蒸發(fā)加快，所以補充淚液治療對于與瞼板腺功能障礙相關(guān)的干眼通常無效，只能間歇性緩解干眼癥[14]，往往是治標不治本。Donthineni等[15]研究顯示，兒童和青少年干眼病的主要病因49%是由瞼板腺功能障礙引起，而瞼板腺功能障礙相關(guān)的蒸發(fā)性干眼是青春期早期（51%）和青春期晚期（66%）干眼的主要原因。以上研究表明，瞼板腺功能障礙與干眼互為因果，伴隨發(fā)生，當瞼板腺功能障礙時，脂質(zhì)分泌異常，眼表水分蒸發(fā)加快，水油不平衡，加速淚膜蒸發(fā)引發(fā)干眼。日常生活中可以適當用熱毛巾濕敷雙眼，必要時輔以專科醫(yī)生建議的人工淚液滴眼液等加強護理雙眼，可減少兒童青少年干眼的發(fā)生。

2.3 干燥綜合征 干燥綜合征是一種慢性、進行性、炎癥性、自身免疫性的疾病，其特征是淋巴細胞浸潤外分泌腺，尤其是淚腺和唾液腺，其最常見的眼部表現(xiàn)是干燥性角膜結(jié)膜炎。干燥綜合征是缺水性干眼癥最具代表性的病因[16]。另外，干燥綜合征患者的眼表上皮功能障礙可導致干眼癥，這是由于干燥綜合征患者的淚腺被破壞，淚液分泌減少，從而導致干眼[17]。干眼通常分為缺水性干眼和蒸發(fā)性干眼，干燥綜合征干眼由于淚液明顯減少被稱為水缺乏性干眼。最近研究表明，作為蒸發(fā)性干眼的主要病理生理機制，瞼板腺功能障礙也對干燥綜合征干眼產(chǎn)生一定的影響[18]，原因為瞼板腺功能發(fā)生障礙時脂質(zhì)分泌異常，從而引發(fā)干眼。以上研究提示，干燥綜合征通過破壞淚腺減少淚液的分泌，同時影響瞼板腺的功能從而導致干眼。

2.4 全身疾病 某些全身狀況也是干眼的危險因素。在成人干眼相關(guān)病因的研究中，除干燥綜合征及瞼板腺功能障礙外，面部酒渣鼻、類風濕關(guān)節(jié)炎、外周動脈疾病等也與干眼病發(fā)病顯著相關(guān)[19]。但在兒童中，這些全身疾病與干眼的相關(guān)性還有待進一步研究證實。

2.5 糖尿病 慢性眼科疾病的風險總是隨著糖尿病的進展而增加，干眼就是其中之一。兒童青少年糖尿病干眼的發(fā)病率較高，有研究證實角膜感覺下降是干眼發(fā)病的危險因素[20]。有研究提示糖尿病患者的干眼患病率可能高于正常人群[21]。糖尿病患者角膜上皮功能不良，嚴重者容易發(fā)生角膜失代償，降低角膜的知覺，使淚液分泌減少的同時淚液滲透壓升高，引起干眼。Zhang等[22]研究顯示，糖尿病合并干眼組的患者具有更復(fù)雜和全面的眼表微生物組成，而微生物群變化與糖尿病干眼之間存在潛在的相關(guān)性。因此，糖尿病被認為是干眼的危險因素之一[23-24]。以上研究提示，糖尿病通過影響角膜感覺導致淚液滲透壓增高從而引發(fā)干眼。糖尿病干眼患者會給社會和家庭帶來嚴重的經(jīng)濟壓力，因此，應(yīng)當采取相應(yīng)措施控制其危險因素，降低干眼的發(fā)病率。

3 飲食習慣因素

3.1 維生素A缺乏 研究表明，干眼在全身性維生素A缺乏癥中發(fā)展[25]。有病例報告了1名飲食受限的7歲自閉癥兒童嚴重干眼癥病例，用高劑量維生素A治療后，預(yù)后較好[26]。維生素A的缺乏會引起角膜結(jié)膜上皮的異常，影響淚膜穩(wěn)定性，引發(fā)干眼。

3.2 維生素D缺乏 維生素D缺乏與淚液高滲和淚膜功能障礙有關(guān)。有報道顯示，維生素D缺乏癥與干眼癥之間存在正相關(guān)關(guān)系[27]。維生素D的缺乏會影響淚膜功能，使淚液滲透壓增加從而導致干眼的發(fā)生。因此，應(yīng)當糾正兒童青少年日常挑食偏食的習慣，多吃富含維生素的食物，如蔬菜水果等，減少干眼的發(fā)生。

4 其他

4.1 眼表微環(huán)境影響 干眼的發(fā)生往往起始于眼表微環(huán)境成分的改變，導致眼表穩(wěn)態(tài)失衡[28]。眼微生物群可改變眼表信息，可能影響干眼的發(fā)生和進展。Willis等[29]研究表明，眼表微生物共生體和信息之間存在相互作用。這一信息可能為今后干眼病病理生理機制的研究提供幫助。眼表是一個微妙而復(fù)雜的系統(tǒng)，除了角膜、結(jié)膜、瞼板腺、淚腺和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，免疫細胞、激素甚至微生物群等其他成分也參與調(diào)節(jié)眼表的動態(tài)平衡。其中任何一種成分的改變都可以破壞眼表的動態(tài)平衡，引發(fā)干眼[30]。以上研究表明，眼表的微生物群與干眼的發(fā)生息息相關(guān)，任何一個眼表系統(tǒng)成分發(fā)生異常均能引發(fā)干眼。在日常生活中做好眼部護理、不過度用眼等均可保護眼表系統(tǒng)，從而減少干眼的發(fā)生。

4.2 屈光不正 研究顯示，輕度和中度屈光不正對兒童無創(chuàng)淚液破裂時間的影響有統(tǒng)計學意義[31]。屈光不正者，視疲勞癥狀顯著，患兒通常表現(xiàn)為頻繁眨眼，而瞬目增加會使淚膜穩(wěn)定性降低，引起干眼。因此，屈光不正者主要通過影響淚膜破裂時間及淚膜穩(wěn)定性引發(fā)干眼。因此，重視兒童青少年眼部屈光情況，定期進行眼部?？茩z查，做到早篩查、早監(jiān)測、早預(yù)防，能有效預(yù)防干眼的發(fā)生。

4.3 吸煙 與成人主動吸煙相比，兒童多為被動吸煙。香煙中的尼古丁等成分會刺激巨噬細胞等炎性細胞激發(fā)炎癥反應(yīng)，導致淚液的滲透壓增高而引起干眼。因此，盡量避免兒童青少年接觸二手煙，可減少干眼的發(fā)生。

4.4 角膜接觸鏡的佩戴 研究提示，兒童佩戴角膜塑形鏡會導致干眼，并在佩戴鏡片初期擾亂淚膜功能[32]。長期佩戴隱形眼鏡是兒童和成人屈光矯正的有效方法，然而，有研究報告了長期佩戴后引起干眼和不適癥狀[33]。另外，佩戴角膜塑形鏡對淚膜穩(wěn)定性有負面的影響，同時淚液的質(zhì)量也受佩戴前的鏡片處理等的影響[34]。以上研究表明，角膜塑形鏡可通過擾亂淚膜功能，降低淚液質(zhì)量引發(fā)干眼。因此，應(yīng)當盡量減少角膜接觸鏡的佩戴，如不可避免必需佩戴時，也應(yīng)注意鏡片的護理及佩戴的時間，避免引起干眼。

4.5 滴眼液的不當使用 近年來，阿托品用于近視防控的現(xiàn)象成為熱點。有研究表明，阿托品用于近視眼防控的不良反應(yīng)情況中，包括干眼的發(fā)生[35]。同時，滴眼液是治療干眼的一種常見方法，但使用滴眼液治療時，必須按說明書規(guī)定的頻率定期滴入。近年來，門診患者自行購買及使用眼藥水的情況很常見，而濫用滴眼液有時不但不能緩解干眼癥狀，反而會使病情加重[36]。因此，應(yīng)當避免濫用滴眼液，當有眼部不適癥狀時，家長應(yīng)帶患兒到正規(guī)醫(yī)院進行診治。

4.6 精神心理因素 研究發(fā)現(xiàn)干眼與焦慮、抑郁之間存在顯著相關(guān)性[37]。精神心理障礙可能通過影響患者的睡眠質(zhì)量，進而影響淚膜功能，導致干眼的發(fā)生。兒童青少年人群因為學習任務(wù)重、壓力大等更容易產(chǎn)生緊張焦慮等情緒，睡眠質(zhì)量較差，長此以往，淚膜穩(wěn)定性降低，患干眼的可能性增加。因此，減壓減負等顯得尤為重要，在幫助兒童青少年保持身心健康的同時，也能有效預(yù)防干眼的發(fā)生。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，干眼已越來越年輕化，兒童青少年干眼應(yīng)當引起足夠的重視。目前，關(guān)于兒童青少年干眼的研究和認識尚不夠充分，仍需做大量的研究為臨床診療提供依據(jù)。兒童青少年干眼的病因復(fù)雜且繁多，如過度使用視頻終端、不良環(huán)境、眼過敏、瞼板腺功能障礙、干燥綜合征、全身性疾病、糖尿病、維生素A和維生素D缺乏、眼表微環(huán)境失衡、屈光不正、吸煙、角膜接觸鏡和滴眼液不當使用及精神心理因素等。針對這些病因，對兒童青少年干眼的發(fā)生進行預(yù)防和控制已經(jīng)刻不容緩。