鐘 誠，劉 宇，葉 旺，歐 陶

（重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 402160）

作為高血壓最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，高血壓腦出血屬于自發(fā)性出血，主要指患者腦部血管長期處于高血壓狀態(tài)下而導(dǎo)致其出現(xiàn)小動(dòng)脈硬化和血管破裂的情況[1]。高血壓腦出血的高發(fā)人群為50～70 歲的中老年高血壓患者，男性發(fā)病率略高于女性，冬季和春季兩季比較易發(fā)[2]。患者的腦底小動(dòng)脈常會(huì)出現(xiàn)局部的出血、缺血性壞死，血管壁的強(qiáng)度即會(huì)因此而變?nèi)?，發(fā)生局部擴(kuò)張，形成動(dòng)脈瘤。發(fā)病較輕的患者可能出現(xiàn)惡心、頭痛、嘔吐、輕度意識(shí)障礙等癥狀；病情嚴(yán)重時(shí)患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸障礙、心跳停止甚至導(dǎo)致死亡。目前，臨床針對(duì)高血壓腦出血患者主要采取手術(shù)進(jìn)行治療[3]。小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)存在術(shù)中出血量較高、止血較困難，術(shù)后創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)；神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)是一種新興的治療方式，其血腫清除難度較低，術(shù)后創(chuàng)傷較小[4]。為探究上述兩種手術(shù)治療老年高血壓腦出血患者的療效差異，本研究以60例老年高血壓出血患者為研究對(duì)象，對(duì)其療效進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取60例老年高血壓腦出血患者，選取時(shí)間是2020年4月至2021年9月，選取地點(diǎn)是重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為內(nèi)鏡組（30例，采用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療）和小骨窗組（30例，采用小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)治療）。內(nèi)鏡組患者男性18例，女性12例；年齡60～73 歲，平均年齡（64.36±0.34）歲；病程3～8年，平均病程（6.50±0.50）年；患者血腫量38～59 mL，平均血腫量（41.4±5.6）mL。小骨窗組患者男性17例，女性13例；年齡61～75歲，平均年齡（64.50±0.40）歲；病程3～9 年，平均病程（6.80±1.95）年；患者血腫量35～63 mL，平均血腫量（41.9±5.0）mL。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呒覍倬鶎?duì)本研究知情且自愿簽署研究同意書。本研究經(jīng)重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合相關(guān)高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]并經(jīng)臨床確診；②無傳染病史；③無心理或精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤；②肝、腎功能存在嚴(yán)重異常；③凝血系統(tǒng)障礙；④合并其他心臟疾??；⑤存在手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均接受專業(yè)身體檢查，明確患者具體病情后根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行手術(shù)治療，住院期間給予患者舒適的住院環(huán)境，密切關(guān)注患者情況變化，給予適時(shí)的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，避免因護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)各項(xiàng)不良情況。兩組患者均靜脈滴注甘露醇（揚(yáng)州中寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H23020609，規(guī)格：250 mL∶50 g），保持呼吸道通暢，插入氣管。內(nèi)鏡組的具體操作：挑選遠(yuǎn)離患者腦部的重要血管區(qū)及神經(jīng)區(qū)建立手術(shù)通路，在距離血腫最近處將頭皮切開穿刺，結(jié)合患者血腫情況，定位一個(gè)3～4 cm長的直切口，鉆骨孔直徑約1～1.5 cm，并將其擴(kuò)大至2 cm。懸浮橫切開硬膜，方向?yàn)榉派錉?，切割時(shí)避開大腦重要功能部位，針對(duì)血腫腔，使用一次性的腦穿刺套進(jìn)行穿刺，拔出套管內(nèi)芯。在神經(jīng)內(nèi)窺鏡下對(duì)血腫由深至淺進(jìn)行清除。清除完后，用生理鹽水仔細(xì)清洗，停止出血后，留置引流管，閉合顱骨。小骨窗組的具體操作：對(duì)于患者具體的血腫量與血腫位置，需先根據(jù)影像學(xué)手段進(jìn)行確定，然后再選擇梯形或直切口進(jìn)行手術(shù)。麻醉后，將患者頭偏向一側(cè)，并將頭皮切開約8 cm，用電鉆等打開小骨瓣進(jìn)行血腫穿刺，使用腦穿刺針在顯微鏡輔助下進(jìn)行血腫清除。清除完畢后，將血腫用紗布覆蓋，回納骨瓣，閉合顱骨。

1.3 觀察指標(biāo) 調(diào)查統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率、治療有效率以及術(shù)后恢復(fù)情況。①手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率[血腫清除率計(jì)算公式：血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后24 h血腫量）/術(shù)前血腫量]。②并發(fā)癥主要包括消化道出血、尿路感染以及下肢深靜脈血栓。③治療有效率分為顯效、有效及無效3類，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為術(shù)后患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)正常，無并發(fā)癥；有效為術(shù)后患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)有明顯改善，無并發(fā)癥；無效為患者術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)無好轉(zhuǎn)，存在并發(fā)癥?？傆行?顯效率+有效率。④3個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行隨訪調(diào)查術(shù)后恢復(fù)情況，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分采取臨床神經(jīng)功能缺損量表（NDS）評(píng)定，分值越高代表神經(jīng)功能缺失程度越嚴(yán)重；采用日常生活能力量表（ADL）評(píng)定患者的日常生活能力情況，評(píng)分越高，則生活能力越強(qiáng)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比 與小骨窗組相比，內(nèi)鏡組患者手術(shù)時(shí)間明顯更短，術(shù)中出血量更少，血腫清除率更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（±s ）

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（±s ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（mL）血腫清除率（%）內(nèi)鏡組 30 1.26±0.56 111.25±9.44 96.19±9.44小骨窗組 30 3.56±1.89 304.38±11.80 88.67±7.68 t值 6.391 70.001 3.385 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 內(nèi)鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于小骨窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組患者治療有效率對(duì)比 內(nèi)鏡組患者治療有效率高于小骨窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療有效率對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力對(duì)比 術(shù)后兩組神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力均優(yōu)于術(shù)前，且內(nèi)鏡組患者神經(jīng)功能缺損量表評(píng)分更低，日常生活能力評(píng)分更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力對(duì)比（分，±s ）

表4 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力對(duì)比（分，±s ）

注：與術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。ADL：日常生活能力量表；NDS：神經(jīng)功能缺損量表。

組別 例數(shù)ADL NDS手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后內(nèi)鏡組 30 31.39±2.01 46.49±2.26* 44.15±1.02 27.44±3.12*小骨窗組 30 32.30±1.95 40.56±2.05* 44.10±1.04 33.51±0.09*t值 1.780 10.645 0.188 10.652 P值 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001

3 討論

高血壓腦出血是發(fā)病率較高的自發(fā)性出血疾病，嚴(yán)重威脅患者身體健康[7]。由于高血壓患者血壓的持續(xù)性升高，導(dǎo)致其比正常人群更容易發(fā)生腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化，并發(fā)生玻璃樣病變和纖維樣壞死，損傷內(nèi)膜后形成夾層動(dòng)脈瘤，在較高的血壓環(huán)境下，血液會(huì)從外層管壁損傷處擴(kuò)散到周圍腦組織中[8]。當(dāng)患者精神緊張或者屏氣用力時(shí)，容易導(dǎo)致腦出血發(fā)作。高血壓腦出血的發(fā)病嚴(yán)重程度與出血位置和出血量密切相關(guān)。最常見的病變血管為豆紋動(dòng)脈，主要是因?yàn)槎辜y動(dòng)脈是大腦中以直角形式發(fā)出的動(dòng)脈，拐角比較大，受到血流沖擊的可能性更大[9]。高血壓腦出血發(fā)病通常比較急，患者的病情在數(shù)小時(shí)甚至數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)展至高峰。一般情況下，患者會(huì)出現(xiàn)劇烈的疼痛、惡心、嘔吐等，患者在發(fā)病24 h后還會(huì)出現(xiàn)出血周圍的腦水腫，加重原有的惡心、頭痛等癥狀，情況嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)新的癥狀?；颊吣X出血發(fā)病后可能誘發(fā)較重的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，出現(xiàn)過量凝血酶物質(zhì)，該物質(zhì)具有神經(jīng)毒性，很容易引發(fā)腦水腫問題[10]。

在高血壓出血的治療中，應(yīng)針對(duì)患者發(fā)病特點(diǎn)和身體狀態(tài)采取相應(yīng)的手術(shù)方式。大骨瓣開顱血腫清除術(shù)主要應(yīng)用于需要大骨瓣減壓的患者，在清除血腫的效果上，小骨窗開顱血腫清除術(shù)雖然受到臨床的普遍認(rèn)可，但是此手術(shù)的缺點(diǎn)是：手術(shù)時(shí)間較長，從而會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性非常高，其后期身體恢復(fù)所需時(shí)間也較長，整體的治療效果較差等[11]。神經(jīng)內(nèi)鏡下的血腫清除術(shù)是一種新型的微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)醫(yī)師能夠通過內(nèi)鏡獲得多角度且非常清晰的手術(shù)視野，并有效清除深部血腫，此術(shù)式對(duì)于腦部神經(jīng)的損傷較小，可縮短患者預(yù)后時(shí)間，但是對(duì)于手術(shù)醫(yī)師的要求較高，手術(shù)所需費(fèi)用也相對(duì)較高[12]。

本次研究中，與小骨窗組患者相比，采用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)的內(nèi)鏡組患者手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量也更少，血腫清除率明顯更高（P＜0.05），說明了內(nèi)鏡組的手術(shù)情況要好于小骨窗組。對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥和治療有效率統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)小骨窗組患者的并發(fā)癥發(fā)病率高于內(nèi)鏡組，治療有效率低于內(nèi)鏡組（P＜0.05），這說明了神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)的手術(shù)方式對(duì)于降低并發(fā)癥，提高治療有效率更具有優(yōu)勢。本研究中，在患者進(jìn)行手術(shù)后3個(gè)月對(duì)其隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡組患者的臨床神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力評(píng)分情況均優(yōu)于小骨窗組（P＜0.05），該結(jié)果證明內(nèi)鏡組患者術(shù)后的生活能力和神經(jīng)功能也恢復(fù)得更好。

綜上所述，對(duì)高血壓腦出血患者采取神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)可獲得更好的治療效果，能夠改善患者預(yù)后，促進(jìn)恢復(fù)，值得進(jìn)一步推廣使用。