李孟超，王大明

（常州市第一人民醫(yī)院急診醫(yī)學科，江蘇常州 213000）

氯吡格雷為缺血性腦卒中抗血栓形成的主要藥物之一，臨床應用廣泛且療效確切，但氯吡格雷為前體藥物，需在體內代謝為活性藥物后發(fā)揮抗血栓效果。因此，氯吡格雷治療后的臨床療效存在明顯的個體差異，部分患者服用后無抗血小板作用，會增加缺血性事件的發(fā)生率，目前其發(fā)生機制尚未完全明確。研究顯示，遺傳因素為發(fā)生氯吡格雷缺血性事件的重要影響因素，細胞色素P450（CYP）2C19為CYP450酶系統(tǒng)基因位點、腺苷三磷酸結合盒轉運體B1（ABCB1）為參與氯吡格雷吸收的基因位點，兩者均可能對氯吡格雷抗血小板效果產(chǎn)生影響[1-2]?；诖?，本研究旨在分析缺血性腦卒中患者CYP2C19和ABCB1基因多態(tài)性與發(fā)生氯吡格雷抵抗的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月常州市第一人民醫(yī)院收治的50例氯吡格雷抵抗缺血性腦卒中患者作為觀察組，另擇同期50例非氯吡格雷抵抗缺血性腦卒中患者50例作為對照組。判定標準：分別抽取用藥前、用藥4 h后研究對象靜脈血2 mL，以應用氯吡格雷后血小板抑制率＜30%為氯吡格雷反應不全[3]。本研究經(jīng)常州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中缺血性腦卒中診斷標準者；②首次發(fā)生缺血性腦卒中者；③發(fā)病時間＜24 h，年齡＜60歲者；④經(jīng)醫(yī)療救治后患者生命體征平穩(wěn)者；⑤臨床資料完整者。排除標準：①合并其他神經(jīng)系統(tǒng)病變者；②合并凝血功能障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 通過電子病歷系統(tǒng)收集研究對象入院時一般資料，包括性別、年齡、體質量指數(shù)（BMI）、血清三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）、收縮壓（SPB）、舒張壓（DBP）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平、吸煙史（一生中連續(xù)或累積吸煙6個月）、飲酒史（男性或女性飲酒＞10 g/次，飲酒≥2次/周，時間≥1年）等情況。入院時采集患者靜脈血3 mL對血液標本進行離心處理，離心半徑為13.5 cm，離心轉速為3 000 r/min，離心時間為10 min，分離得到血清后，通過全自動生化分析儀（長春瑞迪醫(yī)療科技股份有限公司，型號：CS-1200）檢測血清TG、TC、HDL-C、LDL-C水平

1.2.2 CYP2C19和ABCB1基因多態(tài)性檢測 抽取研究對象靜脈血2 mL，抗凝后放置于-20 ℃冰箱待測，取200 μL血液標本，嚴格按照全血脫氧核糖核酸（DNA）提取試劑盒標注方法完成基因組DNA的提取；將提取出的DNA稀釋為濃度50 ng/μL的DNA模板溶液，再次置于-20 ℃冰箱待測。采用聚合酶鏈式反應（PCR）的方法對ABCB1和CYP2C19基因片段進行擴增，總反應體積為20 μL。ABCB1突變位點為C3435T，上游引物（5’～3’）序列為TGTTTTCAGCTGCTTGATGG，下游引物（3’～5’）序列為AAGGCATGTATGTTGGCCTC；CYP2C19突變位點包括兩個：*2處，上游引物（5’～3’）序列為CCAGAGCTTGGCATATTGTATCTA，下游引物（3’～5’）序列為CGCAAGCAGTCACATAACTAAGC；*3處，上游引物（5’～3’）序列為TCCCTGCAATGTGATCTGCT，下游引物（3’～5’）序列為TGGCTGTCTAGGCAAGACTGTAGT。反應條件為先94 ℃預變性5 min，再進行35個如下循環(huán)：94 ℃變性0.5 min，60 ℃復性0.5 min，72 ℃延伸1 min；在72 ℃條件下延伸10 min，擴增后在4 ℃條件下保存。采用實時定量焦磷酸序列分析儀（德國QIAGEN公司，型號：PyroMark Q96ID）進行焦磷酸測序，最終獲得基因多態(tài)性分型結果。

1.3 觀察指標 ①一般資料。比較兩組患者研究對象入院時一般資料，包括性別、年齡、BMI、SPB、DBP，血清TG、TC、HDL-C、LDL-C水平，吸煙史、飲酒史。②CYP2C19和ABCB1基因型的分布。CYP2C19包括野生型（CYP2C19*1/*1）、突變型（CYP2C19*1/*2或*3突變型雜合子和CYP2C19*2/*2或*3突變型純合子）。ABCB1基因存在CC型、CT型和TT型。③分析不同基因型患者氯吡格雷抵抗情況。④基因多態(tài)性與治療后情況的相關性。分析不同基因型患者治療后缺血事件、出血事件、治療后3個月Rankin評分＜2分（得分0～5分，得分越高患者預后越差）情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）/（±s ）]

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）/（±s ）]

BMI：體質量指數(shù)；SPB：收縮壓；DBP：舒張壓；TG：三酰甘油；TC：膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。

變量 觀察組（n=50）對照組（n=50）χ2/t值 P值性別 0.160 ＞0.05男27（54.00） 25（50.00）女23（46.00） 25（50.00）年齡（歲） 62.11±4.47 61.92±4.32 0.216 ＞0.05 BMI（kg/m2） 22.38±1.43 22.12±1.28 0.958 ＞0.05合并吸煙史 26（52.00） 28（56.00） 0.161 ＞0.05合并飲酒史 19（38.00） 16（32.00） 0.396 ＞0.05 SPB（mmHg） 141.31±12.22140.02±11.04 0.554 ＞0.05 DBP（mmHg） 90.63±3.68 89.46±6.21 1.146 ＞0.05 TG（mmol/L） 1.67±0.51 1.79±0.54 1.142 ＞0.05 TC（mmol/L） 5.78±0.56 5.75±0.57 0.265 ＞0.05 HDL-C（mmol/L） 2.23±0.36 2.27±0.38 0.540 ＞0.05 LDL-C（mmol/L） 3.56±0.54 3.50±0.59 0.530 ＞0.05

2.2 CYP2C19和ABCB1基因型的分布 CYP2C19基因型野生型占比45%，突變型占比55%；ABCB1基因型CC型占比30.00%、CT型占比46.00%、TT型占比24.00%，見表2。

表2 CYP2C19和ABCB1基因型的分布[例（%）]

2.3 不同基因型患者氯吡格雷抵抗情況 兩組患者ABCB1基因型分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者CYP2C19基因型野生型比例低于對照組，突變型比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同基因型患者氯吡格雷抵抗情況[例（%）]

2.4 基因多態(tài)性與治療后情況的相關性比較 ABCB1基因型（CC型、CT型、TT型），CYP2C19基因型（野生型、突變型）治療后缺血事件、出血事件、治療后3個月Rankin評分＜2分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

3 討論

氯吡格雷可通過選擇性地抑制二磷酸腺苷與血小板受體結合，從而抑制血小板活化及聚集。但氯吡格雷進入體內后，經(jīng)胃腸道吸收效率不一，還需要通過CYP450酶系統(tǒng)轉化為活性有效成分，可能對代謝不佳的患者療效較差，使患者產(chǎn)生氯吡格雷抵抗[5]。本研究將CYP2C19、ABCB1基因多態(tài)性分析引入缺血性腦卒中患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的判斷及預后的分析中，旨在為缺血性腦卒中臨床用藥提供新的依據(jù)。

本研究中發(fā)生氯吡格雷抵抗、未發(fā)生氯吡格雷抵抗的患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示常規(guī)指標檢測難以預測氯吡格雷抵抗的發(fā)生。對缺血性腦卒中患者基因型多態(tài)性進行整體分析，發(fā)現(xiàn)CYP2C19基因型野生型占比45%，突變型占比55%，ABCB1基因型CC型占比30.00%、CT型占比46.00%、TT型占比24.00%，提示CYP2C19基因型多態(tài)性與ABCB1基因型分布沒有明確關系。此外，ABCB1基因型（CC型、CT型、TT型），CYP2C19基因型（野生型、突變型）治療后缺血事件、出血事件、治療后3個月Rankin評分＜2分比較，差異均無統(tǒng)計學差異，提示CYP2C19、ABCB1基因多態(tài)性對缺血性腦卒中患者預后功能并無顯著影響。與既往研究[6]一致，也可能與本研究樣本量較小有關，臨床仍需進行進一步研究進行確認。

進一步分析觀察組與對照組基因多態(tài)性，發(fā)現(xiàn)ABCB1基因型分布比較，差異無統(tǒng)計學意義，觀察組CYP2C19基因型野生型比例低于對照組，突變型比例高于對照組，提示CYP2C19基因型野生型對氯吡格雷抵抗具有預測價值。分析其原因為氯吡格雷在肝臟經(jīng)過CYP450酶系統(tǒng)轉化為活性硫醇需要兩步氧化代謝，CYP2C19在第一步與第二步中占比達到40%與20%，為參與氯吡格雷代謝的主要酶，CYP2C19在氯吡格雷轉化為活性產(chǎn)物的過程中發(fā)揮重要作用，其基因多態(tài)性包括有功能性的*1，及無功能性的*2或*3，有功能性的基因型野生型更不容易產(chǎn)生氯吡格雷抵抗，而僅包含無功能性的*2或*3的突變型更容易產(chǎn)生氯吡格雷抵抗[7-9]。李娟[10]研究亦顯示，CYP2C19基因型改變?yōu)槁冗粮窭椎挚拱l(fā)生的影響因素。

綜上所述，氯吡格雷治療缺血性腦卒中過程中，CYP2C19基因多態(tài)性與發(fā)生氯吡格雷抵抗具有一定聯(lián)系，而CYP2C19、ABCB1基因多態(tài)性對治療后情況無影響，可根據(jù)患者基因型多態(tài)性，指導臨床合理應用氯吡格雷。但本研究為樣本量有限的單中心研究，CYP2C19、ABCB1基因多態(tài)性在氯吡格雷抵抗預測中的價值仍有待進一步研究。