王璐，王美雯，張靜，楊敏，金燁，汪海萍，姜維，邵聰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院急診科(重癥醫(yī)學(xué)科)，上海 200011

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是以氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，會導(dǎo)致患者呼吸抑制，引發(fā)肺功能障礙，其臨床表現(xiàn)為咳嗽次數(shù)和痰量增多、呼吸困難，并伴有胸悶、喘息。AECOPD會增加患者肺部組織的炎癥程度，誘發(fā)重癥肺炎，降低患者的治愈率[1-2]。輔助通氣是AECOPD合并重癥肺炎患者的常規(guī)治療方案之一，其中無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)的安全性較好，但臨床療效仍有待提高[3]。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNC)對患者通氣功能的改善作用近年來也受到臨床重視[4]。本研究旨在探討AECOPD合并重癥肺炎患者應(yīng)用HFNC治療的效果及安全性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月至2021年7月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院急診科接診的60例AECOPD合并重癥肺炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AECOPD合并重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；(2)意識清晰，可配合本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有支氣管炎、哮喘、肺部惡性腫瘤者；(2)嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；(3)心、腎、肝等器官存在功能障礙者；(4)入院前接受過相關(guān)藥物的干預(yù)性治療者。按隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)3030男15(50.00)14(46.67)女15(50.00)16(53.33)0.0670.796年齡(歲)73.09±1.1073.12±1.080.1070.915病程(d)6.15±1.806.13±1.760.0440.965性別

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療措施，包括補液、吸痰、消炎、補充營養(yǎng)等。對照組患者采用NIPPV模式通氣予以治療，無創(chuàng)呼吸機(型號：CARATet BILEVEL ST30，廠家：德國HOFFRICHTER公司)參數(shù)如下：呼吸末正壓設(shè)置為6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼吸頻率設(shè)置為20次/min，呼吸比控制為1∶2，吸入氧濃度(FiO2)設(shè)置為0.4～0.6，吸氣峰壓(PIP)設(shè)置為18～23 cmH2O。觀察組患者采用HFNC模式通氣予以治療，將高流量呼吸濕化治療儀(型號：HF-75A，廠家：江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)的主要參數(shù)加以設(shè)置和調(diào)整：初始?xì)怏w流量設(shè)置為30～40 L/min；滴定FiO2維持血氧飽和度(SpO2)在92%～96%，溫度設(shè)置在31℃～37℃，依據(jù)患者治療的耐受程度、痰液黏稠度，結(jié)合血氣分析動態(tài)適度調(diào)整。兩組患者均連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 (1)炎癥因子：兩組患者在治療前、治療1周后抽取5 mL的肘間靜脈血，通過離心機分離血清，靜置30 min后提取上層血清液，采用雙抗體夾心ELISA法檢測血清白介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的指標(biāo)水平，檢測試劑盒購于上海通蔚實業(yè)有限公司。(2)肺功能：肺功能：兩組患者在治療前、治療1周后采用采用肺功能儀(型號：MasterScreen Pneumo，廠家：德國耶格公司)檢測第一秒最大呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、FEV1與用力肺活量比值(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC)%、最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)的變化。(3)動脈血氣指標(biāo)：記錄治療前、治療1周后兩組患者的動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳(PaCO2)、SpO2的變化，檢測儀器是德國西門子血氣分析儀(型號：Rapidlab1200)。(4)并發(fā)癥：比較兩組患者治療期間的心肺功能障礙、貧血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的炎癥因子比較 兩組患者治療1周后的IL-6、PCT、CRP水平較治療前顯著降低，且觀察組患者治療后的血清IL-6、PCT、CRP水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)3030治療前43.97±6.8944.02±7.010.0280.978治療1周后15.35±3.23a 26.18±5.30a 9.5570.001治療前7.28±1.727.30±1.700.0450.964治療1周后1.09±0.16a 2.74±0.30a 26.5810.001治療前74.60±8.7174.62±8.680.0090.993治療1周后24.19±3.06a 40.42±5.50a 14.1240.001 IL-6(pg/mL) PCT(ng/mL) CRP(mg/L)

2.2 兩組患者治療前后的肺功能比較 兩組患者治療1周后的FEV1、FEV1/FVC、PEF較治療前均明顯升高，且觀察組患者FEV1、FEV1/FVC、PEF水平明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的肺功能比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的肺功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)3030治療前1.01±0.240.96±0.210.8590.394治療1周后1.85±0.36a 1.53±0.38a 3.3490.001治療前51.75±3.9051.72±3.850.0300.976治療1周后73.64±6.73a 61.48±6.24a 7.2570.001治療前2.85±0.192.82±0.160.6620.511治療1周后3.98±1.34a 3.16±1.38a 2.3350.002 FEV1(L) FEV1/FVC(%) PEF(L/s)

2.3 兩組患者治療前后的動脈血氣指標(biāo)比較 兩組患者治療1周后的PaO2、PaCO2、SpO2較治療前均明顯改善，且觀察組患者的PaO2、SpO2水平明顯高于對照組，PaCO2水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的動脈血氣指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的動脈血氣指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)3030治療前45.71±7.1446.25±7.060.2950.769治療1周后88.46±6.73a 82.33±7.94a 3.2260.002治療前47.62±7.0346.37±7.340.6740.503治療1周后34.30±8.51a 40.62±6.44a 3.2440.002治療前63.45±11.9266.73±10.601.1260.265治療1周后86.25±12.3178.37±13.622.3510.002 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SpO2(%)

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的心肺功能障礙、低血壓的發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者的貧血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

AECOPD患者的肺泡逐漸發(fā)生擴大，肺順應(yīng)性降低，呼吸道防御能力下降，致使致病微生物由外界進(jìn)入肺內(nèi)引發(fā)肺部感染[7]。例如細(xì)菌、病毒等經(jīng)空氣侵入呼吸道后會介導(dǎo)肥大細(xì)胞釋放大量的白三烯、組胺等活性物質(zhì)，這類物質(zhì)直接刺激患者氣道發(fā)生痙攣以及炎癥反應(yīng)[8]。肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等在炎癥周圍發(fā)生脫顆粒反應(yīng)，最終使患者的肺泡被大量的液體填充，換氣功能明顯下降?；颊甙l(fā)展為重癥肺炎[9]。

NIPPV可為患者提供可靠的正壓通氣，有助于減少呼吸暫停的發(fā)生情況，并能積極增加肺容量水平、改善氧合等，臨床應(yīng)用效果較高[10]。HFNC屬于一種氧療方式，主要是通過連接儀器的鼻塞導(dǎo)管，為患者提供一定氧濃度的高流量氣體，具有氧濃度精確、可加溫濕化等特性[11]。HFNC不僅有助于改善患者的每分通氣量與潮氣量情況，還不會對患者造成肺損傷，安全性好，目前已在急性呼吸窘迫綜合征、Ⅰ型呼吸衰竭等患者的臨床中得到應(yīng)用[12]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用HFNC治療1周后的患者血清IL-6、PCT、CRP水平明顯低于對照組，通過分析HFNC具有加溫、加濕等功效，可以保護氣道黏膜，增強黏膜纖毛的清理能力，能保持氣道濕化，令呼吸道的分泌物得以稀釋，促使痰液排出，可有效預(yù)防肺部感染，抑制肺泡內(nèi)炎性介質(zhì)的分泌，從而調(diào)節(jié)炎癥因子的表達(dá)[13]。本研究結(jié)果還顯示，應(yīng)用HFNC治療的患者肺功能指標(biāo)FFEV1、FEV1/FVC、PEF和PaO2、PaCO2、SpO2水平改善得更明顯，分析是由于HFNC能夠經(jīng)鼻導(dǎo)管為患者提供可靠的高流量氧氣，氣流量能夠達(dá)到60 L/min，且氣流量可根據(jù)不同患者調(diào)整，保證氧濃度的恒定，同時HFNC能夠?qū)颊呶跖c耗氧的不平衡狀態(tài)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，可將二氧化碳有效排出體外，積極降低PaCO2的表達(dá)，足夠的氧濃度可通過肺功能快速抵達(dá)血液中，并輸送到機體的各個組織細(xì)胞，從而有效改善PaO2、SpO2水平，促進(jìn)患者肺功能的康復(fù)[14-15]。當(dāng)人體出現(xiàn)肺功能障礙，呼氣速率和吸氣速率等方面都會下降，導(dǎo)致體內(nèi)的吸氧量減少，血管的血液流動速度就會下降，最后造成低血壓的發(fā)生。此外本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的心肺功能障礙、低血壓并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，通過分析是由于HFNC對炎癥反應(yīng)的調(diào)控、肺功能和動脈血氣的改善更明顯，從而削弱了并發(fā)癥的發(fā)生概率。本研究未分析心功能、免疫功能、血壓等指標(biāo)水平，因此后期有待進(jìn)行開拓性研究，豐富研究內(nèi)容，加強研究深度。

綜上所述，AECOPD合并重癥肺炎應(yīng)用HFNC治療能降低患者炎癥因子表達(dá)，提高FEV1、FEV1/FVC、PEF、PaO2、SpO2水平，且并發(fā)癥少，具有臨床應(yīng)用價值。