王飛，王婷，謝飛，劉文丞

1.榆林市第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西 榆林 719000；2.榆陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 榆林 719000

腦卒中在我國(guó)發(fā)病率較高，已經(jīng)成為居民死亡的第一位病因[1]，而偏癱則是腦卒中患者所致的一種常見(jiàn)肢體功能障礙，可以使上肢及下肢受到累及[2]?？祻?fù)訓(xùn)練是腦卒中偏癱患者有效促進(jìn)恢復(fù)肢體功能的重要措施，但是目前的康復(fù)訓(xùn)練多集中于下肢，上肢的康復(fù)更為困難且效果更加不明顯，進(jìn)而使患者的整體康復(fù)進(jìn)程在很大程度上被延緩[3]。近年來(lái)，隨著康復(fù)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，神經(jīng)康復(fù)機(jī)械手在各種上肢功能障礙的康復(fù)中得到快速應(yīng)用，對(duì)患者損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)特定的功能訓(xùn)練發(fā)揮一定程度上功能補(bǔ)償及重組的康復(fù)效果[4]。本研究探討了神經(jīng)康復(fù)機(jī)械手訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者上肢康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年1月期間榆林市第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的60例腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)均經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)；(3)腦卒中為首次發(fā)生且病程＜3個(gè)月，遺留單側(cè)肢體(上肢)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程≥3個(gè)月者；(2)其他原因如周?chē)窠?jīng)損傷造成的上肢功能障礙者；(3)伴有昏迷、意識(shí)不清以及合并明顯視聽(tīng)障礙者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)3030年齡(歲)67.82±7.8466.75±8.920.4940.624病程(d)36.29±9.2437.58±9.880.6270.531男20(66.67)18(60.00)女10(33.33)12(40.00)0.2870.592腦出血8(26.67)7(23.33)腦梗塞22(73.33)23(76.67)0.0890.766左側(cè)16(53.33)15(50.00)右側(cè)14(46.67)15(50.00)0.0670.796性別 卒中類(lèi)型 病變部位

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，內(nèi)容包括誘發(fā)肢體手指關(guān)節(jié)的有效被動(dòng)活動(dòng)、關(guān)節(jié)松動(dòng)等，并逐漸過(guò)渡到屈腕屈指肌群牽伸和伸腕肌群的肌力訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)及軀干控制活動(dòng)，幫助患者進(jìn)行重心調(diào)整等訓(xùn)練，并進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)一步聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)康復(fù)機(jī)械手訓(xùn)練。具體方法：使用上肢智能康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)(上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)A2，廣州一康醫(yī)療設(shè)備實(shí)業(yè)有限公司)，將電極貼于患者前臂指伸肌和指屈肌位置，進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)模式訓(xùn)練。主動(dòng)模式先由患者的康復(fù)醫(yī)師指定動(dòng)作并指導(dǎo)患者完成，然后根據(jù)肌電信號(hào)調(diào)整的閾值接著實(shí)施后續(xù)的訓(xùn)練，等肌電信號(hào)高于閾值水平，然后會(huì)驅(qū)動(dòng)機(jī)械手帶動(dòng)完成做出相應(yīng)指定的動(dòng)作；被動(dòng)模式則是指機(jī)械手帶動(dòng)患側(cè)手指對(duì)相應(yīng)的動(dòng)作予以完成。每天60 min，每周持續(xù)5 d后休息2 d。療程均為4周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)上肢功能及日常生活活動(dòng)能力：于兩組患者干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)價(jià)。上肢運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表(FMA-UE)[6]評(píng)價(jià)，該量表總分為66分；上肢精細(xì)化運(yùn)動(dòng)功能采用上肢動(dòng)作研究量表(ARAT)評(píng)價(jià)，該量表的總分為57分；日常生活活動(dòng)能力則采用改良Barthel指數(shù)(MBI)[7]進(jìn)行評(píng)定，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高則上述功能也相應(yīng)越好。(2)神經(jīng)功能及生活質(zhì)量：于兩組患者干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，該量表總分為42分，得分與神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度呈反比。采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)[9]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，該量表包括49道問(wèn)題共245分，分?jǐn)?shù)越高者生活質(zhì)量也越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的上肢康復(fù)效果及日常生活活動(dòng)能力比較 干預(yù)前，兩組患者的FMA-UE、ARAT及MBI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，上述各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的上肢康復(fù)效果及日常生活活動(dòng)能力比較(±s，分)

表2 兩組患者干預(yù)前后的上肢康復(fù)效果及日常生活活動(dòng)能力比較(±s，分)

注：與本組干預(yù)前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)3030干預(yù)前36.24±6.9335.48±5.460.4720.639干預(yù)后52.48±8.37a 45.62±7.42a 3.7650.002干預(yù)前36.55±5.3937.28±6.080.7440.445干預(yù)后51.34±8.64a 43.92±6.78a 3.6970.001干預(yù)前62.82±9.9861.38±8.490.3670.722干預(yù)后78.43±10.5270.62±9.36a 3.0340.004 FMA-UE ARAT MBI

2.2 兩組患者干預(yù)前后的神經(jīng)功能及生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組患者的NIHSS及SS-QOL評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者的NIHSS評(píng)分明顯降低，SS-QOL評(píng)分明顯增高，但觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的NIHSS和SS-QOL評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者干預(yù)前后的NIHSS和SS-QOL評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組干預(yù)前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后NIHSS SS-QOL觀察組對(duì)照組t值P值3030 12.92±3.2813.15±3.770.3060.7615.82±1.64a 7.93±2.28a 4.1150.001140.31±15.53142.83±16.420.4250.673171.82±19.01a 160.24±18.53a 2.4410.018

3 討論

腦卒中遺留的不同程度殘疾是引起各種不良預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，有調(diào)查顯示存活的腦卒中患者大部分依然遺留有神經(jīng)功能缺損及殘疾，這一比例大約為70%[10]，使其日常生活和身體健康受到了嚴(yán)重的威脅。腦卒中后壞死的病灶周?chē)X組織存在缺血半暗帶區(qū)域，目前公認(rèn)的是這部分細(xì)胞部分功能仍然存在恢復(fù)的可能，這也是腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)和依據(jù)[11]。研究表明，科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練可以刺激腦卒中患者的這一區(qū)域，有效提高殘存細(xì)胞的興奮性，同時(shí)使得相對(duì)無(wú)效突觸的效率得以提高，促進(jìn)突觸的重新生成，從而部分的恢復(fù)神經(jīng)功能缺損、增強(qiáng)肢體的運(yùn)動(dòng)功能及促進(jìn)建立相對(duì)正常的運(yùn)動(dòng)模式[12]。因此，對(duì)于偏癱患者早期應(yīng)該進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練，以起到促進(jìn)肢體功能的康復(fù)，這一點(diǎn)在臨床上已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。

上肢各種功能在人們?nèi)粘Ｉ罨顒?dòng)中發(fā)揮著不可替代的重要作用，上肢功能障礙也已經(jīng)成為腦卒中偏癱患者最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，這一障礙造成了患者日常生活中諸多的基本活動(dòng)都無(wú)法完成。另一方面，上肢功能障礙還具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢及恢復(fù)效果差的特點(diǎn)[13]，而康復(fù)訓(xùn)練對(duì)降低偏癱患者上肢功能損害程度有利。目前上肢的康復(fù)技術(shù)主要包括運(yùn)動(dòng)及作業(yè)療法、針灸推拿、肌電生物反饋等等，但是其對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的療效并不理想，這一難點(diǎn)也是康復(fù)治療中的困擾之處[14]。近年來(lái)，機(jī)器人輔助康復(fù)技術(shù)在臨床上獲得了廣泛的應(yīng)用，為腦卒中引起的偏癱患者開(kāi)辟了新的康復(fù)訓(xùn)練途徑。神經(jīng)康復(fù)機(jī)械手技術(shù)具有不同于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)，其訓(xùn)練更加高效且患者的參與度較高，也使患者的積極性大大提高[15]。該技術(shù)由主動(dòng)輔助及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式組成，通過(guò)較為智能的人機(jī)對(duì)話形式將參加訓(xùn)練的人與機(jī)器設(shè)備予以有機(jī)的結(jié)合，將患者反饋的肌電信號(hào)進(jìn)行加工、處理及分析，并轉(zhuǎn)換為可供人體識(shí)別的視聽(tīng)信號(hào)，不斷對(duì)閾值水平進(jìn)行調(diào)整，患者的上肢康復(fù)訓(xùn)練也受到了更加智能地輔助。因此，神經(jīng)康復(fù)機(jī)械手訓(xùn)練可以增加患者感覺(jué)信息的輸入，促進(jìn)神經(jīng)側(cè)支再生以及神經(jīng)軸突突觸間聯(lián)系的建立，使上肢受傷組織重塑，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，其不僅更加具有針對(duì)性，且具有重復(fù)性、過(guò)程較為穩(wěn)定性?；颊邊⑴c性更好[16]。CESQUI等[17]研究指出，機(jī)器人康復(fù)系統(tǒng)可有效恢復(fù)卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。另有研究指出，對(duì)于偏癱患者，神經(jīng)康復(fù)機(jī)械手訓(xùn)練可有效促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，還可以有效改善手部的精細(xì)化功能如抓、握、捏取等[18]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組與對(duì)照組患者干預(yù)后FMA-UE、ARAT及MBI評(píng)分均有明顯升高，且觀察組與對(duì)照組比較有了更加明顯的升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說(shuō)明神經(jīng)康復(fù)機(jī)械手訓(xùn)練在上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中發(fā)揮著重要的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)還對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力的提高具有重要意義。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組患者NIHSS評(píng)分明顯降低，SS-QOL評(píng)分明顯增高，觀察組與對(duì)照組比較有了更加顯著的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這一結(jié)果說(shuō)明神經(jīng)康復(fù)機(jī)械手訓(xùn)練可以有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，且有效提高生活質(zhì)量。

綜上所述，神經(jīng)康復(fù)機(jī)械手應(yīng)用于腦卒中偏癱患者的康復(fù)，對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)發(fā)揮著重要的作用，同時(shí)可以顯著改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，并對(duì)日常生活能力的提高及生活質(zhì)量的改善具有重要的促進(jìn)作用。