石磊，馬玉林，方圓，周銀芳

安康市中心醫(yī)院麻醉科1、檢驗(yàn)科2，陜西 安康 725000

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上備受醫(yī)生與患者的歡迎，應(yīng)用也越來越廣泛。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在手術(shù)時(shí)需要對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，且需要保證患者的血壓、心率、脈搏等基本生命體征的穩(wěn)定，才能保證手術(shù)順利進(jìn)行。臨床上多采用丙泊酚或咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉處理，但其對(duì)患者血流動(dòng)力的穩(wěn)定性欠佳，因此，在臨床上為了保證患者順利實(shí)施手術(shù)，需尋求一種更為有效的藥物來維持患者血流動(dòng)力的穩(wěn)定性[1-2]。右美托咪定屬于一種激動(dòng)劑，其作用是鎮(zhèn)靜、止痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)等，且對(duì)患者血流動(dòng)力的穩(wěn)定性較好。鹽酸納布啡具有較好的鎮(zhèn)靜效果，其強(qiáng)度相當(dāng)于嗎啡，且其藥物作用所持續(xù)的時(shí)間較長，在臨床上常被用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療[3-4]。本研究主要探討鹽酸納布啡聯(lián)合右美托咪定對(duì)腹腔鏡膽囊手術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)、疼痛視覺模擬評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2021年9月期間安康市中心醫(yī)院收治的128例需行腹腔鏡膽囊術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)能耐受腹腔鏡膽囊術(shù)；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)年齡30～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心、肝、肺疾病者；(2)對(duì)鹽酸納布啡或右美托咪定過敏者；(3)不愿配合研究者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組64例。對(duì)照組中男性36例，女性28例；年齡34～58歲，平均(46.0±12.0)歲；體質(zhì)量55～75 kg，平均(65.0±10.0)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)29例。研究組中男性34例，女性30例；年齡32～60歲，平均(47.0±12.0)歲；體質(zhì)量50～70 kg，平均(60.0±10.0)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)34例。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，密切監(jiān)測患者的血壓、心率、脈搏等指標(biāo)，并把外周靜脈開通。術(shù)前30 min給予患者行麻醉誘導(dǎo)，給予患者0.1 g的苯巴比妥注射液(國藥準(zhǔn)字H12020381，天津金耀藥業(yè)有限公司)與0.5 mg的阿托品(國藥準(zhǔn)字H34023678，國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司)進(jìn)行肌肉注射，待患者的肌肉松弛后給予氣管插管，給予患者2.0 mg/kg的丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20030115，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)與0.02μg/kg的咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H10980026，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)+2μg/kg的芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20113507，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)進(jìn)行麻醉維持，待患者處于完全麻醉后行腹腔鏡膽囊術(shù)。對(duì)照組患者術(shù)后給予右美托咪定(國藥準(zhǔn)字H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)進(jìn)行鎮(zhèn)靜止痛。鎮(zhèn)痛藥物選用0.6μg/kg的右美托咪定溶于0.9%氯化鈉溶液10 mL中，對(duì)患者進(jìn)行靜脈輸注，并于10 min內(nèi)輸注完畢。再采用0.5μg/kg的右美托咪定溶于0.9%氯化鈉溶液10 mL中，并以10 mL/h的速度持續(xù)輸注。研究組患者術(shù)后采用鹽酸納布啡聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛。具體方法：術(shù)后縫合時(shí)，給予患者連接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物選用1.2 mg/kg的鹽酸納布啡(國藥準(zhǔn)字H20130127，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)+0.6μg/kg的右美托咪定溶于0.9%氯化鈉溶液100 mL中，對(duì)患者進(jìn)行靜脈輸注，輸注速度為10 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測)方法 (1)術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后2 h及術(shù)后24 h，記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。(2)術(shù)后不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)變化：術(shù)后2 h及術(shù)后24 h，采用心電監(jiān)護(hù)儀(曲阜惠康醫(yī)療設(shè)備有限公司)測量兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)]。(3)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果：術(shù)后2 h及術(shù)后24 h，比較兩組患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：采用VAS評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分，采用10分制，分?jǐn)?shù)越高代表越疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)范圍值為1～6分，分?jǐn)?shù)越高代表鎮(zhèn)靜效果越好。(4)并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐、嗜睡、心動(dòng)過緩、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而研究組患者的拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)比較 術(shù)后2 h，兩組患者的HR、DBP、SBP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)后24 h，兩組患者的HR、SBP、DBP較術(shù)后2 h均明顯降低，且研究組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注：與本組術(shù)后2 h比較，a P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別研究組對(duì)照組t值P值術(shù)后2 h 86.62±6.8287.23±6.270.5270.599例數(shù)6464術(shù)后24 h 76.28±4.92a 82.26±8.62a 8.8270.001術(shù)后2 h 132.62±8.53130.48±9.821.3160.191術(shù)后24 h 121.23±7.63a 128.26±11.32a 4.1200.001術(shù)后2 h 73.26±5.8375.46±9.621.5650.120術(shù)后24 h 66.29±10.2470.43±10.192.2930.024 HR(min/次) SAP(mmHg) DAP(mmHg)images/BZ_33_1641_2082_1644_2082.png

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS、Ramsay評(píng)分比較 術(shù)后2 h，兩組患者的VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但術(shù)后24 h，兩組患者的VAS評(píng)分較術(shù)后2 h均明顯降低，且研究組明顯低于對(duì)照組，而Ramsay評(píng)分明顯升高，且研究組明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS、Ramsay評(píng)分比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS、Ramsay評(píng)分比較(±s)

注：與本組術(shù)后2 h比較，a P＜0.05。

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)6464術(shù)后2 h 6.8±1.67.0±1.40.7530.453術(shù)后24 h 2.3±0.5a 4.2±0.6a 19.4620.001術(shù)后2 h 2.4±0.62.5±0.11.3150.191術(shù)后24 h 3.6±0.4a 3.1±0.1a 9.7010.001 VAS評(píng)分(分) Ramsay評(píng)分

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為7.81%，明顯低于對(duì)照組患者的20.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.137，P=0.042＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床上進(jìn)行膽囊切除的主要手術(shù)方法，它與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)通常會(huì)對(duì)患者的切口會(huì)產(chǎn)生一定的疼痛，相關(guān)研究表明，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后約有80%的患者需在術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛[7]。再有，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在手術(shù)中常會(huì)造成患者的血流動(dòng)力發(fā)生明顯變化，尤其是在拔管期，它會(huì)直接影響到患者的生命安全，故在手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)測患者的血流動(dòng)力指標(biāo)顯得尤為重要[8]。因此，在臨床上多采用藥物來維持患者的血流動(dòng)力的穩(wěn)定性，如右美托咪定、鹽酸納布啡等，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，單藥治療的效果均不理想[9]。為了保證患者在圍術(shù)期的安全性及患者術(shù)后的快速康復(fù)，本研究采用右美托咪定與鹽酸納布啡兩藥聯(lián)合的方案進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，以探究其對(duì)患者術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)靜程度與血流動(dòng)力的穩(wěn)定性。

右美托咪定屬于α2腎上腺素受體的一種激動(dòng)劑，在用藥的過程中常會(huì)引起患者心動(dòng)緩慢與低血壓情況。其具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、穩(wěn)定動(dòng)力學(xué)、降低應(yīng)激反應(yīng)的作用。它能激活患者機(jī)體內(nèi)的α2受體，從而抑制了患者機(jī)體內(nèi)去甲腎上腺素的釋放，進(jìn)而對(duì)患者起到了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用[10-11]。鹽酸納布啡在臨床上常被用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，它是一種阿片受體激動(dòng)拮抗藥物，屬于半合成激動(dòng)劑或拮抗鎮(zhèn)痛性藥物，它不僅能激動(dòng)患者機(jī)體內(nèi)的κ受體，還能拮抗患者機(jī)體內(nèi)的部分μ受體，從而使鎮(zhèn)痛效果加強(qiáng)，呼吸抑制的發(fā)生率降低。其在臨床上多用于中重度疼痛中，尤其在內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛中效果確切，且副作用低[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后24 h，兩組患者的HR、SBP、DBP較術(shù)后2 h均明顯降低，且研究組患者明顯低于對(duì)照組患者；術(shù)后24 h，兩組患者的VAS評(píng)分較術(shù)后2 h均明顯降低，且研究組患者明顯低于對(duì)照組患者，而Ramsay評(píng)分較術(shù)后2 h明顯升高，且研究組患者明顯高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.81%，明顯低于對(duì)照組患者的17.75%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與李長松等[13]的研究結(jié)果基本一致，均說明了鹽酸納布啡聯(lián)合右美托咪定自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果顯著，且安全可靠。本研究結(jié)果還顯示右美托咪定與鹽酸納布啡聯(lián)合應(yīng)用可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，分析其原因可能是由于兩種藥物均為鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物，尤其是鹽酸納布啡本身對(duì)內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果較好，兩藥聯(lián)合可加強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果。另外，右美托咪定不僅能對(duì)內(nèi)源性促進(jìn)睡眠產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，而且具有穩(wěn)定動(dòng)力學(xué)的作用。它能抑制交感-腎上腺的活性，使患者機(jī)體內(nèi)血管活性物質(zhì)與茶酚胺的分泌量減少，從而達(dá)到了穩(wěn)定患者血壓與心率的作用。且右美托咪定與鹽酸納布啡聯(lián)合使用，共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，從而維持了患者血流動(dòng)力的穩(wěn)定性[14-15]。

綜上所述，鹽酸納布啡聯(lián)合右美托咪定能有效維持腹腔鏡膽囊術(shù)后患者血流動(dòng)力的穩(wěn)定性，降低患者的疼痛與并發(fā)癥發(fā)生率，提高鎮(zhèn)靜效果，且患者的住院時(shí)間短，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。