郭潔婷 彭 婕 闕秋萍 張 霞 吳 蕓 韓 楓 陳 麗

(玉林市第一人民醫(yī)院新生兒科，廣西玉林市 537000)

近年來，由于多種因素的交互作用，早產(chǎn)兒出生率處于較高水平，甚至有逐漸上升的趨勢。但隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平及治療技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒救治成功率呈上升趨勢[1]。研究顯示，積極實(shí)現(xiàn)胃腸外營養(yǎng)支持，有助于早產(chǎn)兒逐步過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)，這對促進(jìn)其康復(fù)具有顯著意義[2]。多種油脂肪乳劑是胃腸外營養(yǎng)不可或缺的重要部分，不但可以為早產(chǎn)兒提供必需的能量，還可以提供十分豐富的脂肪酸。臨床研究表明，對早產(chǎn)兒予以初乳口腔按摩護(hù)理干預(yù)，可以縮短早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需時(shí)間，但該干預(yù)方法對預(yù)防早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的效果如何，目前鮮見報(bào)告[3-4]。本研究對早產(chǎn)兒應(yīng)用初乳進(jìn)行口腔按摩并給予多種油脂肪乳劑干預(yù)，觀察其預(yù)防胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1～10月在我院出生的80例早產(chǎn)兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡<37周，單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸外營養(yǎng)時(shí)間<14 d者，死亡或者放棄干預(yù)自行出院者，存在先天性遺傳代謝性疾病和明顯先天畸形者。按隨機(jī)數(shù)字表法將80例早產(chǎn)兒隨機(jī)分為研究組和對照組各40例。研究組中，男嬰21例、女嬰19例，出生時(shí)胎齡28～37(33.1±1.5)周，出生時(shí)體重2 260～4 235(2 875±448)g，出生時(shí)頭圍32～34(30.2±1.3)cm，出生后5 min Apgar評分為8.0～9.2(8.6±0.6)分。對照組中，男嬰20例、女嬰20例；出生時(shí)胎齡28～36(32.8±1.6)周，出生時(shí)體重2 252～4 227(2 836±452)g，出生時(shí)頭圍31～34(31.1±1.2)cm，出生后5 min Apgar評分為8.1～9.1(8.4±0.7)分。兩組早產(chǎn)兒基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。早產(chǎn)兒的監(jiān)護(hù)人對本研究知情并簽署研究知情同意書，本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對于病情允許的早產(chǎn)兒初期予以少量母乳喂養(yǎng)，并給予胃腸外營養(yǎng)支持，其余早產(chǎn)兒均先進(jìn)行完全胃腸外營養(yǎng)支持，然后再過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在此基礎(chǔ)上給予多種油脂肪乳注射液(奧地利Fresenius Kabi Austria GmbH；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130038；規(guī)格：100 mL/瓶)經(jīng)中心靜脈或周圍靜脈以微泵方式輸注，起始劑量為1 g/(kg·d)，隨后逐漸增加至3 g/(kg·d)，維持24 h勻速輸注。在干預(yù)過程中視早產(chǎn)兒病情情況，開始腸內(nèi)營養(yǎng)或逐漸增加腸內(nèi)喂養(yǎng)量，并減少胃腸外營養(yǎng)輸注量，當(dāng)腸內(nèi)喂養(yǎng)量達(dá)到150 mL/(kg·d)時(shí)，改為全腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)首選母乳喂養(yǎng)，如果無母乳則采用配方奶粉喂養(yǎng)。實(shí)施胃腸外營養(yǎng)過程中如早產(chǎn)兒出現(xiàn)胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積，即直接膽紅素水平為2～5 mg/dL時(shí)，將多種油脂肪乳劑減至2 g/(kg·d)，直接膽紅素水平為5 mg/dL及以上時(shí)，將其更換為魚油脂肪乳注射液，劑量為1 g/(kg·d)，同時(shí)予以供氧、保溫等營救性治療。

1.2.2 研究組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以初乳口腔按摩聯(lián)合多種油脂肪乳劑干預(yù)。多種油脂肪乳劑的使用及胃腸外營養(yǎng)干預(yù)方法同對照組。初乳口腔按摩的具體方法如下：早產(chǎn)兒符合腸內(nèi)營養(yǎng)的指征后，于喂奶前30 min，操作人員佩戴無菌手套，涂抹初乳，先實(shí)施口周按摩，即操作人員以中指、無名指指腹按摩早產(chǎn)兒雙側(cè)臉頰，然后自下唇正中向兩側(cè)緩慢滑動(dòng)，往復(fù)實(shí)施3次，再改用食指指腹，自上唇線嘴角按摩至唇中部位，以相同手法按摩下唇，整個(gè)過程持續(xù)1 min?？谥馨茨Y(jié)束后操作人員更換無菌手套并涂抹初乳，進(jìn)行口腔按摩，將食指置于早產(chǎn)兒口腔內(nèi)，以前后來回手法按摩舌面1 min，再往單側(cè)方向推動(dòng)其舌頭1 min，而后改用食指、中指按壓其上下牙齦，自中間位置起按摩至雙側(cè)，往返持續(xù)約2 min，最后將食指指腹伸入其口腔，來回按摩其軟硬腭1 min，引出吸吮過程中，于早產(chǎn)兒硬腭中央(舌中線)處食指朝上，適當(dāng)用力按摩刺激吸吮。干預(yù)15 d后記錄相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)營養(yǎng)支持相關(guān)指標(biāo)。包括腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)日齡、全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)日齡、胃腸外營養(yǎng)時(shí)間、多種油脂肪乳劑應(yīng)用時(shí)間，以及出院時(shí)早產(chǎn)兒糾正胎齡、頭圍、身長、體重及每日體重增長情況。(2)相關(guān)生化指標(biāo)。包括直接膽紅素(采用重氮試劑法檢測，正常值范圍0～6.8 μmol/L)、AST(采用酶聯(lián)免疫方式檢測，正常值范圍9～50 U/L)、ALT(采用連續(xù)監(jiān)測法檢測，正常值范圍0～40 U/L)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(采用γ-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺法檢測，正常值范圍3～50 U/L)。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況。包括胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥、宮外生長遲緩、化膿性腦膜炎、代謝性骨病等(并發(fā)癥按照對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[5-8]予以判定)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持相關(guān)指標(biāo)比較 研究組早產(chǎn)兒全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)日齡早于對照組，胃腸外營養(yǎng)時(shí)間短于對照組，每日體重增長優(yōu)于對照組(均P<0.05)，但兩組腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)日齡、多種油脂肪乳劑應(yīng)用時(shí)間及出院時(shí)的糾正胎齡、頭圍、身長、體重等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持相關(guān)指標(biāo)比較(x±s)

組別n住院天數(shù)(d)出院時(shí)糾正胎齡(周)出院時(shí)頭圍(cm)出院時(shí)身長(cm)出院時(shí)體重(kg)每日體重增長[g/(kg·d)]研究組4077.26±5.2740.12±2.6433.52±1.4548.26±3.453.04±0.6228.25±4.52對照組4080.52±6.6541.25±3.8332.84±1.7647.26±4.522.98±0.6825.46±4.28 t值0.6230.6630.5260.1560.5622.835P值0.7280.7620.7250.2730.1630.005

2.2 兩組早產(chǎn)兒相關(guān)生化指標(biāo)峰值比較 研究組的直接膽紅素峰值、ALT峰值、AST峰值、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶峰值均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒相關(guān)生化指標(biāo)峰值比較(x±s)

2.3 兩組早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥、宮外生長遲緩、化膿性腦膜炎、代謝性骨病發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

有研究報(bào)告，早產(chǎn)兒由于胃腸道發(fā)育水平相對低下，從開奶至建立全腸內(nèi)營養(yǎng)需經(jīng)歷數(shù)周甚至更長的時(shí)間[4]，因此必須采取有效措施積極實(shí)施胃腸外營養(yǎng)支持。脂肪乳是胃腸外營養(yǎng)重要的組成部分，而含30%中鏈三酰甘油、30%大豆油、25%橄欖油、15%魚油及維生素E等抗氧化劑的多種油脂肪乳劑是一種新型脂肪乳劑，已在臨床上廣泛應(yīng)用，目前國內(nèi)主要用于成人的胃腸外營養(yǎng)支持[9]。

胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥、宮外生長遲緩、化膿性腦膜炎、代謝性骨病等是早產(chǎn)兒住院期間的常見并發(fā)癥。多種油脂肪乳劑所含的大豆油含有植物甾醇和ω-6脂肪酸，這兩種物質(zhì)與胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥的發(fā)生有密切關(guān)系。植物甾醇可促進(jìn)膽汁酸清除，其不足可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷[10]。ω-6脂肪酸屬于多元不飽和脂肪酸系列，是人體必需但無法自身合成的脂肪酸[10]。多種油脂肪乳劑中的維生素E在動(dòng)物模型中被證實(shí)有助于預(yù)防胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥。有研究顯示，魚油脂肪乳逆轉(zhuǎn)胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥的時(shí)間比大豆油快4.8倍，兩者逆轉(zhuǎn)胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥的時(shí)間分別為9周和44周[11-12]。

臨床上將初乳定義為產(chǎn)婦產(chǎn)后2～3 d分泌的乳汁。因早產(chǎn)兒還沒有足夠的時(shí)間建立完善的“吸吮-吞咽-呼吸”動(dòng)能，不能順利經(jīng)口吸吮初乳。臨床上主要以管飼或者鼻飼方式給早產(chǎn)兒喂養(yǎng)初乳，但效果并不理想[13]。有研究表明，經(jīng)口腔涂抹初乳可以有效刺激胃泌素、胃蛋白酶原釋放，從而促進(jìn)初乳中的細(xì)胞因子與口腔淋巴組織的相互作用，有效激活新生兒免疫系統(tǒng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)新生兒的胃腸功能、提升免疫功能，且還可以降低嘔吐、腹脹的發(fā)生率[14-15]?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，本研究采用多種油脂肪乳劑聯(lián)合經(jīng)口腔涂抹初乳對早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，研究組早產(chǎn)兒全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)日齡早于對照組，胃腸外營養(yǎng)時(shí)間短于對照組，每日體重增長優(yōu)于對照組(均P<0.05)，這表明采用初乳口腔按摩聯(lián)合多種油脂肪乳劑對早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)，可以縮短腸外營養(yǎng)應(yīng)用時(shí)間，促進(jìn)新生兒的生長發(fā)育。本研究結(jié)果還顯示，研究組直接膽紅素峰值、ALT峰值、AST峰值、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶峰值均低于對照組(均P<0.05)，研究組胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥、宮外生長遲緩發(fā)生率稍低于對照組，這提示應(yīng)用初乳進(jìn)行口腔按摩聯(lián)合多種油脂肪乳劑對早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)，可以有效保護(hù)早產(chǎn)兒肝功能，并且可以在一定程度上預(yù)防胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)生，對于保障新生兒健康具有積極意義。但兩組的胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥、宮外生長遲緩發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究納入的例數(shù)較少有關(guān)，今后可加大樣本量開展進(jìn)一步研究。

綜上所述，采用初乳口腔按摩聯(lián)合多種油脂肪乳劑對早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)，可以縮短胃腸外營養(yǎng)時(shí)間，可保護(hù)早產(chǎn)兒的肝功能，在一定程度上可以預(yù)防胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)生。但本研究樣本數(shù)量較少，觀察時(shí)間短，相關(guān)研究結(jié)果需通過加大樣本量并延長觀察時(shí)間來開展進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。