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        行全乳切除術(shù)且伴1~2枚前哨淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移乳腺癌患者發(fā)生非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素▲

        2022-11-22 02:34:10謝玉潔鄒全慶潘音樺韋所蘇趙英竹楊建榮
        廣西醫(yī)學(xué) 2022年18期
        關(guān)鍵詞:脈管比值陰性

        謝玉潔 黃 珍 鄒全慶 潘音樺 韋所蘇 黃 棟 趙英竹 楊建榮

        (廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院·廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院1 乳腺甲狀腺外科,2 科研合作部,廣西南寧市 530022)

        2020年,全球乳腺癌新發(fā)病例數(shù)高達(dá)226萬(wàn),占全球癌癥新發(fā)病例的11.7%,成為全球第一大癌癥[1]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection,ALND)是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,但ALND可能會(huì)導(dǎo)致患者上肢活動(dòng)功能障礙、淋巴水腫及感覺(jué)喪失等并發(fā)癥的發(fā)生,直接影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷進(jìn)步,乳腺癌的治療方法得到不斷改善,腋窩淋巴結(jié)的手術(shù)方式也得到了改進(jìn)。目前臨床上推薦,對(duì)于術(shù)前臨床淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者可行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy,SLNB),替代既往常規(guī)的ALND,前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)陽(yáng)性者再進(jìn)一步行ALND[4]。然而,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在進(jìn)一步行ALND的SLN陽(yáng)性患者中,術(shù)后的病理提示有30%~70%的非前哨淋巴結(jié)(non-sentinel lymph node,NSLN)并不存在腫瘤轉(zhuǎn)移[5],其中在1~2枚SLN轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者中,高達(dá)60%的患者未出現(xiàn)NSLN轉(zhuǎn)移[6],這提示對(duì)于沒(méi)有發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者,進(jìn)一步行ALND可能存在過(guò)度治療。近年來(lái),有研究表明,對(duì)于保乳術(shù)或乳房全切術(shù)伴1~2枚SLN微轉(zhuǎn)移的患者,不進(jìn)行ALND是安全的;對(duì)于保乳術(shù)伴1~2枚SLN宏轉(zhuǎn)移的患者,不進(jìn)行ALND也是安全的[7-8]。然而,關(guān)于全乳切除術(shù)伴1~2枚SLN宏轉(zhuǎn)移乳腺癌患者是否需要進(jìn)行ALND目前未有確切的結(jié)論。因此,本研究通過(guò)分析158例接受全乳切除術(shù)伴1~2枚SLN宏轉(zhuǎn)移患者的臨床資料及病理特征,探討其發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,為后期此類(lèi)患者能否免于ALND提供參考依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選擇2018年3月至2022年3月于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院接受全乳切除術(shù)伴1~2枚SLN宏轉(zhuǎn)移并進(jìn)一步行ALND的158例女性乳腺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理診斷為浸潤(rùn)性乳腺癌者;(2)術(shù)前臨床腋窩淋巴結(jié)陰性者;(3)簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能異?;驀?yán)重心肺功能不全者;(2)合并其他惡性腫瘤者;(3)孕期或哺乳期者;(4)接受新輔助化療者;(5)臨床資料或病理特征不全者。158例患者年齡29~82(51.73±11.16)歲,術(shù)后病理診斷提示59例(37.34%)患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

        1.2 方法

        1.2.1 SLNB方法:術(shù)前5 min取2 mL 1%亞甲藍(lán)注射液于乳暈或瘤周進(jìn)行皮下注射,于腋窩腋毛區(qū)下緣做3~4 cm的皮紋切口,切開(kāi)皮膚及皮下組織找到藍(lán)染淋巴管,切除藍(lán)染淋巴結(jié)及腫大的非藍(lán)染SLN,組織標(biāo)本送冰凍病理檢查。

        1.2.2 術(shù)中SLN冰凍病理方法:將取材好的標(biāo)本放在-25 ℃的恒溫冰凍機(jī)冷凍臺(tái)冰凍處理約3 min,然后在冰凍切片機(jī)下切片,制成厚度為3~4 μm的組織切片,再進(jìn)行HE染色、封片。切片制作好后由一名副主任及以上職稱(chēng)的病理科醫(yī)師閱片、做出診斷。

        1.2.3 ALND方法:術(shù)中冰凍病理診斷SLN陽(yáng)性后均進(jìn)一步接受ALND,分離腋下脂肪組織和淋巴結(jié),將腋靜脈下方匯入腋靜脈的小靜脈分支逐一切斷和結(jié)扎,最后將脂肪組織和淋巴結(jié)一并完整切除。常規(guī)清掃腋窩Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié),術(shù)中Ⅲ組淋巴結(jié)可觸及腫大時(shí)清掃至Ⅲ組。

        1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床腋窩淋巴結(jié)陰性:腋窩未觸及明顯腫大的淋巴結(jié),超聲檢查未發(fā)現(xiàn)直徑>1 cm且形態(tài)、回聲異常的腋窩淋巴結(jié)。(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移類(lèi)型參考第八版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)指南[9]:宏轉(zhuǎn)移指淋巴結(jié)中的腫瘤病灶最大徑>2 mm。(3)組織學(xué)分級(jí)采用改良Scarff-Bloom-Richardson分級(jí)系統(tǒng)[10],將浸潤(rùn)性癌劃分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)。(4)人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)陽(yáng)性[11]:免疫組織化學(xué)染色顯示HER2(3+)或熒光原位雜交檢測(cè)為陽(yáng)性。

        1.4 觀察指標(biāo) 收集患者的年齡、月經(jīng)狀態(tài)、體質(zhì)指數(shù)、惡性腫瘤家族史、腫瘤直徑(最大徑)、組織學(xué)分級(jí)、病理類(lèi)型、有無(wú)脈管侵犯、SLN總數(shù)、SLN 陰性數(shù)、宏轉(zhuǎn)移SLN比值(宏轉(zhuǎn)移SLN數(shù)目與SLN總數(shù)的比值)、雌激素受體(estrogen receptor,ER) 狀態(tài)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)狀態(tài)、Ki-67指數(shù)、HER2表達(dá)情況、分子分型[4][Luminal A型(ER/PR陽(yáng)性且PR>20%,Ki-67<20%~30%,HER2陰性)、Luminal B1型(ER/PR陽(yáng)性且PR<20%,Ki-67>20%~30%,HER2陰性)、Luminal B2型(ER/PR陽(yáng)性,HER2陽(yáng)性)、HER-2陽(yáng)性型(ER和PR陰性,HER2陽(yáng)性)、三陰型(ER、PR、HER2均為陰性)]。腫瘤部位、是否多灶性、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)等臨床病理資料。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(Q1,Q3)]表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型分析NSLN轉(zhuǎn)移的影響因素;采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線計(jì)算部分影響因素診斷患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的最佳臨界點(diǎn)、靈敏度、特異度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 NSLN轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,NSLN陽(yáng)性患者的腫瘤直徑大于NSLN陰性患者,宏轉(zhuǎn)移SLN比值高于NSLN陰性患者,陰性SLN數(shù)少于NSLN陰性患者,脈管侵犯率高于NSLN陰性患者(均P<0.05)。兩組組織學(xué)分級(jí)、病理類(lèi)型、SLN總數(shù)、ER狀態(tài)、PR狀態(tài)、HER2表達(dá)、Ki-67指數(shù)、分子分型、腫瘤部位、多灶性情況、月經(jīng)狀態(tài)、NLR、年齡、體質(zhì)指數(shù)、惡性腫瘤家族史比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05) 。見(jiàn)表1。

        表1 單因素分析結(jié)果

        續(xù)表1

        2.2 NSLN轉(zhuǎn)移影響因素的多因素分析 以NSLN轉(zhuǎn)移情況為因變量,以2.1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,具體變量賦值見(jiàn)表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,腫瘤直徑較大、宏轉(zhuǎn)移SLN比值較高 、有脈管侵犯是全乳切除術(shù)伴1~2枚SLN宏轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(均P<0.05),見(jiàn)表3。

        表2 變量賦值情況

        表3 多因素分析結(jié)果

        2.3 危險(xiǎn)因素診斷患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示,腫瘤直徑、宏轉(zhuǎn)移SLN比值診斷患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的曲線下面積分別為0.660(95%CI:0.581,0.734;P=0.001)、0.650(95%CI:0.570,0.724;P=0.001),約登指數(shù)取最大值時(shí),腫瘤直徑、宏轉(zhuǎn)移SLN比值診斷患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的最佳臨界值分別為22.0 mm、0.33,見(jiàn)圖1、表4。

        圖1 ROC曲線

        表4 腫瘤直徑、宏轉(zhuǎn)移SLN比值診斷患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的效能

        3 討 論

        目前對(duì)于接受全乳切除術(shù)伴1~2枚SLN宏轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者是否需要進(jìn)一步進(jìn)行ALND尚無(wú)明確定論。有關(guān)接受全乳切除術(shù)伴1~2枚SLN宏轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者是否需要行ALND的3項(xiàng)研究(BOOG 2013-07[12]、POSNOC[13]及SENOMAC[14])目前正處于研究階段。本研究中,接受全乳切除術(shù)伴1~2枚SLN宏轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的比例高達(dá)37.34%,而發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的患者如不進(jìn)一步行ALND會(huì)增加后期轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。因此,分析接受全乳切除術(shù)伴1~2枚SLN宏轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,對(duì)于評(píng)估此類(lèi)患者是否需要進(jìn)一步接受ALND至關(guān)重要。

        既往研究表明,腫瘤大小、陰性SLN數(shù)、SLN陽(yáng)性比值、脈管侵犯與乳腺癌伴SLN陽(yáng)性患者是否發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移有關(guān)[15-17]。其中腫瘤較大已被證實(shí)是NSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,腫瘤越大,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高[18-20]。此外,Zheng等[6]的研究也證實(shí),對(duì)于接受全乳切除術(shù)伴1~2枚SLN轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者,腫瘤較大是患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果也顯示,NSLN陽(yáng)性患者的腫瘤直徑大于NSLN陰性患者(P<0.05)。且多因素分析結(jié)果也表明腫瘤直徑是接受全乳切除術(shù)伴1~2枚SLN宏轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。Liu等[21]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)乳腺腫瘤>25 mm時(shí),預(yù)測(cè)NSLN是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的診斷效果最大,此時(shí)曲線下面積為0.71,本研究的ROC曲線分析結(jié)果也顯示,腫瘤直徑診斷患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的曲線下面積為 0.660,診斷的臨界值為22 mm,提示腫瘤大小可作為評(píng)估NSLN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因子,與上述研究結(jié)果相似。

        有學(xué)者認(rèn)為SLN轉(zhuǎn)移比值[SLN轉(zhuǎn)移(微轉(zhuǎn)移或宏轉(zhuǎn)移)數(shù)目/SLN總數(shù)]越高,腋窩SLN轉(zhuǎn)移瘤負(fù)荷越大,越容易發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移[5,22]。一項(xiàng)國(guó)外的研究顯示,SLN轉(zhuǎn)移比值≥0.5的患者NSLN轉(zhuǎn)移率高于SLN轉(zhuǎn)移比值<0.5的患者[23],該結(jié)論后來(lái)在于琦等[24]的研究中得到了進(jìn)一步證實(shí)。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示,對(duì)于保乳術(shù)或全乳切除術(shù)伴1~2枚SLN陽(yáng)性進(jìn)一步行ALND的乳腺癌患者,SLN轉(zhuǎn)移比值=1時(shí)患者發(fā)生NSLN的轉(zhuǎn)移率為42.4%,比值<1時(shí)則僅為26.0%[25],提示該比值是預(yù)測(cè)1~2枚SLN轉(zhuǎn)移患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的重要因素。在本研究中,NSLN陽(yáng)性患者宏轉(zhuǎn)移SLN比值高于NSLN陰性患者,多因素分析結(jié)果顯示,宏轉(zhuǎn)移SLN比值是接受全乳切除術(shù)伴1~2枚宏轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,宏轉(zhuǎn)移SLN比值越大,發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的可能性越大。且ROC曲線分析結(jié)果也顯示,宏轉(zhuǎn)移SLN比值診斷患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的曲線下面積為0.650,診斷的臨界值為0.33,提示宏轉(zhuǎn)移SLN比值是評(píng)估接受全乳切除術(shù)伴1~2枚宏轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

        脈管侵犯是侵襲-轉(zhuǎn)移級(jí)聯(lián)過(guò)程中的關(guān)鍵步驟[26],與乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預(yù)后密切相關(guān)[27-28]。Toshikawa等[29]的研究顯示,脈管侵犯是1~2枚SLN轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。然而Lale等[30]研究認(rèn)為伴1~2枚SLN轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者是否并發(fā)脈管侵犯與NSLN的轉(zhuǎn)移情況無(wú)關(guān),這可能與這兩項(xiàng)研究對(duì)脈管侵犯的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及人口學(xué)特征存在差異等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,NSLN陽(yáng)性患者脈管侵犯率高于NSLN陰性患者(P<0.05),而脈管侵犯是接受全乳切除術(shù)伴1~2枚宏轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,與Toshikawa等[29]的研究結(jié)果相似。提示腺管侵犯可作為評(píng)估此類(lèi)患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)。

        綜上所述,全乳切除術(shù)伴1~2枚SLN宏轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者有較高的NSLN轉(zhuǎn)移率,其中腫瘤較大、宏轉(zhuǎn)移SLN比值較高 、有脈管侵犯是該類(lèi)患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,對(duì)于腫瘤直徑>22 mm、宏轉(zhuǎn)移SLN比值>0.33及存在脈管侵犯的患者,建議將ALND作為其標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。但本研究中腫瘤直徑、宏轉(zhuǎn)移SLN比值診斷患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的曲線下面積較小(<0.7),可能與樣本量較少有關(guān),今后將增加樣本量進(jìn)一步探索這兩個(gè)指標(biāo)的診斷效能。

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