譚峰,李柳，唐東昕，沈衛(wèi)星,吳勉華,程海波,孫東東

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,江蘇 南京 210023;2.江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心,癌毒病機理論與應(yīng)用研究中心,江蘇 南京 210023;3.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210023;4.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,貴州 貴陽 550025)

國醫(yī)大師周仲瑛教授在惡性腫瘤的中醫(yī)辨治實踐中首倡癌毒學(xué)說。近年來，本團隊在繼承癌毒學(xué)說的基礎(chǔ)上提出癌毒病機理論，闡釋惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，為臨床擬方遣藥提供了理論依據(jù)。攻解癌毒是腫瘤辨治的大法，貫穿于腫瘤治療始終，但扶正固本亦相當重要[1]。如何在惡性腫瘤的辨治過程中正確把握邪正關(guān)系的動態(tài)變化，是用好癌毒病機理論的關(guān)鍵[2]。筆者通過整理周仲瑛教授的著作，總結(jié)其治療腫瘤的經(jīng)驗，分析在癌毒病機理論指導(dǎo)下扶正固本法及其方藥的應(yīng)用思路及配伍規(guī)律，以期為腫瘤的臨床治療提供參考。

1 癌毒病機理論中扶正的含義

癌毒病機理論認為癌毒是惡性腫瘤的特異性致病因子[3]。癌毒具有隱匿、兇頑、多變、損正、難消的特點[4]。但腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后最終取決于人體邪正消長的動態(tài)變化。

1.1 邪毒與正氣的對立關(guān)系

腫瘤總體病機可以歸結(jié)為癌毒致病，正氣虧虛。正虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，癌毒侵襲為發(fā)病的必要條件[5]?！夺t(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成也，正氣不足，后邪氣踞之”[6]，而《醫(yī)學(xué)綱目》更言：“壯人無積，虛人則有之”[7]，兩者均強調(diào)了正氣與邪毒一勝則一負的對立關(guān)系。癌毒致病既可因虛致病，又可因病致虛。一方面，癌毒因機體正氣不足乘虛而入，正氣無力抗御與約束,則腫瘤得以發(fā)生及迅速進展；另一方面，癌毒膠著則損傷臟腑，奪耗精微，邪毒愈加囂張，則正氣日益衰微，往往預(yù)后不良。

1.2 正氣與邪毒的化生關(guān)系

從腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程來看，腫瘤因癌毒而致病，而癌毒生于邪盛，邪盛則因于正虛。正氣不充，氣化失常導(dǎo)致氣機逆亂，郁而不伸，氣不布津，聚而生痰，氣結(jié)血阻，停而成瘀。氣郁痰凝瘀阻膠結(jié)于局部，共同構(gòu)成邪毒化生的內(nèi)環(huán)境。而局部陰陽偏盛，氣血逆亂而生諸邪，如陽盛則熱，動而生風；陰盛則寒，聚而生濕等。若邪氣極盛則可化生癌毒，故周老認為“毒必附邪，邪盛生毒，毒因邪而異性，邪因毒而鴟張”[8]，邪毒與(氣)郁、痰、瘀互結(jié)，膠著難解，最終導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生。因此周老臨證感悟：痰、瘀、(氣)郁、毒是腫瘤的主要核心病機病證，具有辨證的普遍意義[9]。同時隨著病情的進展，邪毒肆虐，損傷臟腑，耗竭氣血，從而因病致?lián)p，進一步加重了郁、痰、瘀的結(jié)聚，促進癌毒的化生。

1.3 祛邪與扶正的辯證關(guān)系

基于腫瘤痰、瘀、(氣)郁、毒的核心病機，周老提出祛除癌毒應(yīng)當貫穿于腫瘤治療的始終，是遏制癌毒發(fā)展的積極策略，也是整個腫瘤治療的核心治法。而祛痰散結(jié)，化瘀消積是消減瘤體的重要大法[10]。但周老也非獨重抗癌祛毒，亦強調(diào)攻邪與扶正的辯證關(guān)系，提出“祛毒即是扶正”“邪不祛，正必傷”等觀點[11]。扶正亦是祛邪，正盛則御邪有力而邪毒易卻，若正氣衰敗則諸法難施而預(yù)后不良。因此扶正之法在腫瘤的治療過程中亦不可缺少，與祛邪攻毒、化痰消瘀等相輔相成，不可偏執(zhí)。

在具體應(yīng)用中，周老推崇《醫(yī)宗必讀·積聚》篇所提的初、中、末分治三原則，對于酌定扶正、祛邪的主次先后關(guān)系具有普遍的指導(dǎo)意義[12]，即“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補”[6]。簡而言之，正氣雖虛尚能攻伐，則祛邪攻毒為主，扶正為輔；正氣已虧不任攻伐則以扶正為主，輔以祛邪攻毒之法。需要指出的是中醫(yī)癌癥的病機可分為三個階段，即初期、中期和末期，是以正氣盛衰為標準劃分的。初期多在萌發(fā)之時，正虛不著，臨床多屬癌前病變階段；而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)確診之癌癥分期，如TNM分期中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期(出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，嚴重擴散、浸潤等)等，此時癌毒已現(xiàn)，只要患者臟腑機能尚可，正氣仍耐攻伐，皆屬于中醫(yī)分期的中期。相反若臟腑機能衰敗，正氣大虧，即使是Ⅰ期，亦需按中醫(yī)分期的末期原則治療。

2 癌癥治療中扶正的意義

2.1 初期既病防變

目前普遍認為癌癥的發(fā)生是環(huán)境致癌因素與機體長期作用的結(jié)果，期間人體組織歷經(jīng)正常→癌前病變→原位癌→浸潤癌的譜帶式、漸進性演變過程[13]。癌毒病機理論中“癌毒生于邪盛,邪盛因于正虛”的認識，為積極干預(yù)癌前病變，既病防變，降低癌癥發(fā)生率提供了理論指導(dǎo)[14]。癌毒往往起于微末而非驟生，多因正損邪成之后，繼而氣郁失和，血澀為瘀，津凝為痰，痰瘀互結(jié)為患，蘊積而化毒，病及形質(zhì)，進而從無形之毒結(jié)為有形之物，而氣機郁滯貫穿始終。在癌毒病機辨證的指導(dǎo)下，以補益扶正藥物為基礎(chǔ)，理氣解郁為先，靈活應(yīng)用軟堅散結(jié)、化癥消積等諸法，使有形之質(zhì)消散回歸于無形，緩解臨床癥狀，逆轉(zhuǎn)癌變進程，在癌前病變的治療中達到既病防變的目的[15]。癌前病變階段，正虛多不顯著，甚至全無虛象，但周老根據(jù)審證求機之要，做到發(fā)于機先，仍以味少量輕的扶正藥物為基礎(chǔ)，充實正氣，取“正氣存內(nèi)，邪不可干”之義[16]。腫瘤患者經(jīng)過手術(shù)、放療、化療等治療后，進入臨床緩解期或相對穩(wěn)定期，為防止復(fù)發(fā)，延長生存期，亦可遵此原則治之。

2.2 中期扶正御邪

此時癌毒已萌發(fā)，且多深伏臟腑經(jīng)隧，潛藏骨髓血脈，又與(氣)郁、痰、瘀膠著，而正氣漸弱，邪進正退，故一旦顯露則難以遏制而迅速進展。周老認為此階段“邪氣鴟張，正虛尚不嚴重，當以祛邪為主……遏制癌毒發(fā)展，邪去則正安”[17]。治法當以抗癌解毒為重，在辨清癌毒個性的基礎(chǔ)上，只要邪毒亢盛，應(yīng)用味多、量大具有不同治療作用的抗腫瘤藥物，或清熱解毒，或化痰祛瘀，或搜風剔毒，或化濕泄?jié)幔蛑柹⒑?，或潤燥軟堅等隨邪毒之性分而治之。其中周老認為癌毒中尤以火毒為甚，故臨床善用、多用大劑量清熱解毒藥物以抗癌解毒。若癌毒暴虐，進展迅速，則需大毒之品以毒攻毒，直折毒勢，以達遏制癌毒發(fā)展之目的[18]。同時亦需輔以扶正之法：一方面扶正可以提升全身臟腑之機能，使全身正氣旺盛，先安未受邪之地，以阻斷癌毒的播散、轉(zhuǎn)移；另一方面扶正可以御局部之邪毒。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“至虛之處,便是留邪之地”[19],故正氣充盛則邪毒不得留戀，邪毒鴟張則正氣必虛，而扶正可提高局部機體制約癌毒的能力，并可協(xié)同解毒藥物增效以攻伐邪毒。同時扶正還可制約藥毒，以減輕解毒、攻毒藥對機體臟腑機能和正氣的損害，使邪去而正不傷。

2.3 末期固本延生

癌癥至末期氣血極虧，脾胃衰敗，癌毒失去制約而肆虐、流注。周老認為此階段“當姑以扶正為主，以保護正氣，緩解病痛，延緩生命為首要任務(wù)，體質(zhì)允許的范圍內(nèi)，酌情抗癌”[17]。此階段扶正尤重在保護胃氣。由于脾胃為后天之本，氣血生化之源,有胃氣則生，無胃氣則死。尤其是中晚期腫瘤患者，由于手術(shù)放化療過度耗傷，攻毒解毒克伐損正，扶正補益滋膩壅滯，皆可傷脾敗胃，故當注意顧護脾胃，所謂留得一分胃氣，便有一分生機。但亦需明白，惡性腫瘤病程中正氣易損難復(fù)，加之邪毒更囂，純粹扶正僅能姑息養(yǎng)奸、延緩病情進展。因此扶正不應(yīng)忘卻癌毒之存在，邪毒不去則正氣難復(fù)，病勢不能逆轉(zhuǎn)，故在病人正氣有所恢復(fù)后仍應(yīng)尋機施以抗癌解毒之法[18]。故此階段總以祛邪不傷胃氣為準，唯有胃氣充盛，氣血生化有源，才能利于其它抗癌解毒之法的實施。

3 常用扶正固本方藥的應(yīng)用及化裁

扶正針對正損而設(shè)，辨證當以氣血陰陽為綱，臟腑為目，綱目并舉，分清臟腑氣血陰陽之所屬及主次關(guān)系，組方選藥亦要兼顧這兩個方面，才能使扶正更具針對性，達到補而不偏的效果。周老基于癌毒學(xué)說和腫瘤辨治實踐，總結(jié)了以益氣養(yǎng)陰和健脾和胃為主的扶正思路，而沙參麥冬湯、八珍湯、參芪地黃湯、六君子湯等是周老常用的扶正基本方。

3.1 扶正補虛，以益氣養(yǎng)陰為主

周老認為癌毒雖因邪而性異，可見火毒、寒毒、風毒、濕毒、燥毒、痰毒、瘀毒之不同，但腫瘤辨治實踐中采用清熱解毒法者尤多，提示腫瘤的病理特點以熱毒為多，即使起于寒毒，亦多從火化[20]。而火毒傷正，最易耗傷元氣及陰津，故腫瘤正虛多見氣陰兩傷，若正損嚴重，氣虛及血，或陰耗及血，故亦可表現(xiàn)氣血俱虛之候。及至腫瘤晚期，氣虛及陽，常有陰陽兩虧的狀況。陰血虛者，病以肝腎為主；陽氣虛者，病以脾腎為主。除癌毒病機演變外，手術(shù)、化療、放療等治療亦常耗傷氣陰[21]。因此扶正補虛當以益氣養(yǎng)陰為主。周老在惡性腫瘤辨治時，扶正藥物以滋陰藥與益氣藥的應(yīng)用頻率較高[22]。偏氣陰虛者首選沙參麥冬湯加減；偏氣血兩虛者多用八珍湯加減；偏肝腎虛者多用二至丸、一貫煎加減；偏脾腎虛者多以參芪地黃湯加減。選藥常用西洋參、潞黨參、黃芪、太子參、天冬、元參、山萸肉、制黃精、淮山藥、仙鶴草、天花粉、石斛、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、炙龜板、炙鱉甲、桑椹子等，若及血虛，加用白芍、當歸、熟地、何首烏等；若陰虛及陽者，又可溫補腎陽，加用仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天、補骨脂、菟絲子、沙苑子、冬蟲夏草等。

3.2 扶正固本，以健脾和胃貫穿始終

周老認為腫瘤的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，與正氣盛衰相關(guān)，尤其取決于胃氣的強弱。癌毒、手術(shù)、放化療、攻伐諸藥均會導(dǎo)致胃氣大傷，因此在腫瘤治療的全過程中，在辨治癌毒的同時應(yīng)始終注意顧護脾胃，確保氣血生化有源，手術(shù)、放化療后亦應(yīng)重視脾胃調(diào)攝。因此健脾和胃法是抗癌解毒等治法實施的前提和基礎(chǔ)，貫穿于腫瘤治療的始終[23]。早期邪盛，正虛未著以攻毒祛邪為主，輔以健脾和胃助運之品，以祛邪不傷正；晚期氣血大虧，胃氣衰敗，更應(yīng)以健脾和胃扶正為主，以存胃氣留生機。臨證治療胃氣虛弱為主者，當補中益氣，兼以和胃助運，周老常用六君子湯加減。六君子湯原為治痰夾氣虛發(fā)呃逆而設(shè)，薛己在《外科發(fā)揮》中指出本方可治一切脾胃不健[24]。故周老常以此方作為扶正固本之基礎(chǔ)方[25]，若脾胃虛弱而兼氣滯，則以香砂六君子湯加減；若脾胃虛弱兼氣陰不足，常合益胃湯加減。選藥常用黨參、太子參、白術(shù)、山藥、蓮子肉、茯苓、南沙參、北沙參、石斛等。健脾和胃雖強調(diào)扶正固本，但不能一味補益，亦需防滋膩礙胃。若脘腹氣多脹甚者，可加枳實、檳榔、厚樸等；泛酸者，可用左金丸加烏賊骨、瓦楞子；若胃氣上逆，嘔惡頻作，或泛吐清水較多者，酌加法半夏、陳皮、竹茹等；如津傷過甚，則用麥冬、石斛；脾虛氣陷，無力升舉，而見久瀉或子宮脫垂，可加升麻、葛根等。脾虛不運，食少納呆者，則用雞內(nèi)金、焦山楂、炒麥芽等。

在扶正固本時亦可兼顧抗癌解毒，臨證時正虛邪盛的患者，往往因為正虛無力御邪，又不堪攻伐，導(dǎo)致一般解毒、攻毒之品效果不佳或難以應(yīng)用。此時可多用一些益氣養(yǎng)陰，健脾和胃兼能抗癌解毒的藥物，如靈芝、天花粉、天冬、炙鱉甲、生薏苡仁、仙鶴草、紅景天、太子參等，可起到正邪兼顧，補消兼施的效果。

4 結(jié)論

在癌毒病機理論中，抗癌解毒是貫穿腫瘤治療始終的核心治法，具有積極、主動的治療意義。而扶正往往被歸為姑息、被動的治法，從而被輕視。就腫瘤的發(fā)生、發(fā)展而言，由于癌毒致病的特異性，單純扶正固本不能消除癌毒，從而逆轉(zhuǎn)或阻斷腫瘤的進展；而一味祛邪解毒雖能消減癌毒，縮小瘤體，但攻伐損正，過猶不及，預(yù)后未必佳。因此只有正確的理解祛邪與扶正之間的辯證關(guān)系，準確把握癌毒特異性與正邪消長之間的關(guān)系，才可能合理地將癌毒病機理論運用到腫瘤辨治中。國醫(yī)大師周仲瑛教授從癌毒學(xué)說從發(fā)，審證求機，以祛邪抗癌解毒為治療核心，扶正固本為輔，作為貫穿腫瘤辨治的基本策略。結(jié)合癌毒損正，易熱化的病機特點，重視益氣養(yǎng)陰以扶正補虛，達到祛邪不傷正，扶正不斂邪，糾正邪盛正虛之間矛盾狀態(tài)的目的。這或許可為癌癥防治及遣方用藥提供更為清晰的治療思路，以提高惡性腫瘤的臨床治療效果。