中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會

國家代謝性疾病臨床醫(yī)學研究中心（上海）

新型冠狀病毒(新冠)肺炎為新發(fā)急性呼吸道傳染病，是全球性重大公共衛(wèi)生事件。由于全球疫情仍在蔓延，且有可能較長時期存在，新冠肺炎在我國傳播和擴散的風險也將持續(xù)存在。2022 年COVID-19 主要流行株為奧密克戎(Omicron)變異株。相比德爾塔(Delta)等其他變異株，奧密克戎變異株的傳播力更強，潛伏期更短，防疫形勢嚴峻。

骨質(zhì)疏松癥是一種慢性病，新冠肺炎疫情期間的骨折問題，引起了人們的關(guān)注[1]。為進一步規(guī)范COVID-19 疫情下骨質(zhì)疏松癥患者的綜合管理要求，現(xiàn)制訂本專家建議。

新冠肺炎疫情期間的骨質(zhì)疏松癥一般管理

2017 年中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南推薦及早進行骨質(zhì)疏松癥的篩查和評估[2]，包括國際骨質(zhì)疏松癥基金會(International Osteoporosis Foundation，IOF)骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題、基于年齡和體重計算的亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA)，以及骨質(zhì)疏松癥性骨折的風險預(yù)測FRAX 工具。跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨立危險因素，建議也要進行跌倒風險的預(yù)測。這些篩查手段都不受疫情影響，可以很方便地在網(wǎng)上獲取信息，進行自我評估。疫情期間，如無法到醫(yī)院進行骨密度 (bone mineral density，BMD)檢查，簡單地通過身高的縮短也有助于判斷是否存在骨質(zhì)疏松性腰椎骨折。

骨質(zhì)疏松癥的防治藥物及其與新冠肺炎的關(guān)系

骨質(zhì)疏松防治的基礎(chǔ)措施為補充鈣劑和維生素D。在新冠肺炎流行的大環(huán)境中，一些觀察性研究表明維生素D 在先天免疫和適應(yīng)性免疫方面都能促進免疫活性[3]。50 歲及以上的骨質(zhì)疏松患者推薦鈣元素1 000～1 200 mg/d，65 歲及以上老年人推薦維生素D 600 U/d，骨質(zhì)疏松癥防治推薦800～1 200 U/d。這2 種藥物可以從非處方渠道獲得。

骨質(zhì)疏松患者在疫情期間要注意居家運動[4]。骨質(zhì)疏松患者可以在家采取原地踏步或原地小跑步的方式活動；可以扶著椅背做簡單的踢腿或下蹲活動；如身體狀況許可，可適當進行一些負重或抗阻力活動，以增強肌力。建議每天活動半小時以上。此外有研究表明，睡眠時間長于9 h，或入睡時間晚于22∶00，會增加絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松風險[5]。因此，建議疫情期間一定要糾正不良睡眠習慣。跌倒是骨折的重要危險因素，疫情期間要向患者做好防跌倒的宣教。

除基礎(chǔ)措施外，有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物可以增加BMD，改善骨質(zhì)量，降低骨折風險。常用的抗骨質(zhì)疏松藥物包括口服或靜脈雙膦酸鹽、核因子κB 受體活化因子配體(nuclear factor kappa B ligand，RANKL)抑制劑(地舒單抗)，這兩類為抗骨吸收藥物?？诜p膦酸鹽適用于低、中度骨折風險患者，靜脈雙膦酸鹽、地舒單抗適用于高骨折風險或口服不耐受/禁忌的患者。促骨形成的藥物有重組人甲狀旁腺激素片段特立帕肽，適用于骨折風險高的絕經(jīng)后婦女。此外雷洛昔芬適用于椎體骨折風險高的患者。新發(fā)骨折伴疼痛者，可考慮使用降鈣素。

迄今為止，沒有證據(jù)表明任何抗骨質(zhì)疏松治療會增加患新冠肺炎的風險、嚴重程度或改變疾病進程。也沒有證據(jù)表面抗骨質(zhì)疏松藥物會干擾新冠疫苗接種的療效或不良反應(yīng)。相反，在整個新冠肺炎流行期間，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生有增無減[2]，抗骨質(zhì)疏松癥治療的中斷可能會對脆性骨折風險產(chǎn)生重大影響。與其他疾病治療略有不同，骨質(zhì)疏松藥物治療的方案相對固定，多以每3～6 個月的骨生化指標和每1～2 年的BMD 檢查作為療效指標。因此，疫情期間無需頻繁復(fù)查上述指標，但要按時用藥。目前的口服或靜脈用抗骨質(zhì)疏松藥物是每周或每年1 次，皮下注射劑是每半年1 次，受疫情的影響相對較少，但地舒單抗的注射時間不應(yīng)推遲到前一劑量后的7 個月以上。

抗骨質(zhì)疏松藥物與新冠疫苗的關(guān)系

沒有證據(jù)表明接種新冠疫苗會導(dǎo)致雙膦酸鹽不耐受，或者雙膦酸鹽治療會降低新冠疫苗的效力?？紤]到口服二膦酸鹽很少引起急性期反應(yīng)[6]，建議在接種新冠疫苗時或之后不應(yīng)停止口服雙膦酸鹽。

靜脈注射雙膦酸鹽的不良反應(yīng)是發(fā)生輸液后的炎性反應(yīng)，尤其是在從未接受過該藥物治療的患者中[7]。由于重組腺病毒載體[8]和mRNA[9]的新冠疫苗的不良反應(yīng)也是基于急性時相反應(yīng)，因此需謹慎，錯開靜脈注射雙膦酸鹽給藥和新冠疫苗的接種時間。目前沒有數(shù)據(jù)表明同時使用這兩種治療可能會改變不良反應(yīng)和(或)降低兩者的療效。然而，基于對雙膦酸鹽藥理學的經(jīng)驗證據(jù)以及COVID-19疾病特異性生物學的理解，建議間隔1 周，以便區(qū)分靜脈注射雙膦酸鹽或接種COVID-19 疫苗引起的假定的急性期反應(yīng)。此外，輸注唑來膦酸后，中位急性期反應(yīng)持續(xù)時間估計為3 d[10]，如果患者接受了靜脈注射雙膦酸鹽，超過3 d 持續(xù)出現(xiàn)與靜脈注射雙膦酸鹽后的急性期反應(yīng)一致的癥狀，應(yīng)考慮評估新冠肺炎或其他感染性疾病。

地舒單抗是一種人源化單克隆抗體，早期數(shù)據(jù)顯示使用地舒單抗與新冠肺炎發(fā)病率的增加無關(guān)[11]。地舒單抗治療與皮膚、軟組織感染、注射部位反應(yīng)的風險增加有關(guān)，地舒單抗可引起包括皮炎和濕疹在內(nèi)的皮膚病反應(yīng)[12]，因此建議在使用地舒單抗治療和COVID-19 疫苗接種之間間隔4～7 d，在疫苗注射的對側(cè)臂或替代部位(腹部或大腿上部)注射地舒單抗。