徐雯莉，豐 青，趙 任，奚 菁，李 莉，王 偉，王晉申，楊 暉，嚴(yán)明琦，陳 沁，陳 蕓

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北部院區(qū)a.護(hù)理部；b.院長辦公室；c.醫(yī)療業(yè)務(wù)部；d.運行保障部；e.院感管理科，上海 201800）

自2019 年新型冠狀病毒(新冠)肺炎疫情以來，作為我國最大的港口城市，上海市承擔(dān)了我國主要境外人員及物資出入流動壓力。尤其在目前全球第四波新冠大流行的國際背景下，上海疫情防控工作形勢嚴(yán)峻，加上奧密克戎毒株傳播快、潛伏期短、隱匿性強(qiáng)、癥狀輕等特點，造成短時間內(nèi)上海多個區(qū)域、多個傳染途徑同時出現(xiàn)疫情，確診患者數(shù)量呈快速上漲的態(tài)勢。為有效應(yīng)對新冠肺炎疫情，阻斷社會傳播途徑，救治確診患者，迅速響應(yīng)啟動后備定點醫(yī)院整建制轉(zhuǎn)化收治新冠患者，我院作為后備定點機(jī)構(gòu)之一，接到上級單位指令后迅速啟動轉(zhuǎn)化方案。截至2022 年5 月12 日已收治4 694 例患者，其中危重患者364 例，無院內(nèi)感染(院感)發(fā)生。現(xiàn)將整建制轉(zhuǎn)化方案的構(gòu)建及實踐經(jīng)驗報道如下。

整建制轉(zhuǎn)化方法

一、成立整建制轉(zhuǎn)化管理小組

由分管院長擔(dān)任管理小組組長，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理科、信息科、后勤保障處等多部門負(fù)責(zé)人為小組副組長，共同組成管理小組，負(fù)責(zé)整建制轉(zhuǎn)化方案的制定與現(xiàn)場管理。其中院感團(tuán)隊中包含多名2020 年初上海支援武漢醫(yī)護(hù)人員，具有公共衛(wèi)生(公衛(wèi))事件實踐經(jīng)驗，保障轉(zhuǎn)化方案的科學(xué)性及完善性。

二、整體轉(zhuǎn)化方案構(gòu)建

整體轉(zhuǎn)化方案的構(gòu)建不僅要保障醫(yī)院在接受轉(zhuǎn)化任務(wù)時能迅速響應(yīng)，高效、安全的現(xiàn)場運作更是轉(zhuǎn)化的核心目標(biāo)。人員(man)、機(jī)器(machine)、材料(material)、方法(method)、環(huán)境(environment)”即“4M1E”，是全面質(zhì)量管理理論中對5 個影響現(xiàn)場管理質(zhì)量的主要因素的簡稱。本管理小組以“4M1E”理論方法為指導(dǎo)構(gòu)建轉(zhuǎn)化整體方案。

整建制轉(zhuǎn)化方案

一、人員

1.原住院患者及特殊患者：對住院患者進(jìn)行綜合評估，符合出院指征的患者予以出院安排，并告知出院康復(fù)及復(fù)診、轉(zhuǎn)診相關(guān)事項，如定期化療患者轉(zhuǎn)診醫(yī)院。不符合出院指征的患者依托醫(yī)聯(lián)體合作單位進(jìn)行轉(zhuǎn)院分流，并派遣原病區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊進(jìn)行患者轉(zhuǎn)運及轉(zhuǎn)院后的常規(guī)醫(yī)療護(hù)理工作，直至患者出院。特殊患者，如定期血液透析患者，則在衛(wèi)生主管部門協(xié)調(diào)下分流至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.護(hù)士：由護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理人力資源統(tǒng)籌規(guī)劃。在崗護(hù)士按病區(qū)、能級、工作年限、年齡、職稱、公衛(wèi)工作經(jīng)驗等做好人員結(jié)構(gòu)分類，方便管理人員根據(jù)收治患者類型、數(shù)量進(jìn)行快速調(diào)配。同時定期對全院護(hù)理人員院感防護(hù)知識與技能進(jìn)行分層培訓(xùn)與考核，確保啟動整建制轉(zhuǎn)化時護(hù)理人員能迅速到崗，到崗安全。

3.醫(yī)技：包括臨床醫(yī)師及檢驗、放射科工作人員。由醫(yī)務(wù)處根據(jù)臨床專業(yè)方向、醫(yī)師工作年限、職稱、公衛(wèi)工作經(jīng)驗等做好人員結(jié)構(gòu)分類，安排呼吸科、感染科及急危重癥專業(yè)醫(yī)師作為第一梯隊展開新冠感染患者醫(yī)療救治工作。調(diào)配輔助科室，如康復(fù)科、傷骨科等醫(yī)療力量，作為志愿者參與醫(yī)療輔助工作，為患者提供康復(fù)指導(dǎo)、入院接引等服務(wù)。同時由醫(yī)務(wù)處對臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感防護(hù)、新冠感染診療常規(guī)相關(guān)知識培訓(xùn)。

4.工勤：工勤人員分為內(nèi)勤與外勤。各病區(qū)內(nèi)勤由原崗位人員繼續(xù)擔(dān)任，負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)清潔、消毒以及餐食發(fā)放。外勤主要負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運，包括物資、標(biāo)本及醫(yī)療廢物(醫(yī)廢)轉(zhuǎn)運工作。外勤人員由后勤保障處根據(jù)實際工作需求設(shè)置崗位并進(jìn)行崗位培訓(xùn)及人員統(tǒng)籌安排。后勤保障處在院感人員協(xié)助下負(fù)責(zé)全體工勤人員院感防護(hù)的培訓(xùn)及上崗考核。

5.院感團(tuán)隊：由院感管理科工作人員、“援鄂”醫(yī)療隊成員組成，主要負(fù)責(zé)整建制轉(zhuǎn)化全員、全過程的院感防護(hù)與院感安全，包括工作人員院感防護(hù)培訓(xùn)、“三區(qū)兩通道”(清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)和清潔通道、污染通道)布局規(guī)劃、人員進(jìn)出動線規(guī)劃以及穿脫防護(hù)用品區(qū)域現(xiàn)場監(jiān)控管理等。

6.外圍保障人員：包括藥房、設(shè)備科、信息中心、物資保障、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與傳報、員工關(guān)愛、后勤保障及管理協(xié)調(diào)中心等，主要負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)化病區(qū)的正常醫(yī)療救治活動順利開展、患者生活物資保障以及相關(guān)信息統(tǒng)計、上報等工作。

二、機(jī)器

1.硬件：開展醫(yī)療救治活動所需機(jī)器及設(shè)備，包括電腦、打印機(jī)、掃碼槍、生命體征監(jiān)測設(shè)備、護(hù)理診療相關(guān)設(shè)備等。均沿用原病區(qū)醫(yī)療設(shè)備，避免轉(zhuǎn)化后申領(lǐng)設(shè)備引起忙亂、丟失。同時為保障轉(zhuǎn)化期間病區(qū)與外界順暢溝通，每個病區(qū)除了保留原病區(qū)2 部座機(jī)外，另外再配置一部工作手機(jī)，注冊病區(qū)聯(lián)絡(luò)專用微信號，提前加入轉(zhuǎn)化后工作通知群，便于轉(zhuǎn)化后信息交流的通暢與及時。

2.軟件：為最大程度保障醫(yī)療工作順利開展，減少轉(zhuǎn)化后工作人員系統(tǒng)、流程磨合時間，經(jīng)管理小組研究決定沿用醫(yī)院現(xiàn)使用的醫(yī)療信息系統(tǒng)開展轉(zhuǎn)化后工作，包括住院信息、電子病歷、檢驗信息、影像信息、護(hù)理工作及物資申領(lǐng)系統(tǒng)?？紤]到轉(zhuǎn)化后醫(yī)護(hù)人員體力消耗是平時的數(shù)倍，為提高文件書寫效率、節(jié)約醫(yī)護(hù)時間，管理小組根據(jù)新冠感染診療常規(guī)制定電子病歷書寫模板，減少醫(yī)護(hù)人員非必要文件書寫。

三、材料

1.醫(yī)療物資：包括開展新冠感染診療所需物資及防護(hù)物資等。轉(zhuǎn)化前我院按各病區(qū)正常運轉(zhuǎn)1 周平均使用量為基礎(chǔ)儲備5 周物資量，并聯(lián)系供應(yīng)商做好大量需求供應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。接到轉(zhuǎn)化指令后由倉庫專管員負(fù)責(zé)將物資整體搬運至清潔區(qū)。疫情期間醫(yī)療物資尤其防護(hù)物資消耗巨大，為保障一線工作，避免出現(xiàn)物資短缺，保障部門需做好物資需求估算及儲備工作，同時也應(yīng)做到按計劃、按需求發(fā)放，避免物資浪費。

2.生活物資：設(shè)立關(guān)心關(guān)愛保障小組，負(fù)責(zé)工作人員及患者生活需求保障，包括閉環(huán)管理期間的衣、食、住、行，以及員工家屬的健康、生活需求。

四、方法

1.院感防控制度與相關(guān)流程

(1)消毒隔離制度與危險分區(qū)：由院感團(tuán)隊依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(衛(wèi)健委)發(fā)布的新冠肺炎防控方案和傳染病防治法劃分危險區(qū)，并制定相關(guān)消毒隔離制度、穿脫防護(hù)用品流程、意外暴露緊急處置流程等。

(2)各類人員、物資、醫(yī)廢轉(zhuǎn)運流程：包括患者出入院、工作人員閉環(huán)管理和病區(qū)物資、醫(yī)廢轉(zhuǎn)運流程。①患者出入院流程包括患者由“120”轉(zhuǎn)運車送達(dá)后接洽、辦理入院及轉(zhuǎn)運至病房的交接流程。為避免批量轉(zhuǎn)運患者造成入院現(xiàn)場人員擁擠，計劃將辦理入院所需信息以二維碼問卷形式發(fā)布，提前收集患者信息，導(dǎo)入系統(tǒng)辦理預(yù)住院?；颊叩竭_(dá)后僅需核對身份信息，即可完成住院手續(xù)，再由轉(zhuǎn)運人員將同一病區(qū)患者統(tǒng)一轉(zhuǎn)運至病房，與病房護(hù)士完成交接。②患者出院流程，由醫(yī)院通過大數(shù)據(jù)中心上傳患者信息，將信息發(fā)至患者所在社區(qū)，由社區(qū)安排接至家中居家健康監(jiān)測。③工作人員閉環(huán)管理流程，整體轉(zhuǎn)化后工作人員即進(jìn)行醫(yī)院-隔離酒店兩點一線的閉環(huán)管理。設(shè)立隔離酒店員工保障小組，負(fù)責(zé)辦理員工入住、每日員工常規(guī)核酸采樣、健康監(jiān)測、院感督查、員工生活保障及往返班車消毒、協(xié)調(diào)等。④病區(qū)物資、醫(yī)廢轉(zhuǎn)運流程：由后勤保障處負(fù)責(zé)制定，需明確各班次內(nèi)、外勤工作內(nèi)容，工作流程及相關(guān)工作對接人員，避免物資傳遞遺漏或不及時。

2.各崗位職責(zé)及工作流程：由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、后勤保障處分別對進(jìn)入污染病區(qū)工作的醫(yī)技、護(hù)士、工勤人員制定各班次崗位職責(zé)及工作流程。

五、環(huán)境

1.院感建筑布局及動線規(guī)劃：院感管理科根據(jù)傳染病防治管理要求，在院區(qū)現(xiàn)有建筑布局基礎(chǔ)上進(jìn)行“三區(qū)兩通道”的明確劃分，并對污染區(qū)、半污染區(qū)所有的通風(fēng)管路進(jìn)行密閉處理。分別設(shè)置患者進(jìn)出路線、工作人員進(jìn)出路線、物資進(jìn)出路線及工作人員穿脫防護(hù)用品區(qū)域，3 條路線應(yīng)做到絕對空間區(qū)分，避免因路線重疊引發(fā)交叉感染。并按照新冠感染患者診療需求，對醫(yī)用供氧設(shè)備、床單位等進(jìn)行改造，以符合新冠患者收治需求。

2.環(huán)境消毒：院區(qū)整體轉(zhuǎn)化后按《新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化疫情防控醫(yī)療器械及環(huán)境物體表面消毒方法推薦方案》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕96 號)要求制定分區(qū)消毒隔離制度，對污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)進(jìn)行消毒，阻斷新冠傳播途徑。在各個區(qū)域張貼消毒登記表以記錄消毒時間、方式及消毒人員等關(guān)鍵信息，有效督促工作人員按時保質(zhì)完成消毒工作。

整建制轉(zhuǎn)化的實踐經(jīng)驗總結(jié)

一、全面夯實院感防控安全線

《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知》[1]中明確指出院感防控是貫穿診療活動的“主線”，是保證患者安全的“底線”，是依法執(zhí)業(yè)的“紅線”。全體工作人員的有效防護(hù)是保障轉(zhuǎn)化后院區(qū)安全運轉(zhuǎn)的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。工勤人員由于缺乏基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識及普遍文化水平不高，對院感防護(hù)知識的理解與掌握度不夠，有一定的暴露風(fēng)險，同時也需注意工勤人員在污染區(qū)工作心理負(fù)擔(dān)[2]。因此對于工勤人員的院感防護(hù)培訓(xùn)宜靈活采用多種方式、因材施教，提供練習(xí)的機(jī)會并加強(qiáng)考核指導(dǎo)，以確保工勤人員完全掌握院感防護(hù)技能。同時在穿脫防護(hù)用品的半污染區(qū)域設(shè)置院感專職人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)，檢查防護(hù)服用品穿戴是否齊全、密閉，脫防護(hù)用品步驟、動作是否正確，提醒手衛(wèi)生，以免引起暴露。

穿著防護(hù)用品在污染區(qū)工作對工作人員來說，無論是生理還是心理都是巨大的考驗，為了避免工作人員因體力不支或緊張引起暈厥、嘔吐等危險事件，要求工作人員兩兩結(jié)伴，并在每個病區(qū)設(shè)立遠(yuǎn)離患者病室、設(shè)有紫外線消毒設(shè)備的單獨房間，備有緊急處置箱作為應(yīng)急處置所用。除此之外，工作人員駐扎隔離酒店也是全面院感防控不可忽視的環(huán)節(jié)，同樣需要對酒店進(jìn)行區(qū)域劃定，并制定消毒隔離制度。對每天往返通勤班車進(jìn)行噴灑消毒，對進(jìn)入酒店的外來物資進(jìn)行噴灑消毒，靜置后再分發(fā)使用。同時設(shè)置酒店院感督查專職人員，對工作人員院感防護(hù)、自我健康監(jiān)測、消毒隔離落實情況進(jìn)行全程督查指導(dǎo)。

二、風(fēng)險評估分級診療保障患者安全

我院作為新冠感染患者定點醫(yī)院，收治患者涵蓋輕型、普通型、重型和危重型，年齡5～102 歲，半數(shù)患者患有基礎(chǔ)性疾病。雖然現(xiàn)有證據(jù)顯示奧密克戎株相對德爾塔株致病力有所減弱，但其致病率和死亡率在未接種新冠疫苗加強(qiáng)針的50 歲以上合并基礎(chǔ)疾病的群體中顯著增加[3]。國家衛(wèi)健委疫苗接種數(shù)據(jù)顯示，截至3 月24 日，我國60 歲以上老年群體疫苗加強(qiáng)針接種率為65%[4]。因此對于入院的新冠感染患者，應(yīng)由專業(yè)團(tuán)隊評估其疾病嚴(yán)重程度與病情惡化風(fēng)險程度，重癥、危重癥患者收入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，普通型但有危重型高危風(fēng)險因素的患者收入重點隔離病房治療，其他輕癥或無危重型高危風(fēng)險因素的患者可收入普通隔離病房治療。重點隔離病房由呼吸科、感染科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊進(jìn)駐管理，并加大監(jiān)護(hù)室及重點病房的醫(yī)護(hù)配置，早晚2 次查房，護(hù)士24 h 巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，保障患者安全。同時成立由重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、感染科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、腫瘤科等多學(xué)科組成的綜合會診團(tuán)隊，對存在其他健康問題的患者進(jìn)行線上會診，提出綜合治療方案，促進(jìn)患者康復(fù)。

三、后勤保障提供疫情救治保衛(wèi)戰(zhàn)堅實后盾

醫(yī)院是救治新冠感染患者的主戰(zhàn)場，后勤作為配套服務(wù)保障部門，其統(tǒng)籌協(xié)調(diào)應(yīng)急管理水平直接關(guān)系到環(huán)境設(shè)備改造、醫(yī)療物資供應(yīng)、各類人員生活保障等各方面，是影響醫(yī)療救治效能發(fā)揮的重要影響因素。作為收治新冠感染患者定點醫(yī)院，可按保障需求劃分不同功能小組，形成分級管理組織架構(gòu)。同時制定各保障小組崗位職責(zé)及相關(guān)工作流程和針對各環(huán)節(jié)風(fēng)險點的應(yīng)急處置預(yù)案，以保障整建制轉(zhuǎn)化及后續(xù)現(xiàn)場運作的流暢與高效。加強(qiáng)對后勤保障團(tuán)隊執(zhí)行能力、應(yīng)急處置能力及防護(hù)能力的建設(shè)，以保障各項任務(wù)的執(zhí)行效率與質(zhì)量?，F(xiàn)場運作過程中會出現(xiàn)各種突發(fā)事件，后勤保障部門應(yīng)按照急事急辦、特事特辦原則，全面統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、調(diào)配各方力量靈活解決問題。最后，注重細(xì)節(jié)管理，壓實各環(huán)節(jié)、人員崗位職責(zé)，核實每一處數(shù)據(jù)統(tǒng)計，各保障工作小組實行計劃式工作制度，并做到工作計劃日日清、日日報、日日結(jié)。及時總結(jié)分析在后勤保障工作相關(guān)“4M1E”各個方面存在的問題并及時改進(jìn)，為疫情防控救治提供堅實后盾。

四、疫情防治任務(wù)艱巨，關(guān)注醫(yī)患心理健康

自2019 年底新冠肺炎疫情以來，為抗擊疫情保障醫(yī)療活動正常運轉(zhuǎn)，一線醫(yī)務(wù)工作人員長期高強(qiáng)度、高負(fù)荷工作，極大影響身心健康。尤其本次整建制轉(zhuǎn)化時間緊、任務(wù)重，對于沒有傳染病防治實踐經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員而言更容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，導(dǎo)致免疫功能下降、調(diào)節(jié)紊亂，甚至出現(xiàn)失眠、嘔吐等軀體不適癥狀[5]，不利于抗疫工作的順利開展。因此對于一線工作人員尤其在進(jìn)艙前、進(jìn)艙初期要注重觀察其心理、情緒的變化，了解其壓力來源，通過構(gòu)建專業(yè)心理支持平臺及時給予心理疏導(dǎo)，強(qiáng)化自身心理素質(zhì)，提高應(yīng)對壓力、負(fù)面情緒的能力。

同樣，對疾病預(yù)后的恐懼、對家人健康狀況的擔(dān)憂以及封閉的隔離環(huán)境均給患者帶來了不同程度的焦慮、抑郁[6]。因此對于新冠感染患者的心理干預(yù)與護(hù)理也應(yīng)是治療過程中不可忽視的方面。建議醫(yī)護(hù)人員一方面應(yīng)通過專業(yè)培訓(xùn)提高識別患者中、重度心理障礙風(fēng)險的能力，及時給予心理支持、安全護(hù)理、藥物干預(yù)，避免意外事件的發(fā)生，另一方面結(jié)合病房實際條件制定多維度心理康復(fù)措施，合理利用同伴支持，鼓勵病友之間相互交流、鼓勵，同時醫(yī)護(hù)人員針對新冠感染情況進(jìn)行科普，促進(jìn)患者對新冠感染的正確認(rèn)識，打消患者對疾病的恐懼。做好細(xì)節(jié)之處的管理，為患者營造舒適、輕松的環(huán)境，促進(jìn)患者心理情緒的舒緩。

結(jié) 論

奧密克戎變異株具有更高的傳染性、更強(qiáng)的疫苗突破性和嚴(yán)重的抗體逃逸率，對人類健康造成了極大的威脅。作為疫情防控后備定點醫(yī)療單位應(yīng)制定嚴(yán)密詳盡的整建制轉(zhuǎn)化方案，才能在接受新冠治療任務(wù)時能夠迅速啟動，做到應(yīng)收盡收，應(yīng)隔離盡隔離，安全高效運轉(zhuǎn)。