童彬 陳肖敏 裘文娟 過湘釵

醫(yī)療質(zhì)量的底線是患者的安全，因此醫(yī)院管理最重要的職責之一就是保護患者在診療護理過程中不受到意外傷害［1］。而保障護理安全管理的重要手段就是應對護理服務中現(xiàn)有的或潛在的風險進行預警防范［2］。隨著信息化的快速發(fā)展，護理管理者利用信息技術幫助護士識別并處理患者現(xiàn)有的和潛在的安全隱患，提高護士對護理風險的控制能力。但目前現(xiàn)有的護理安全預警體系多為基于信息化的護理評估的風險預警，對高警示藥物、危急值管理等患者安全重點防控內(nèi)容涉及較少且不夠完善［3-6］。本院護理部基于臨床實踐，借助醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺，運用物聯(lián)網(wǎng)技術，構建住院患者護理安全智能預警體系，將醫(yī)院信息化護理風險管理延伸到臨床工作中，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 住院患者護理安全智能預警體系

住院患者護理安全智能預警體系包含一體化無縫護理高風險評估預警、藥物安全預警、危急值多源預警三大模塊。

1.1 一體化無縫護理高風險評估預警 基于護理電子病歷系統(tǒng)、移動護理信息系統(tǒng)中的護理評估，將壓力性損傷風險評估、跌倒風險評估、靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）風險評估、疼痛評估、營養(yǎng)風險篩查等評估結果關聯(lián)至床卡一覽表，并通過護理智能交互系統(tǒng)呈現(xiàn)于護士站信息大屏及電子呼叫系統(tǒng)關聯(lián)于患者電子床卡，方便護士在護士站、移動護理車及患者床邊查看評估結果。同時將評估規(guī)則也設入系統(tǒng)中，通過系統(tǒng)自動提醒評估時機，實現(xiàn)“準確評估-自動識別-決策提醒-動態(tài)標識-待評估提醒”等一體化預警管理體系。從而保障護士及時清晰了解患者的護理評估情況，充分做到一體化無縫護理。

1.2 藥物安全預警 （1）設立患者藥物過敏史庫，準確識別患者過敏藥物：通過互聯(lián)互通技術，系統(tǒng)自動記錄患者在本院就診全程（門診、急診、住院、體檢）的各類藥物過敏史，建立患者的藥物過敏史庫，從而方便臨床護理過程中系統(tǒng)能準確識別患者過敏藥物并分別預警于患者床卡、電子床頭顯示屏。若醫(yī)囑皮試藥物未出結果或皮試結果為陽性者，醫(yī)囑系統(tǒng)將自動攔截其配置，有效防范臨床護士誤用過敏藥物的潛在風險。（2）建立高危藥品預警機制，強化高危藥物使用規(guī)范：高危藥品是指藥理作用迅速、若使用不當或發(fā)生用藥錯誤會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥品。首先，和藥學部協(xié)作梳理全院高危藥品，建立高危藥品字典庫；其次，高危藥品的醫(yī)囑以紅色字體并加高危標識形式呈現(xiàn)；此外，藥品瓶簽也貼上高危標識進行預警；最重要的是，醫(yī)囑執(zhí)行須綁定雙人核對執(zhí)行雙簽名，強化高危藥品使用規(guī)范，保證高危藥品的有效識別和正確預警。（3）增強靜脈用藥配送流程關鍵節(jié)點管控、前移安全關口：基于臨床實踐，分析開具停藥醫(yī)囑與靜脈用藥配送流程之間由于時間差異所帶來的用藥安全隱患。當醫(yī)師開具停藥醫(yī)囑時，若該藥物若處于未配置狀態(tài)，靜脈用藥配置中心必需即刻停止藥物配置；若已配置但未配送，應立即給予廢棄；若已配置且已配送，但病區(qū)還未接收，病區(qū)接收掃碼時應提醒廢棄；病區(qū)已接收但未給患者使用，護士采用個人數(shù)字助理（personal digital assistant，PDA）進行核對時應立即作出預警提醒。嚴格管控各個環(huán)節(jié)的關鍵節(jié)點，前移監(jiān)督關口。同時在護士工作站電腦端設置彈框提醒“已配置藥物的停藥醫(yī)囑”，保證雙層預警用藥安全，降低給藥錯誤不良事件的發(fā)生。（4）研發(fā)輸液監(jiān)控系統(tǒng)，科學保障患者輸液安全：藥物管理系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)實現(xiàn)用藥滲透壓大小的科學精準測算；護士站預警滲透壓超過高值的患者，提醒護士需要中心靜脈置管輸注患者的相關信息；研發(fā)基于光電檢測的輸液監(jiān)控系統(tǒng)，全程管控輸液量、輸液滴速、輸液異常等情況；護士工作站、移動護理車可全程監(jiān)測輸液進程，變被動服務為科學安全的主動服務，提升患者滿意度。

1.3 危急值多源預警 依托信息化建設，建立危急值多源預警機制：檢驗、醫(yī)技部門發(fā)現(xiàn)危急值經(jīng)LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)通過互聯(lián)互通技術發(fā)送至所有護士工作站和醫(yī)生工作站，若護士站未在規(guī)定時間內(nèi)進行接收確認，立即啟動電話通知；同時通過釘釘平臺、短信和企業(yè)微信等途徑直接通知到臨床醫(yī)療組組長和主管醫(yī)師，保障臨床醫(yī)護人員能夠及時準確接獲危急值并進行有效干預，為搶救患者贏得寶貴時機。

2 應用效果

經(jīng)過上述預警體系的運行，發(fā)現(xiàn)患者床頭標識準確率達到100%；給藥錯誤的不良事件由0.0023‰下降至0；壓力性損傷發(fā)生率由0.06%下降至0.03%，壓力性損傷患病率由1.40%下降至0.76%；跌倒墜床傷害率由80.0%下降至38.10%；VTE發(fā)生率由0.21%下降至0.04%。

3 討論

3.1 智能關聯(lián)促進護理評估高風險預警閉環(huán)管理，實現(xiàn)評估無縫精準 護理評估包括患者壓力性損傷風險評估、跌倒風險評估、營養(yǎng)風險篩查、疼痛評估、VTE風險評估等。護理高風險患者不易識別，導致臨床護士處理風險預警能力下降，且缺乏同質(zhì)化管理。國內(nèi)多篇文獻報道顯示，基于信息平臺構建的護理風險評估預警體系，彌補了傳統(tǒng)護理方法中的不足，實現(xiàn)護理風險前饋控制管理，使臨床護士明確分管患者存在的高危風險，提升護理人員風險意識和應對風險的能力［7-8］，提高了醫(yī)院護理安全管理的意識和效率，減少了護理安全隱患，營造了安全的護理環(huán)境，有利于患者風險管理措施的落實。但現(xiàn)有的國內(nèi)患者護理風險評估系統(tǒng)，多為對評估系統(tǒng)中單個項目評估值高于臨界值的預警及上報，未能將多個護理項目風險評估形成的預警系統(tǒng)交互集中呈現(xiàn)。

本院自2015年起，啟用信息化護理評估，這是基于臨床護理實踐依托醫(yī)院信息平臺，借助物聯(lián)網(wǎng)技術構建的住院患者護理安全智能預警體系。與其他已有的信息化護理評估預警系統(tǒng)相比，本院的住院患者護理安全智能預警體系中包含的護理評估模塊，可在信息大屏或患者一覽表上直接顯示高風險預警，護士無需進入系統(tǒng)查閱。其次，方便了護士隨時隨地了解患者護理評估情況，無論在護士站、移動護理車，還是在患者床邊都有及時更新的護理評估信息。這與諸海燕等［9］研究中提到的信息化風險評估系統(tǒng)在醫(yī)生移動查房車及護士二級工作站等的直接使用和自動變更相比，優(yōu)于傳統(tǒng)的護理安全風險評估預警模式的構建，能夠更好地滿足臨床的需要。此外，本院的預警系統(tǒng)護理項目風險評估模塊中還可在患者床邊直接關聯(lián)與顯示，在病區(qū)內(nèi)實現(xiàn)護理評估無縫對接，對護士來說更為便捷。同時，床頭預警標識自動關聯(lián)，杜絕傳統(tǒng)護理評估床邊結果易漏或更換不及時等現(xiàn)象，同步實現(xiàn)對預警項目處理及再次評估的提醒，有效解決了護理質(zhì)量檢查中的常見問題。

3.2 智能攔截過敏藥物、高警示藥品使用，實現(xiàn)用藥安全 在臨床工作中，筆者團隊發(fā)現(xiàn)一旦患者未能向醫(yī)務人員清晰告知具體過敏藥物名稱，就會影響患者的診療進程；由于對過敏藥物識別仍依靠人為辨識、判定、提醒和攔截，高警示藥品不易辨識，且執(zhí)行過程缺少限制性的雙人核查提醒等安全用藥隱患的存在，信息化系統(tǒng)及電子設備的使用可減少用藥錯誤［10］，并且該證據(jù)已被多部指南推薦。住院患者護理安全智能預警系統(tǒng)中患者藥物過敏史庫的使用，有利于過敏藥物、高警示藥物的預警提醒，有效降低此類藥物管理的潛在風險。這與吳茜等［6］研究中提到的高危藥物網(wǎng)絡預警系統(tǒng)作用相似，可以有效規(guī)避“人因失誤”，使風險管理更為高效。本院的住院患者護理安全智能預警系統(tǒng)更為細化，采用顏色和警示標識呈現(xiàn)雙重預警，可快速有效識別藥物；醫(yī)囑執(zhí)行綁定雙人核對執(zhí)行簽名，若無雙簽名則無法有效執(zhí)行醫(yī)囑，從而實現(xiàn)高警示藥物有效識別、正確落實，強化該類藥品使用規(guī)范，更精準符合《浙江省綜合醫(yī)院等級評審標準（2019版）》中對高警示藥物的管理要求。但目前該系統(tǒng)僅限于單個醫(yī)院就診過程，隨著現(xiàn)階段醫(yī)療體制的改革，患者就診醫(yī)院范圍將越來越廣泛，如何使患者藥物預警能夠隨時隨地伴隨患者就診，打造更廣泛的患者用藥安全，是未來需要進一步探索的方向。

3.3 智能判定增強靜脈用藥閉環(huán)管理關鍵點，實現(xiàn)多系統(tǒng)連通安全 目前，大部分醫(yī)院已設置靜脈用藥配置中心，信息化系統(tǒng)已在醫(yī)院的靜配中心廣泛應用。臨床醫(yī)囑開具后，護士通過發(fā)送醫(yī)囑，靜配中心配置藥物后，由相關工作人員統(tǒng)一運送到各個護理單元使用。靜脈用藥整個流程中，涉及到電子病歷系統(tǒng)，靜脈運送系統(tǒng)等多個系統(tǒng)，臨床醫(yī)囑的變更與靜脈藥物配置系統(tǒng)的藥物配置、運送流程存在時間上的差異，多個系統(tǒng)之間未能實現(xiàn)完全同步管理。本院構建的住院患者護理安全智能預警系統(tǒng)中靜脈用藥模塊通過多系統(tǒng)連通，打破“信息孤島”，解決了我國大多數(shù)醫(yī)院在前期的信息化建設中缺乏長遠與統(tǒng)籌規(guī)劃，各系統(tǒng)之間不能自動傳遞，缺乏有效的關聯(lián)和共享等問題［11］，并為國內(nèi)其他醫(yī)院這一常見的信息化問題提供了解決的參考方案。

4 小結

護理人員作為與患者聯(lián)系緊密的臨床一線工作者，涉及的工作流程范圍廣且復雜多變，如何借助信息技術優(yōu)化工作流程、降低護士工作壓力、提升工作效率、改善服務質(zhì)量、提升患者滿意度一直是護理管理者努力的方向。護理安全預警系統(tǒng)信息化的開發(fā)和使用很好的改善了目前存在的問題。但是，現(xiàn)有的護理安全預警與防范系統(tǒng)只局限在各醫(yī)院內(nèi)部使用，未涉及信息共享，且各醫(yī)院護理安全管理水平參差不齊，缺乏統(tǒng)一的標準和規(guī)范，這些問題都極大地制約了我國護理安全預警和防范系統(tǒng)的發(fā)展，應受到管理者的高度重視。今后，筆者團隊將致力于“智慧病房”的打造，通過互聯(lián)網(wǎng)技術進一步提升護理服務效能。