詹致遠(yuǎn)，申 洋，王凡冰

食管靜脈曲張破裂出血(esophageal varices bleeding，EVB)是肝硬化常見(jiàn)的并發(fā)癥。大量出血會(huì)引發(fā)失血性休克和死亡[1]。藥物是治療靜脈曲張破裂出血的重要手段之一。奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑，可與胃黏膜壁細(xì)胞的質(zhì)子泵產(chǎn)生特異性作用，有效抑制胃酸分泌，并有助于誘導(dǎo)血小板聚集和促進(jìn)凝血功能，對(duì)于消化道出血具有較好的止血作用[2]。奧曲肽是天然八肽衍生物，半衰期長(zhǎng)，可以抑制消化液和消化道激素的分泌，降低曲張的食管靜脈和胃底靜脈壓力，因而具有止血效果[3]。但是，遇到較大出血時(shí)，藥物止血效果差。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)是在內(nèi)鏡下采用橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，阻斷血流，使曲張靜脈消失，達(dá)到止血的效果[4]。本研究采用EVL聯(lián)合奧美拉唑和奧曲肽治療肝硬化并發(fā)EVB患者，觀察了短期止血效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2021年1月我院收治的乙型肝炎肝硬化并發(fā)EVB患者60例，男34例，女26例；年齡為(43.8±6.1)歲。符合肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胃鏡檢查，證實(shí)為食管靜脈曲張破裂出血，且均為首次出血，此前未接受過(guò)內(nèi)鏡手術(shù)治療。肝功能Child-Pugh A級(jí)12例，B級(jí)35例，C級(jí)13例；中度食管靜脈曲張33例，重度27例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)胃癌、肝癌、食管癌；②并發(fā)感染或血液系統(tǒng)疾?。虎奂韧猩舷莱鲅?；④對(duì)本研究應(yīng)用的藥物過(guò)敏或存在EVL治療禁忌證?；颊呋蚱浼覍俸炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 將患者分成兩組，均給予基礎(chǔ)治療，包括禁食、止血、輸血或血制品、補(bǔ)充血容量、護(hù)肝、維持電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等。在對(duì)照組，給予奧美拉唑(開(kāi)封康諾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065825)40 mg溶于生理鹽水100 mL中靜脈滴注，2次/d，給予奧曲肽(武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100101)0.1 mg溶于生理鹽水20 mL中，首劑靜脈緩慢注射，之后以0.025 mg/h持續(xù)泵入，連續(xù)治療7 d；觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上行EVL治療，在患者病情平穩(wěn)后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前，患者常規(guī)禁食6 h。將6環(huán)連發(fā)套扎器連接在胃鏡末端，先行胃鏡檢查，了解食管靜脈曲張程度，確定出血的位置。退鏡后，對(duì)準(zhǔn)曲張靜脈釋放套扎環(huán)，自下而上進(jìn)行套扎，觀察無(wú)出血后進(jìn)行下一點(diǎn)的套扎。對(duì)于出血點(diǎn)，在結(jié)扎點(diǎn)下方曲張靜脈處結(jié)扎止血。確定無(wú)活動(dòng)性出血后，退鏡。以后，每1～2周行套扎治療1次，直至曲張靜脈消失或基本消失。所有患者均隨訪8周，復(fù)查胃鏡。

1.3 療效評(píng)定 顯效：曲張靜脈消失；有效：曲張靜脈變?yōu)橹本€或較之前有明顯的塌陷，無(wú)紅色征；無(wú)效：靜脈曲張程度無(wú)變化或不能有效止血[6]。急診止血：治療72 h內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血；早期再出血：出血控制后72 h～6 w內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。遲發(fā)再出血：出血控制6 w后出現(xiàn)活動(dòng)性出血[6]。

1.4 超聲檢查 使用武漢凱進(jìn)醫(yī)療技術(shù)有限公司提供的KAI-X10型彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑(D)、平均血流速度(V)和血流量(F)。

1.5 血清檢測(cè) 采用ELISA法檢測(cè)血清胃泌素(gastrin，GAS)和胰高血糖素(glucagon，GLC)水平(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)；采用放射免疫法檢測(cè)血清Ⅲ型前膠原氨基末端肽(procollagen type III N-terminal peptide，PIIINP，泉州藍(lán)圖生物科技有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 在治療1 w后，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床療效(%)比較

2.2 兩組止血效果比較 在治療后，觀察組急診止血率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，早期和遲發(fā)再出血率均顯著低于對(duì)照組(P>0.05，表2)。

表2 兩組止血效果(%)比較

2.3 兩組門靜脈和脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組門靜脈和脾靜脈直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在治療后，觀察組門靜脈和脾靜脈平均血流速度和血流量均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組門靜脈和脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較 治療后，觀察組血清PIIINP、GAS和GLC水平均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組血清指標(biāo)比較

2.5 EVL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組術(shù)后發(fā)生咽部不適6例，胸骨后疼痛6例，吞咽困難1例，腹脹腹痛2例，惡心嘔吐1例，并發(fā)癥發(fā)生率為53.3%。

3 討論

肝硬化易導(dǎo)致EVB，后者發(fā)病急且在首次出血時(shí)具有較高的病死率。因此，臨床需要有效和控制出血的手段[7,8]。奧美拉唑是一種選擇性胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵抑制劑，能夠強(qiáng)效抑制胃酸分泌，減輕H+對(duì)胃壁的腐蝕破壞，并穩(wěn)定血痂的形成，止血效果明顯，可以在一定程度上預(yù)防再出血[9-11]。奧曲肽具有生長(zhǎng)抑素的生物活性，半衰期是天然生長(zhǎng)抑素的30倍以上，可選擇性收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈高壓，控制早期出血。奧曲肽還能抑制胃酸和胃蛋白酶，增強(qiáng)對(duì)胃部的保護(hù)作用[12]。但是，有時(shí)單一用藥治療效果差，在治療后短期仍會(huì)再次出血，因此仍需更有效的治療方法。EVL是在內(nèi)鏡下將橡皮圈套扎在曲張靜脈上，形成息肉狀止血球，使得組織壞死，后期靜脈周圍纖維組織逐漸覆蓋創(chuàng)面，達(dá)到止血的目的[13，14]。

本研究治療后，觀察組總有效率為96.7%，顯著高于對(duì)照組的76.8%，提示EVL聯(lián)合奧美拉唑和奧曲肽治療肝硬化并發(fā)EVB患者具有較好的臨床療效。EVL能夠及時(shí)有效地止血，改善全身狀況。本研究觀察組急診止血率顯著高于對(duì)照組，早期再出血率和遲發(fā)再出血率均顯著低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療對(duì)肝硬化并發(fā)EVB患者具有較好的止血效果。我們認(rèn)為，由于奧美拉唑和奧曲肽協(xié)同作用，起到抑制胃酸分泌和促進(jìn)胃黏膜修復(fù)的作用，同時(shí)有利于病變部位血小板聚集，因此能起到有效止血和保護(hù)胃損傷[15]。EVL能夠在內(nèi)鏡下直接對(duì)曲張靜脈進(jìn)行結(jié)扎，達(dá)到止血的目的，并使曲張靜脈消失，因而聯(lián)合作用不僅能在患者首次出血時(shí)起到及時(shí)止血的作用，并觀察到短期預(yù)后也較好[16]。

肝硬化患者存在門靜脈高壓時(shí)，其門脈血流速度減緩，而血流速度與血壓呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，門脈血流速度可反映門靜脈高壓程度[17]。本研究治療后，觀察組門靜脈和脾靜脈平均血流速度和血流量均顯著快于或大于對(duì)照組，提示EVL聯(lián)合奧美拉唑和奧曲肽治療能改善肝硬化并發(fā)EVB患者門靜系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。聯(lián)合治療能減少門靜脈壓力和減少內(nèi)臟血流量，使曲張靜脈血流減少、壓力降低，改善曲張靜脈的程度[18]。由于肝硬化并發(fā)EVB患者側(cè)支循環(huán)和門體分流等因素的存在，導(dǎo)致胃腸激素?zé)o法進(jìn)入肝臟而直接釋放入血，血清GAS和GLC水平顯著升高[19]。Ⅲ型前膠原氨基末端肽是膠原合成的標(biāo)志物，能反映肝纖維化程度[20]。本研究治療后，觀察組血清Ⅲ型前膠原氨基末端肽、GAS和GLC水平均顯著低于對(duì)照組，提示EVL聯(lián)合奧美拉唑和奧曲肽能有效改善肝硬化并發(fā)EVB患者血清激素水平。由于聯(lián)合治療能有效止血、改善曲張靜脈程度、緩解門脈高壓狀態(tài)[21，22]。EVL術(shù)后有一些并發(fā)癥發(fā)生，但總體可控、可預(yù)防、可治療，具有一定的安全性。

綜上所述，采用EVL聯(lián)合奧美拉唑和奧曲肽治療肝硬化并發(fā)EVB患者具有較好的臨床療效，短期止血效果顯著，能改善門靜脈和脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，具有一定的安全性，值得進(jìn)一步觀察。