居 峰，姚上志，王 棟，葉必星，蔣麗琳，朱艷紅

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一種常見的慢性肝臟疾病，容易引發(fā)肝硬化和肝功能衰竭等，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。多數(shù)AIH患者發(fā)病隱匿，且易復(fù)發(fā)，臨床控制難度較大。臨床研究表明，AIH與遺傳、自身免疫反應(yīng)和激素調(diào)節(jié)等多種因素有關(guān)，患者自身免疫不耐受導(dǎo)致肝臟損傷，且與慢性炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[2，3]。白細(xì)胞分化抗原38(leukocyte differentiation antigen 38，CD38)屬于多功能蛋白，能夠通過多種途徑參與機(jī)體免疫性疾病的發(fā)生和發(fā)展[4]。白細(xì)胞介素-21(interleukin-21，IL-21)是一種生物免疫調(diào)節(jié)因子，在自身免疫性疾病發(fā)病期間表達(dá)增強(qiáng)，能夠調(diào)節(jié)B細(xì)胞和NK細(xì)胞增殖，增強(qiáng)機(jī)體的抗炎和抗病毒能力[5]。本研究檢測了AIH患者血清CD38和IL-21水平變化，探討了它們與病情和炎癥活動(dòng)度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年10月～2021年10月我院收治的AIH患者53例，男7例，女46例；年齡為25～66歲，平均年齡為(54.3±10.5)歲。符合《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015年)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，將患者分為輕中度34例和重度19例，滿足下列任1項(xiàng)者為重度：①存在肝性腦??；②血清總膽紅素>85 μmol/L；③影像學(xué)檢查提示肝萎縮或肝實(shí)質(zhì)顯著病變[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性乙型或丙型肝炎、酒精性肝病或非酒精性肝病、遺傳代謝性肝病、其他自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、存在心、肺、腎功能障礙或惡性腫瘤。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 肝活檢 常規(guī)行肝穿刺檢查。根據(jù)肝組織炎癥活動(dòng)度分級，將肝組織炎癥分為G1～2級(n=30)和G3～4級(n=23)。肝組織炎癥活動(dòng)度分級標(biāo)準(zhǔn)，G1級：匯管區(qū)炎癥，肝細(xì)胞變性和少數(shù)點(diǎn)狀壞死；G2級：匯管區(qū)輕度碎屑樣壞死，肝細(xì)胞變性顯著和點(diǎn)狀壞死；G3級：匯管區(qū)中度碎屑樣壞死，肝小葉細(xì)胞變性和橋接壞死；G4級：匯管區(qū)重度碎屑樣壞死，肝細(xì)胞壞死累及多個(gè)肝小葉[8]。

1.3 血清CD38和IL-21水平檢測 清晨空腹采集外周血3 mL，分離血清。采用ELISA法檢測血清CD38和IL-21水平(上海佰曄生物科技有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析影響AIH患者病情的因素 重度患者血清總膽紅素、ALT、AST、CD38、IL-21水平、肝硬化發(fā)生率和肝組織匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤構(gòu)成比顯著高于輕度患者(P<0.05，表1)。

表1 單因素分析影響AIH患者病情的因素

2.2 不同肝組織炎癥活動(dòng)度患者血清CD38和IL-21水平比較 肝組織G3～G4組血清CD38和IL-21水平顯著高于G1～G2患者(P<0.05，表2)。

表2 不同肝組織炎癥活動(dòng)度患者血清CD38和IL-21水平比較

2.3 Logistic回歸分析影響AIH患者病情的因素 將肝組織匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤、總膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ALT、AST、CD38和IL-21水平作為自變量，對其進(jìn)行賦值，以是否為重度(否=0，是=1)為因變量，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示肝組織匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤、總膽紅素、CD38和IL-21水平均是影響AIH患者重度病情的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，表3)。

表3 Logistic回歸分析影響AIH患者病情的因素

2.4 應(yīng)用血清CD38和IL-21水平判斷AIH患者肝組織炎癥活動(dòng)度的效能 經(jīng)ROC分析顯示，聯(lián)合應(yīng)用血清CD38和IL-21水平判斷AIH患者肝組織炎癥活動(dòng)度嚴(yán)重的效能較高(表4和圖1)，顯著優(yōu)于任一指標(biāo)的單獨(dú)預(yù)測。

表4 血清CD38和IL-21水平判斷AIH患者肝組織炎癥活動(dòng)嚴(yán)重的效能

圖1 血清CD38和IL-21水平判斷AIH患者肝組織炎癥活動(dòng)度的ROC

3 討論

AIH是肝臟實(shí)質(zhì)炎癥性疾病。隨著病情進(jìn)展可發(fā)展為肝硬化和肝功能衰竭[9，10]。早期評估患者病情，了解炎癥活動(dòng)情況有助于制定針對性的治療方案，改善患者預(yù)后[11，12]。臨床主要采用肝臟穿刺活檢判斷患者病情及炎癥活動(dòng)度，存在一定的創(chuàng)傷和取樣誤差，臨床應(yīng)用具有一定的局限性[13]。因此，尋找有效預(yù)測AIH患者肝組織病變以及判斷炎癥活動(dòng)度的血清學(xué)指標(biāo)具有重要的意義。

CD38屬于淋巴細(xì)胞分化抗原，與淋巴細(xì)胞的激活和黏附性有關(guān)。CD38表達(dá)于多種免疫細(xì)胞表面，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，參與疾病進(jìn)展[14]。IL-21可以介導(dǎo)多種炎性因子，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種自身免疫性疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)[15，16]。本研究AIH重度患者血清CD38和IL-21水平均異常升高，且血清CD38和IL-21水平均是影響患者病情的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們認(rèn)為，隨著AIH患者病情加重或肝組織炎癥活動(dòng)度增加，大量的淋巴細(xì)胞浸潤肝組織，促使炎癥因子分泌增加，導(dǎo)致肝組織炎癥損傷加重。IL-21能夠激活免疫細(xì)胞，抵抗機(jī)體炎癥反應(yīng)[17]。CD38表達(dá)與血細(xì)胞分化和活化狀態(tài)有關(guān)，它能夠調(diào)控淋巴細(xì)胞增殖，促使淋巴細(xì)胞分泌炎性因子，進(jìn)而在AIH患者病情發(fā)展和炎癥活動(dòng)變化過程中發(fā)揮作用[18]。CD38位于B淋巴細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞表面，能夠與CD21/CD19/CD81共受體組成共刺激復(fù)合物，進(jìn)而降低B細(xì)胞的活化閾值，影響B(tài)細(xì)胞活化[19]。有研究指出，CD38可通過激活PI3K途徑和磷酸化Erk以促進(jìn)B細(xì)胞的發(fā)育和成熟[20]。本研究中，AIH患者血清CD38水平升高，說明B細(xì)胞的活化與功能受到抑制，這種抑制作用機(jī)制可能與血清CD38水平異常表達(dá)有關(guān)。此外，CD38表達(dá)水平與T細(xì)胞活化程度有關(guān)。CD38作為一種表面活化因子，能夠在早期T細(xì)胞表面表達(dá)，并于T細(xì)胞成熟后消失，但在T細(xì)胞活化后，CD38又可以重新出現(xiàn)，是T細(xì)胞活化的重要標(biāo)志物，在多種感染、免疫性疾病患者異常表達(dá)[21]。IL-21是Tfh細(xì)胞的主要功能分子，Tfh細(xì)胞通過分泌IL-21維持T-B細(xì)胞相互作用，在促進(jìn)自身免疫功能活動(dòng)，調(diào)節(jié)B細(xì)胞的分化、成熟，以及抗體型別轉(zhuǎn)換過程中具有重要的作用[22]。IL-21分泌表達(dá)異?？赡軙饳C(jī)體異常免疫反應(yīng)應(yīng)答。盡管自身免疫性肝炎的發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚，但臨床研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明，自身免疫性肝炎患者外周血存在大量丙種球蛋白和自身抗體，組織病理學(xué)研究可見肝組織匯管區(qū)和肝小葉內(nèi)漿細(xì)胞浸潤，可能與IL-21在Tfh細(xì)胞上異常表達(dá)導(dǎo)致Tfh細(xì)胞數(shù)量和功能亢進(jìn)形成負(fù)性調(diào)節(jié)有關(guān)[23]。本研究經(jīng)ROC分析顯示，血清CD38和IL-21水平聯(lián)合判斷AIH患者肝組織炎癥活動(dòng)度的AUC較大，提示臨床檢測AIH患者血清CD38和IL-21水平可作為判斷肝組織炎癥活動(dòng)度的敏感指標(biāo)。與肝穿刺活檢相比，檢測血清CD38和IL-21水平可重復(fù)性強(qiáng)，可通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測AIH患者血清CD38和IL-21水平變化，及時(shí)了解肝組織炎癥活動(dòng)度分級情況，對于指導(dǎo)臨床治療具有重要的作用[24，25]。

綜上所述，AIH患者血清CD38和IL-21水平隨病情和肝組織炎癥活動(dòng)度加重而升高，臨床檢測它們的血清水平可作為判斷肝組織炎癥活動(dòng)度的敏感指標(biāo)。然而，本研究納入研究人群較少，檢測結(jié)果需要擴(kuò)大樣本量以證實(shí)結(jié)果的可信性。