初迎幸 夏海泓 于臺飛

米粒體滑囊炎是一種罕見關(guān)節(jié)炎癥性疾病,1895 年Riese 首次在1 例結(jié)核性膝關(guān)節(jié)炎的病例中提出米粒體的概念［1］。米粒體滑囊炎多見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中,結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、血清陰性關(guān)節(jié)病中也有出現(xiàn)［2-4］,病理機(jī)制及形成原因目前不明確。膝關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎發(fā)病率低,目前多為個案報道,影像診斷醫(yī)師對其認(rèn)識不足。米粒體在X 片不顯影,主要依靠MRI 圖像對其診斷。本研究對確診的3 例膝關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎患者的臨床及影像資料進(jìn)行回顧性分析,研究其影像學(xué)表現(xiàn),探討MRI 檢查在膝關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎診斷中的應(yīng)用價值,加強(qiáng)影像醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年在山東省立醫(yī)院經(jīng)穿刺或關(guān)節(jié)鏡明確診斷為膝關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎3 例患者的臨床資料。其中女2 例,男1 例,年齡39～65 歲,病史5 個月～2 年。2 例患者類風(fēng)濕因子陽性,1 例患者的超敏C 反應(yīng)蛋白升高,1 例患者的紅細(xì)胞沉降率升高。臨床均以膝關(guān)節(jié)腫脹伴不同程度的疼痛和活動范圍受限就診。

1.2 儀器與方法 均采用X 線、CT、MRI 檢查,MRI檢查采用Siemens Magnetom Sonata 1.5T 超導(dǎo)MR 掃描儀。采用8 通道膝關(guān)節(jié)專用線圈,患者仰臥位,腿伸直位,足尖外旋10～15°,充分固定好膝關(guān)節(jié)。掃描橫斷面、矢狀面、冠狀面,三者采用T1WI TR 650 ms,TE 12 ms；T2WI TR 2300 ms,TE 100 ms；T2WI 脂肪抑制序列 TR 2500 ms,TE 32 ms；掃描層厚均為3 mm,間距為0.5 mm,視野180 mm,矩陣為320×256。

2 結(jié)果

米粒體在X 線平片和CT 上不顯影,老年患者膝關(guān)節(jié)X 線平片及CT 上表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)組成骨邊緣骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)積液,但均未見米粒體顯示。MRI 所見：3 例患者膝關(guān)節(jié)病變部位可見明顯增生肥厚的滑膜,T1WI呈中等或中等稍低信號,T2WI 呈中等稍高信號,其內(nèi)見多發(fā)米粒狀或粟粒狀異常信號,T1WI 呈中等信號,T2WI 呈中等稍高信號,T2WI 壓脂像呈稍高信號,邊緣清晰；膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)、髕上囊、腓腸肌滑囊內(nèi)見不同程度的積液,這在T2WI 壓脂像中顯示尤為明顯,呈明顯T2WI 高信號。米粒體與關(guān)節(jié)積液、增厚的滑膜對比顯著(圖1,圖2)；米粒體包繞鄰近的肌腱和韌帶(圖2c)。在X 線平片顯示關(guān)節(jié)骨端結(jié)構(gòu)完整中,1 例老年患者膝關(guān)節(jié)MRI 顯示關(guān)節(jié)軟骨局部毛糙變薄,軟骨下骨性關(guān)節(jié)面完整,T2WI 壓脂像關(guān)節(jié)面下骨髓多發(fā)小斑片狀稍高信號。

圖1 米粒體與關(guān)節(jié)積液、增厚的滑膜對比

圖2 米粒體滑膜炎的MRI 影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

1895 年Riese 首次于1 例結(jié)核性膝關(guān)節(jié)炎中發(fā)現(xiàn)米粒體并報道［1］,近幾十年來有少量報道,米粒體滑囊炎發(fā)病部位可位于肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)中,膝關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎鮮有報道,都為個案報道［5-7］。米粒體滑囊炎多繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、少部分繼發(fā)于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、血清陰性關(guān)節(jié)病,目前對米粒體的成因及病理過程仍有爭論,部分學(xué)者認(rèn)為,是滑膜“微梗死”脫落的壞死滑膜釋放入關(guān)節(jié)腔,被滑液中的纖維蛋白包裹而成米粒體［5,8-10］；另有部分學(xué)者提出米粒體是一種新生物質(zhì),隨著纖維蛋白的聚集增大形成,和滑液無關(guān)［2,11］。

3.1 臨床表現(xiàn) ①既往文獻(xiàn)報道提出主要的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)活動范圍受限。本研究中3 例患者都先出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹,逐漸出現(xiàn)不同程度關(guān)節(jié)疼痛,較長時間后出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動范圍不同程度受限。②病理及發(fā)病機(jī)制,米粒體直徑1～10 mm,大體外觀呈實性、質(zhì)韌、表面光滑的小結(jié)節(jié),切開后中心為透明狀。有研究認(rèn)為,在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中米粒體出現(xiàn)的幾率高達(dá)72%,在本研究中,2 例患者有慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史,實驗室檢查類風(fēng)濕因子陽性,1 例患者超敏C 反應(yīng)蛋白升高,1 例患者的紅細(xì)胞沉降率升高。說明類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎確實是膝關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎的主要病因,這與一些研究［12］提出的米粒體滑囊炎是一種非特異性滑膜炎的特殊表現(xiàn)不一致,也有可能與本研究中病例數(shù)目偏少有關(guān),還需大量病例數(shù)據(jù)證實。

3.2 影像表現(xiàn) 米粒體在X 線平片和CT 上不顯影,老年患者膝關(guān)節(jié)X 線平片及CT 上表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)組成骨邊緣骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)積液,但均未見米粒體顯示。在T1WI 中,與周圍骨骼肌相比,米粒體呈等信號；在T2WI 中,米粒體呈稍高信號,低于周圍的關(guān)節(jié)積液信號；在T2WI 壓脂序列中,米粒體呈稍高信號；滑膜明顯增厚,髕上囊、腓腸肌滑囊、關(guān)節(jié)腔內(nèi)見大量積液,米粒體與周圍積液、增厚的滑膜對比明顯,有極高的特異性和很好的辨識度,有助于影像診斷醫(yī)師做出診斷。在老年患者中,T2WI 壓脂像還會出現(xiàn)關(guān)節(jié)面下骨髓高信號等表現(xiàn)。

3.3 鑒別診斷 膝關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎需要與發(fā)生于膝關(guān)節(jié)的以下疾病相鑒別：①色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,增生肥厚的滑膜在T1WI 呈等低信號,在T2WI 上呈中等或稍高信號,內(nèi)有多發(fā)的滑膜絨毛結(jié)節(jié),因含鐵血黃素在T1WI 及T2WI 上呈低信號為主的混雜信號,伴有不同程度的骨性關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)積液。②滑膜骨軟骨瘤?。夯ぴ龊癫幻黠@,關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)多數(shù)鈣化或未鈣化的游離體；游離體為透明軟骨,故在T1WI 呈稍高信號,在T2WI 呈明顯高信號,邊緣清晰；關(guān)節(jié)軟骨及骨性關(guān)節(jié)面多無明顯改變,T2WI 無特異性低信號。③血友病性關(guān)節(jié)?。阂环N慢性非特異性滑膜炎,關(guān)節(jié)內(nèi)因反復(fù)出血,MRI 顯示關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜上的含鐵血黃素沉積,不是結(jié)節(jié)性沉積,結(jié)合病史及血液實驗室檢查可幫助鑒別診斷。

綜上所述,膝關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎的發(fā)病率低,臨床醫(yī)生及影像醫(yī)生認(rèn)識不夠,X 線及CT 檢查不能顯示米粒體。MRI 對膝關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎的顯示具有特征性,根據(jù)MRI 圖像可以準(zhǔn)確診斷膝關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎,是診斷米粒體滑囊炎理想的影像學(xué)檢查方法。