王聰 馮波 吳蓉

動靜脈內(nèi)瘺的持續(xù)通暢性是尿毒癥患者賴以生存的重要保障［1］,而內(nèi)瘺使用過程中,由于血流動力學(xué)改變及穿刺、鈣化等因素影響,往往導(dǎo)致瘺管通路的閉塞、狹窄,嚴(yán)重影響動靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期通暢率［2-4］。對此,目前臨床主要依賴于外科手術(shù)及放射介入治療,放射介入治療具備微創(chuàng)、簡便、可重復(fù)等優(yōu)點,且能夠最大程度的保留有限的血管資源,然而該技術(shù)存在過敏、需特殊設(shè)備場地、X 線輻射等局限,因而彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療成為近年來應(yīng)用較多的技術(shù)。本院自2017 年開始應(yīng)用該方法,為進(jìn)一步探討高壓球囊在動靜脈內(nèi)瘺狹窄中的實際運用效果,優(yōu)化治療方案,現(xiàn)對本院收治的18 例患者進(jìn)行研究分析,結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年12 月在本院行血液透析治療后出現(xiàn)自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的18 例患者,透析時間均>6 個月,且均未曾接受過經(jīng)皮腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療。所有患者術(shù)前均予超聲和數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查明確診斷。狹窄標(biāo)準(zhǔn)為與相鄰正常血管比較,狹窄≥50%,或者狹窄段血管內(nèi)徑絕對值≤2.5 mm［5］。18 例患者中男13 例,女5 例；年齡48～70 歲,平均年齡(59.12±3.72)歲；動靜脈內(nèi)瘺時間6 個月～3 年,平均動靜脈內(nèi)瘺時間(1.57±0.84)年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)瘺急性血栓形成的患者；②存在復(fù)雜的內(nèi)瘺(包括自體復(fù)雜內(nèi)瘺、合并中央靜脈狹窄以及各種人工血管內(nèi)瘺)的患者；③同時存在2 個以上自體血透通路狹窄的患者；④血管慢性閉塞,導(dǎo)絲可能無法通過者；⑤曾接受過經(jīng)皮腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療者。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用百勝 MYLAB 30cv 彩色多普勒超聲儀,高壓球囊擴(kuò)張導(dǎo)管選擇Mustang 球囊(波士頓科學(xué)公司)以及與之相配的壓力泵、導(dǎo)絲、通路專用鞘管等。根據(jù)狹窄范圍大小,選擇工作球囊長度2～4 cm,球囊直徑選擇5 mm 或6 mm,導(dǎo)管長度選擇75 cm 短桿。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前告知手術(shù)風(fēng)險,患者簽署知情同意書。術(shù)前進(jìn)行體格檢查,經(jīng)彩超、血管造影檢查明確診斷,并依照術(shù)前血管彩超檢查在體表標(biāo)記血管走行及狹窄部位及范圍,選擇合適長度、直徑球囊,進(jìn)行彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療。局部麻醉后常規(guī)選擇頭靜脈狹窄處近心端3～5 cm處彩超引導(dǎo)下穿刺靜脈作為手術(shù)入路,置6F 鞘,彩超下可清晰顯示血管鞘末端的平行線樣回聲,將其置于狹窄處近心端,再次彩超明確病變部位后,一般用0.035 in 泥鰍導(dǎo)絲在彩超指引下均能順利通過狹窄部位；如果通過困難可選用0.018 in 導(dǎo)絲。導(dǎo)絲通過后選擇5 mm 或者6 mm 直徑球囊擴(kuò)張狹窄部位。方法如下：順導(dǎo)絲置入高壓球囊導(dǎo)管,根據(jù)球囊兩端的高回聲金屬標(biāo)記進(jìn)行定位,將球囊中心置于狹窄部位,逐漸加壓壓力泵,擴(kuò)張狹窄段血管,彩超下可清晰觀察到球囊擴(kuò)張的過程及狹窄逐漸消失情況,根據(jù)狹窄的恢復(fù)程度及患者的疼痛反應(yīng)情況,重復(fù)擴(kuò)張2～3 次,壓力維持在6～24 kPa,逐步增大,<30 s/次；最終擴(kuò)張壓力≥20 kPa,若第1 個球囊反復(fù)擴(kuò)張后仍存在明顯狹窄,可以更換更大球囊擴(kuò)張,同時注意在擴(kuò)張位置加用局部麻醉藥,或適當(dāng)給予靜脈止痛藥物,擴(kuò)張前給予注射肝素0.5 mg/kg,可分次注射。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：彩超提示狹窄處管腔明顯增加,狹窄率<30%,峰值流速下降,彩超由五彩斑斕的雜流信號轉(zhuǎn)為明亮均一信號,震顫明顯增強(qiáng),透析流量增加。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察手術(shù)情況,術(shù)后能順利完成2 次以上透析記為手術(shù)成功。②記錄血管情況,比較手術(shù)前后狹窄處內(nèi)徑、狹窄處峰值流速及透析血流量變化。③隨訪12 個月,觀察患者狹窄復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 18 例患者手術(shù)均成功,手術(shù)成功率為100.0%。術(shù)后所有患者均未見血管出血、破裂及血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 手術(shù)前后血管情況比較 術(shù)后,患者狹窄處內(nèi)徑、透析血流量大于術(shù)前,狹窄處峰值流速慢于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 18 例患者手術(shù)前后血管情況比較()

表1 18 例患者手術(shù)前后血管情況比較()

注：與術(shù)前比較,aP<0.05

2.3 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后隨訪12 個月,1 例患者于術(shù)后5 個月通路形成急性血栓,經(jīng)局部溶栓治療無效,遂予內(nèi)瘺重建,術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血栓形成的原因為新的穿刺點處穿刺損傷所致；2 例患者分別于術(shù)后第8 個月開始透析流量有降低,彩超提示狹窄復(fù)發(fā)同時有新發(fā)吻合口狹窄；1 例患者于術(shù)后第10 個月出現(xiàn)明顯流量下降,彩超提示原動靜脈內(nèi)瘺擴(kuò)張?zhí)幵侏M窄發(fā)生。均再次經(jīng)皮腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)干預(yù)后達(dá)到透析要求,其余患者狹窄擴(kuò)張?zhí)巸?nèi)膜有不同程度的增生,但流量下降不明顯,血透流量均能維持在220 ml/min以上。所有患者半年內(nèi)再干預(yù)率為5.6%(1/18),1 年內(nèi)再干預(yù)率為22.2%(4/18),1 年通暢率為72.2%(13/18)。

3 討論

自體動靜脈內(nèi)瘺為臨床使用最為廣泛的血管通路之一,具有血流量充足、壽命長、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,因此被認(rèn)為是較為理想的血管通路［6,7］。然而受到血流動力學(xué)及穿刺損傷等其他多種因素影響,患者易出現(xiàn)內(nèi)膜增生引起的內(nèi)瘺狹窄、甚至閉塞等,從而導(dǎo)致瘺管失功［8,9］。以往多通過手術(shù)切除病變并重建的方式治療［10］,隨著放射介入學(xué)的發(fā)展,DSA 介入微創(chuàng)治療取得了較好的療效,但同時也存在需要大型設(shè)備,造影劑及輻射傷害等問題,這使其在臨床應(yīng)用中受到一定的限制,為此在微創(chuàng)介入的經(jīng)驗基礎(chǔ)上,出現(xiàn)了應(yīng)用簡便易行的彩超進(jìn)行了新的介入引導(dǎo)嘗試,同樣取得了較好的療效。彩超引導(dǎo)下的經(jīng)皮腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)為近年來動靜脈內(nèi)瘺狹窄的新的治療方法,在彩超引導(dǎo)下能夠?qū)崟r、多角度的監(jiān)測內(nèi)瘺血管的功能與結(jié)構(gòu),由于位置表淺,也能夠較為清晰的顯示血管結(jié)構(gòu)及器械特征,特別是對血流動力學(xué)的評估具有更大的優(yōu)勢,從而提高擴(kuò)張的準(zhǔn)確性［11,12］。本次研究結(jié)果顯示,患者手術(shù)成功率為100.0%,術(shù)后并未見并發(fā)癥,證實在彩超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)具有較高的安全性和可靠性。同時本次研究結(jié)果顯示,術(shù)后患者狹窄處內(nèi)徑、透析血流量大于術(shù)前,狹窄處峰值流速慢于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示超聲下行經(jīng)皮腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)效果確切。其結(jié)果略優(yōu)于國內(nèi)其他中心的結(jié)果［13,14］,是因為本次研究所選擇的患者為并不復(fù)雜的單純性自體內(nèi)瘺狹窄患者,彩超引導(dǎo)可以發(fā)揮其最大的優(yōu)勢。同時高壓球囊可以帶來比普通球囊更好的擴(kuò)張效果,擴(kuò)張時間均有所降低［15,16］,其近期效果與本院早期研究患者相當(dāng)［17］,但1 年以上的長期效果如何仍期待以后的隨訪結(jié)果。而對于合并有多處狹窄、甚至閉塞或者反復(fù)重建等復(fù)雜的內(nèi)瘺患者,因本次研究所限,并未納入,其血流動力學(xué)更為復(fù)雜,往往需要術(shù)者具有更好的超聲水平,或者需要DSA 輔助,或者要結(jié)合動脈入路等。國內(nèi)其他的相關(guān)研究表明,對于這類患者,進(jìn)行良好的術(shù)前評估,做好手術(shù)預(yù)案,也同樣能取得較好的療效,但手術(shù)復(fù)雜度、手術(shù)費用、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后再狹窄率等無疑會隨之增加［18,19］。這提示對內(nèi)瘺建立患者彩超隨訪的重要性,基礎(chǔ)疾病的治療以及相對早期的及時干預(yù)可能帶來更長期的內(nèi)瘺使用時間［20-22］。雖然本次研究未出現(xiàn)血腫、血管破裂、血栓等并發(fā)癥,然而相關(guān)報道顯示上述并發(fā)癥仍有一定的發(fā)生率［23］,同時隨著球囊壓力的增加,術(shù)中患者疼痛及血管痙攣發(fā)生率也明顯增加,往往需要靜脈鎮(zhèn)痛及解痙處理。并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前對整個通路狹窄的全面性評估以及手術(shù)中穿刺入路的選擇、擴(kuò)張球囊類型及直徑的選擇、打開以及操作均有關(guān),因此要不斷提高自身專業(yè)技能,特別是提高超聲引導(dǎo)水平,及時了解并發(fā)癥發(fā)生原因并規(guī)避,從而達(dá)到理想的治療效果。本次研究所選取的患者數(shù)量有限,其長期療效如何,需要更大的樣本量及進(jìn)一步長期隨訪來提供更多的證據(jù)。

綜上所述,彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的療效確切,具有安全、簡便易行的特點,基層醫(yī)院也能開展,可較好延長內(nèi)瘺使用時間,提高患者維持性血液透析質(zhì)量。