易世清，張秀霞，彭 林

當(dāng)前急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的發(fā)病率和死亡率逐年上升，它已經(jīng)成為威脅公眾生命、健康和安全的主要疾病之一[1]。急診PCI能及時、充分、持續(xù)地開通梗死動脈，是恢復(fù)冠狀動脈血流再通的最佳治療方法[2]。病人急性發(fā)病經(jīng)過綠色通道進(jìn)行手術(shù)，由于術(shù)前沒有做好充分準(zhǔn)備使病人一時無法適應(yīng)且術(shù)后認(rèn)知能力及自我行為控制能力較差，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量及預(yù)后。國內(nèi)外研究表明：自我效能與社會支持均能對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[3]。國內(nèi)對冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后自我感受負(fù)擔(dān)文獻(xiàn)報告少見，且目前很少有文獻(xiàn)把自我感受負(fù)擔(dān)、社會支持、自我效能同時納入生活質(zhì)量影響體系。本研究以羅伊適應(yīng)模型理論為框架調(diào)查急診PCI術(shù)后病人生活質(zhì)量水平并探索其影響因素，幫助病人盡快適應(yīng)術(shù)后生活，探討自我感受負(fù)擔(dān)、社會支持、自我效能、生活質(zhì)量間的關(guān)系，為提供更具針對性，科學(xué)性臨床護(hù)理措施提供一定的理論依據(jù)，進(jìn)而改善病人生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 通過方便抽樣法選取2021年6月—2022年3月在湖北省十堰市三級甲等醫(yī)院就診的151例符合條件的冠心病急診PCI術(shù)后病人。樣本量估算：根據(jù)多元回歸方程中樣本含量應(yīng)該至少是自變量個數(shù)的5～10倍原則[4]，本次調(diào)研中自變量有24項(一般資料調(diào)查表12項、自我感受負(fù)擔(dān)3個維度、冠心病自我效能量表2個維度、社會支持評定量表3個維度、生活質(zhì)量4個維度)?？紤]10%無效問卷，n=24×(5～10)×(1+10%)=132～264，最終確定樣本量151例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人診斷符合指南提出的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受急診支架植入成功者術(shù)后3～7 d；③能理解問卷內(nèi)容并作出回應(yīng)；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重慢性?。虎谛g(shù)中或術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 研究工具 ①一般資料問卷：由研究者根據(jù)研究目標(biāo)及具體內(nèi)容而設(shè)計，將被調(diào)查者的年齡、性別、費(fèi)用支付方式、職業(yè)、文化程度、冠心病病程、婚姻狀況、家庭收入、合并疾病、支架數(shù)量、手術(shù)所用時間、并發(fā)癥等一般資料納入研究。②自我感受負(fù)擔(dān)量表(SPB)：近年來該量表在中國得到廣泛的應(yīng)用，具有良好的信度和效度，是測量病人自我感受負(fù)擔(dān)的有效量表[5-6]。該量表共有10個條目，包括3個維度：經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)和情感負(fù)擔(dān)。采用Likert 5 級評分法，從“從不”到“始終”分別賦值1～5分。每個題項相加為SPB總分。分?jǐn)?shù)越高，自我感受負(fù)擔(dān)就越重。SPB>40分表示重度自我感受負(fù)擔(dān)，30分≤SPB<40分表示中度自我感受負(fù)擔(dān)20分≤SPB<30分表示有輕微的自我感受負(fù)擔(dān)，SPB<20分表示沒有明顯的自我感受負(fù)擔(dān)，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.85。③冠心病自我效能量表：采用修訂后的冠心病病人自我效能量表來評估冠心病病人的自我效能。該量表共2個維度16條項目，包括癥狀維持(12項)和功能維持(4項)，包括角色、功能、生理等方面。該量表采用 Likert 5級評分(0=完全不自信，1=部分自信，2=中度自信，3=很有自信，4=非常自信)來衡量冠心病病人的自我效能。該量表的得分范圍為0～64分。得分越高，病人的自我效能感越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)0.82，具有良好的信度和效度。④社會支持評定量表：該量表由中國學(xué)者肖水源教授[7]開發(fā)。該量表共有10個條目，分為社會支持利用、主觀支持和客觀支持3個維度。量表總分為12～66分，得分越高，獲得的社會支持程度越高。根據(jù)總分，社會支持分為3個級別：低、中、高。低水平的總分≤22分，中等水平23～44分，高水平45～66分。量表各維度的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.89～0.94，總體重測信度系數(shù)為0.92。⑤生活質(zhì)量量表：采用生活質(zhì)量量表(WHOQOL-BREF)來測量，該量表包括生理健康、心理健康、周圍環(huán)境、社會關(guān)系和總體健康，共26項。采用Likert 5級評分法，評分1～5分。分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。克朗巴赫系數(shù)為0.84，具有良好的信效度。

1.3 調(diào)查方法 研究工作者從電腦病程記錄中獲取病人數(shù)據(jù)的特征，閱讀病例，向管床護(hù)士咨詢病人的病情穩(wěn)定性，并確定問卷列表中的人數(shù)。在發(fā)放問卷前，向病人說明本研究的目的和用意以及問卷的耗時。在獲得研究對象的同意后，將以匿名形式進(jìn)行。在調(diào)查過程中應(yīng)選擇人流較少、護(hù)理操作較少、病房治療較少的時間進(jìn)行調(diào)查。整個調(diào)查將由本人完成。在收集過程中，盡量確保除被調(diào)查對象外沒有其他人在場，除必要的解釋外，不得使用暗示性語言。對于術(shù)后患有閱讀困難的病人，研究者讓他們選擇閱讀問卷。本研究以問卷星為主要調(diào)查方法，紙質(zhì)問卷為輔助方法。整個過程控制在30 min內(nèi)。受訪者完成現(xiàn)場選填，研究人員檢查問卷的完整性，然后將其納入研究。收集完所有問卷后，將由兩人檢查并輸入數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、Kruskal-WallisH檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析和多元線性回歸分析，最后采用AMOS軟件進(jìn)行模型驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.1 自我感受負(fù)擔(dān)、自我效能、社會支持和生活質(zhì)量得分 急診PCI術(shù)后病人生活質(zhì)量得分為(80.76±27.54)分，自我感受負(fù)擔(dān)得分為(30.79±12.57)分，自我效能得分為(49.43±19.51)分，社會支持得分為(35.87±18.67)分。

2.2 急診PCI術(shù)后生活質(zhì)量影響因素的多因素分析 以自我感受負(fù)擔(dān)、自我效能和社會支持為自變量，生活質(zhì)量為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示自我感受負(fù)擔(dān)、自我效能和社會支持均可影響生活質(zhì)量(P<0.05)。

2.3 自我感受負(fù)擔(dān)、自我效能、社會支持和生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 自我感受負(fù)擔(dān)總分及各維度與生活質(zhì)量總分呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.558、-0.459、-0.555、-0.537，均P<0.05)。社會支持總分與生活質(zhì)量總分呈正相關(guān)(r=0.464，P<0.05)，客觀支持、主觀支持和社會支持利用度與生活質(zhì)量總分也呈正相關(guān)(r值分別為0.343，0.413，0.379，均P<0.05)。自我效能總分與生活質(zhì)量總分也呈正相關(guān)(r值分別為0.388，P<0.05)，其中功能維持和癥狀維持與生活質(zhì)量總分呈正相關(guān)(r=0.396，0.373，P<0.05)。見表1。

表1 自我感受負(fù)擔(dān)、社會支持、自我效能和生活質(zhì)量得分的相關(guān)性分析(r值)

2.4 自我效能和社會支持的中介效應(yīng)分析 本研究中自我感受負(fù)擔(dān)為自變量，自我效能和社會支持為中介變量，生活質(zhì)量為因變量，運(yùn)用AMOS軟件建立模型，本研究分析結(jié)果提示模型擬合如下：χ2/自由度(df)=1.553,RMSEA為0.061，GFI為0.926、CFI為0.984、非標(biāo)準(zhǔn)擬合指數(shù)(TLI)為0.978、相對適配指數(shù)(RFI)=0.940、規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(NFI)=0.956，均大于0.09，PNFI為0.710,增值適配指數(shù)(IFI)=0.984，驗(yàn)證了自我效能和社會支持在自我感受負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量之間的中介作用。由結(jié)構(gòu)方程模型分析可知：SPB對社會支持(β=-0.24，P<0.05)、自我效能(β=-0.41，P<0.05)和生活質(zhì)量(β=-0.28，P<0.05)有直接效應(yīng)；社會支持對生活質(zhì)量(β=0.54，P<0.05)有直接效應(yīng)，自我效能對生活質(zhì)量(β=0.17，P<0.05)有直接效應(yīng)。社會支持和自我效能發(fā)揮中介作用。

圖1 自我效能和社會支持的中介效應(yīng)分析

3 討論

羅伊適應(yīng)模式表明，個體或群體的適應(yīng)水平作為其輸入部分與內(nèi)外環(huán)境相協(xié)調(diào)(PCI術(shù)、自我感受負(fù)擔(dān))，這將同時作用于后天認(rèn)知子系統(tǒng)和先天調(diào)節(jié)子系統(tǒng)兩種應(yīng)對適應(yīng)機(jī)制(社會支持、自我效能)，最終通過效應(yīng)器以有效響應(yīng)和無響應(yīng)應(yīng)作為結(jié)果輸出(生活質(zhì)量)[9-10]。隨著醫(yī)療模式的改變，在疾病防治方面，人們已經(jīng)認(rèn)識到疾病預(yù)防和治療的目標(biāo)已經(jīng)從緩解癥狀、延長生命、生存，轉(zhuǎn)變?yōu)樽非蟾叩纳钯|(zhì)量[11]。本研究顯示急診PCI術(shù)后病人生活質(zhì)量得分為(80.76±27.54)分，處于中等水平。這提示護(hù)理人員應(yīng)在病人急診PCI術(shù)后積極幫助適應(yīng)術(shù)后生活，提高其生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，急診PCI術(shù)后自我感受負(fù)擔(dān)得分為(30.79±12.57)分，處于中度水平，高于相關(guān)文獻(xiàn)對冠心病病人的調(diào)查結(jié)果[12]。研究顯示PCI支架植入1年內(nèi)，病人藥物成本較高，增加了病人經(jīng)濟(jì)因素自我感受負(fù)擔(dān)[13]。同時，術(shù)后長期使用藥品維持支架也是必要的，病人擔(dān)心術(shù)后生活習(xí)慣會受到限制、支架會再次堵塞，工作會受到影響，病人自我價值感減少，這些都會加重病人SPB。本研究中SPB對生活質(zhì)量不僅有直接效應(yīng)，而且通過社會支持和自我效能發(fā)生間接效應(yīng)。因此，醫(yī)務(wù)工作者在對病人進(jìn)行干預(yù)時，不僅要對病人進(jìn)行健康指導(dǎo)和技能培訓(xùn)，還應(yīng)加強(qiáng)病人心理護(hù)理。良好的社會支持和互動溝通，及時的情緒疏導(dǎo)也是降低急診PCI自我感受負(fù)擔(dān)的重要措施之一。

社會支持和自我效能感是SPB和生活質(zhì)量的中介變量。自我效能干預(yù)可以加深對冠心病病人PCI術(shù)后的認(rèn)識，在護(hù)理人員的專業(yè)指導(dǎo)下，改變傳統(tǒng)思維，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和行為，促進(jìn)病人生活質(zhì)量的提高[14]。而作為行為相關(guān)性的冠心病，改善疾病及其生活質(zhì)量的關(guān)鍵在于改善健康的生活方式，因此護(hù)理人員需要鼓勵病人采取積極的自我管理態(tài)度，堅持正確的健康信念和行為，保持更好的帶病生存狀態(tài)。社會支持包括提供精神和物質(zhì)幫助，充分的社會和家庭支持可以使病人獲得更多的關(guān)懷和情感支持，提高應(yīng)對心理壓力的能力[15-16]。此外醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)該關(guān)注家庭成員對病人支持情況，激勵家屬參與病人康復(fù)治療中，發(fā)揮家屬的作用。

綜上所述，急診PCI術(shù)后病人生活質(zhì)量處于中度水平，自我感受負(fù)擔(dān)、社會支持和自我效能可影響急診PCI術(shù)后病人生活質(zhì)量。自我感受負(fù)擔(dān)不僅對生活質(zhì)量有直接影響，而且通過社會支持和自我效能分別間接影響生活質(zhì)量。因此，針對急診PCI術(shù)后病人，應(yīng)了解短期病人生活質(zhì)量適應(yīng)現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)早期采取積極干預(yù)措施，減輕病人的不適狀態(tài)，增強(qiáng)病人對抗疾病的信念和信心，注重其可利用的社會支持能力，對病人進(jìn)行健康宣教，并取得家屬配合，發(fā)揮家屬作用，提供有利于術(shù)后康復(fù)的治療環(huán)境，降低其自我感受負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量水平。