趙 佳，蔡衛(wèi)梅，齊小芬

乳腺癌是女性中最常見的癌癥之一。近10年，隨著癌癥治療技術(shù)的發(fā)展，中國乳腺癌幸存者(breast cancer survivors，BCSs)數(shù)量逐漸增多[1]。癌癥復(fù)發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence，F(xiàn)CR)是指對癌癥會復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)的恐懼、憂慮或擔(dān)心[2]，F(xiàn)CR是BCSs最常見的心理問題之一。77.0%～99.3%的BCSs在治療后經(jīng)歷了不同程度的FCR[3]。FCR表現(xiàn)為與復(fù)發(fā)相關(guān)的侵入性思維，由過度恐懼所導(dǎo)致的功能障礙，及其對未來的不確定感[4]。臨床水平的FCR會降低癌癥病人術(shù)后隨訪依從性及治療滿意度，加重病人焦慮和抑郁傾向，甚至在疾病穩(wěn)定的情況下過度使用醫(yī)療服務(wù)和輔助治療藥物[5]。感知社會約束是指阻礙病人自我表露與癌癥相關(guān)痛苦的客觀或感知的人際因素[6]。研究顯示，與他人討論癌癥想法的約束感與較高的FCR有關(guān)[7-11]。目前尚缺少針對中國本土乳腺癌病人的研究，由于文化背景和醫(yī)療保障的差異，研究結(jié)果可能存在差異性。因此，本研究旨在通過研究BCSs臨床水平的FCR發(fā)生率，并探索感知社會約束對FCR水平的影響，為指導(dǎo)FCR的心理社會干預(yù)方案提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取2021年6月—2021年11月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受術(shù)后放化療或術(shù)后隨訪的乳腺癌病人幸存者327例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次診斷為0～Ⅲ期乳腺癌；②年齡≥18歲；③了解自己的病情且無其他合并癥；④完成乳腺癌抗癌治療(乳腺癌手術(shù)和/或放療、化療、靶向治療)15年以內(nèi)，可正在接受內(nèi)分泌治療；⑤自愿加入研究項(xiàng)目；⑥意識清楚，能正確表達(dá)自己意愿；⑦能夠使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史；②有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及視聽障礙；③伴有其他部位轉(zhuǎn)移；④曾經(jīng)有乳腺癌復(fù)發(fā)史；⑤保密治療。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷 該問卷包括診斷年齡、家庭居住地、家庭月收入、婚姻狀況、教育水平、孕育狀況、癌癥分期及診斷時(shí)間，通過病人自我報(bào)告或從病歷中獲取。

1.2.1.2 癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表(Fear of Cancer Recurrence Inventory-Short Form，F(xiàn)CRI-SF) 簡化版FCRI量表共9個(gè)條目，用于評估癌癥病人FCR嚴(yán)重程度。該量表采用0～4級評分，總分0～36分，13分及以上為臨床水平的FCR。中文版本的FCRI-SF已在297例中國乳腺癌病人中進(jìn)行驗(yàn)證，該量表內(nèi)部一致性信度為0.912[12]。

1.2.1.3 社會約束量表(Social Constraints Scale，SCS) 中文版SCS量表共15個(gè)條目。該量表采用1～5級評分，總分15～75分，分?jǐn)?shù)越高，表示病人越頻繁地感知到社會約束。中文版本的SCS在美籍華人乳腺癌病人中進(jìn)行了信度檢驗(yàn)，內(nèi)部一致性信度為0.91[10]。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集方法 研究者在門診及病房通過查閱病歷招募符合標(biāo)準(zhǔn)的病人。研究者向病人說明本研究目的、過程、方法及可能風(fēng)險(xiǎn)及受益。在確認(rèn)病人完全了解研究內(nèi)容并征得病人的知情同意后，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語指導(dǎo)病人獨(dú)立填寫問卷。研究者共發(fā)放問卷327份，回收有效問卷 302份,有效回收率為92.4%。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料 302例BCSs中，18～50歲201例，50歲以上88例，13例未報(bào)告年齡；已婚者264例，未婚者16例，離異或喪偶者22例；家庭月收入≤2 500元者80例，2 501～5 000元者93例，5 001～7 500元者31例，≥7 501元者38例，不便告知60例；乳腺癌原位癌17例，Ⅰ期76例，Ⅱ期130例，Ⅲ期79例；診斷<2年者172例，2～5年者85例，>5年者45例。

2.2 乳腺癌幸存者FCRI-SF得分與SCS得分及相關(guān)性分析 BCSs的FCRI-SF得分為(14.75±8.03)分，得分≥13分者163例，SCS得分為(28.11±9.65)分。SCS得分與FCRI-SF得分呈正相關(guān)(r=0.334，P<0.01)。

2.3 乳腺癌幸存者FCRI-SF單因素方差分析 不同孕育狀態(tài)、疾病分期的BCSs病人FCRI-SF得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同一般人口學(xué)資料的乳腺癌幸存者FCRI-SF得分比較 單位：分

(續(xù)表)

2.4 乳腺癌病人FCRI-SF得分影響因素的分層多元線性回歸分析 采用進(jìn)入法，以FCRI-SF得分為因變量，首先將單因素分析中P值小于0.1的變量，包括家庭月收入、孕育狀況、腫瘤分期(賦值見表2)作為自變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示以上因素對FCRI-SF的解釋率2.5%，其中腫瘤分期有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；模型二，在控制上述一般人口學(xué)變量后，將SCS得分進(jìn)入回歸方程，結(jié)果顯示對FCRI-SF的解釋率由1.5%增長至11.9%，見表3。

表2 變量賦值表

表3 乳腺癌幸存者FCRI-SF得分影響因素分層多元線性回歸

3 討論

3.1 乳腺癌幸存者FCR現(xiàn)狀 由于癌癥的不可治愈性及癌癥復(fù)發(fā)的不可預(yù)測性，即使在完成癌癥治療后，BCSs仍會擔(dān)心潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并因此產(chǎn)生焦慮、恐懼、擔(dān)憂等心理反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，BCSs的FCRI-SF得分為(14.75±8.03)分，達(dá)到臨床顯著水平，且得分大于等于13分者163例，即54.0%的BCSs的FCRI-SF得分達(dá)到臨床顯著水平。本研究中BCSs的FCRI-SF均分及臨床FCR發(fā)生率與以往研究存在較大差異性。Peng等[12]使用FCRI-SF量表調(diào)查了207例BCSs，結(jié)果顯示FCRI-SF均分為18.39分，其中76.81%的幸存者報(bào)告臨床顯著水平的FCR。與該研究相比本研究中BCSs的FCR水平較低，可能原因?yàn)楸狙芯考{入的研究對象包括了17例原位癌病人，而Peng等[12]研究僅包括Ⅰ～Ⅲ期的BCSs，而原位癌病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對較低，因此該類病人較少會擔(dān)憂癌癥復(fù)發(fā)的可能性，導(dǎo)致FCR水平存在差異性。然而，本研究中BCSs的FCRI-SF均分及臨床顯著FCR發(fā)生率高于針對BCSs的研究結(jié)果(均分10.8分，臨床顯著FCR發(fā)生率45.7%)[13]，分析其可能原因?yàn)檠芯恐?8.3%的病人診斷為原位乳腺癌，比例高于本研究，導(dǎo)致其FCR水平較低。

3.2 乳腺癌幸存者FCR影響因素 單因素分析結(jié)果顯示，已孕女性、診斷為Ⅲ期乳腺癌的女性FCRI-SF水平更高，與以往研究結(jié)果一致[14-15]。相比于未孕的或正在懷孕的女性，已生育女性可能更加擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)對其子女可能造成的心理創(chuàng)傷，對其家庭造成的經(jīng)濟(jì)壓力，以及擔(dān)心由于疾病復(fù)發(fā)導(dǎo)致其無法將子女撫養(yǎng)成人，因此報(bào)告更高水平的FCR。以往研究結(jié)果顯示，臨床分期是乳腺癌病人術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.834)及死亡風(fēng)險(xiǎn)(HR=3.9)的顯著預(yù)測因素[16-17]，即臨床分期越晚期的病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高且預(yù)后越差。因此，相比于早期病人，Ⅲ期病人可能更加擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)及其可能造成的嚴(yán)重后果(死亡)，從而經(jīng)歷更高水平的FCR。

在分層回歸分析當(dāng)中，當(dāng)所有因素進(jìn)入方程，由感知社會約束所能解釋的比率明顯上升，表明感知社會約束是FCR的重要影響因素，即降低感知社會約束對改善BCSs的FCR至關(guān)重要。社會認(rèn)知加工模型提出，社會約束通過限制對癌癥復(fù)發(fā)的適應(yīng)性認(rèn)知加工過程而維持并加劇病人的FCR[6]。此模型中，適應(yīng)性認(rèn)知加工指個(gè)體認(rèn)知過程試圖將癌癥復(fù)發(fā)的想法同化到個(gè)體認(rèn)知圖式中[18]。病人可對復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生有意義的解釋和情感上的接受[19]。然而，感知社會約束通過阻礙病人自我表露癌癥復(fù)發(fā)相關(guān)想法及負(fù)性情緒，進(jìn)而阻礙這一適應(yīng)性的認(rèn)知處理過程，導(dǎo)致病人維持較高水平的FCR。在中國文化背景下，社會強(qiáng)調(diào)女性對家庭的貢獻(xiàn)及責(zé)任。因此，即使在患病情況下，女性會選擇獨(dú)自承受復(fù)發(fā)相關(guān)的消極思想及情緒，以期緩解癌癥對家庭造成的消極影響，從而導(dǎo)致乳腺癌病人自我表露受限，進(jìn)一步加劇其FCR。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過相關(guān)干預(yù)措施促進(jìn)乳腺癌病人與配偶、朋友或病友之間的溝通，從而促進(jìn)幸存者以積極的方式看待癌癥相關(guān)事件，緩解她們由擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)所經(jīng)歷的恐懼及焦慮，降低其FCR水平。

3.3 局限性 本研究使用自評量表，雖然研究者強(qiáng)調(diào)了研究的匿名性和保密性，但仍可能導(dǎo)致自我報(bào)告偏倚。另外，本研究為橫斷面研究，無法明確感知社會約束與FCR間的因果關(guān)系，可進(jìn)一步開展縱向研究，明確變量間關(guān)系。為了進(jìn)一步拓寬研究深度，未來研究應(yīng)納入能更多與FCR相關(guān)的心理學(xué)指標(biāo)以探索其相關(guān)關(guān)系，以促進(jìn)更有針對性的研究方案的制定及開展。

4 小結(jié)

綜上所述，臨床顯著水平的FCR在BCSs中發(fā)生率較高，護(hù)理人員尤其應(yīng)加強(qiáng)對已生育、較晚期BCSs病人的關(guān)注，以緩解BCSs感知社會約束，從而降低其FCR嚴(yán)重程度，改善其生存期生活質(zhì)量。