白 璐，胡家星，王心慰，顧志娥，束余聲

病人積極度(Patient Activation,PA)是由Hibbard等[1]于2004年提出的概念，概念指出積極度高的個體有知識、技能和信心來自我管理他們的健康。如果個人積極參與、知情并相信自己能夠照顧好自己，那么他們就更有可能做出正確的決定并采取更多行動來促進自己的健康。那些有能力和信心應對個人健康挑戰(zhàn)的人經歷的健康危機較少，可以減緩或防止功能衰退。這意味著更好的健康以及更有效和高效地利用衛(wèi)生保健資源。國外關于病人積極度的研究日趨成熟，但國內處于快速成長的階段。目前國外有研究表明，病人積極度受人口學因素、疾病相關因素、社會學因素和個人因素[2]等影響，與此同時，病人積極度也將會影響病人的癥狀體驗、自我管理能力及生活質量。病人積極度不僅用于橫斷面研究，還可以用于干預性研究。動態(tài)地評估病人積極度水平有利于促進病人與醫(yī)務人員之間的合作，提高治療與護理的滿意度。因此，了解病人積極度的研究現(xiàn)狀及研究熱點對于醫(yī)護人員了解病人在積極度方面的認知，制定個性化的護理措施具有重要的意義。本研究基于中國知網、萬方、維普數據庫，對國內病人積極度的研究熱點進行分析，旨在為今后的研究提供參考方向。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以主題詞為“病人積極度”“病人激活”檢索中國知網學術期刊網絡出版總庫(CNKI)、萬方數據知識服務平臺(Wan Fang)、維普生物醫(yī)學期刊數據庫(VIP)，檢索時間自建庫至2022年4月，文獻類型限定為期刊，初步檢索到162篇文獻。使用EndNote軟件進行查重，刪除重復文獻70篇。通過閱讀文章的題目、摘要或全文，剔除與主題弱關聯(lián)的38篇文獻，最終納入54篇文獻。

1.2 研究方法 將所有文獻使用NoteFirst格式導出，使用共現(xiàn)分析系統(tǒng)(BICOMB) 2.0提取所有文獻的“關鍵詞”，對“關鍵詞”進行數據清洗，將同義詞進行替換，例如將“Ⅱ型糖尿病”“糖尿病，2型”全部規(guī)范為“2型糖尿病”，最終形成詞篇矩陣和共現(xiàn)矩陣。將詞篇矩陣Txt文件導入gCluto1.0軟件進行聚類分析，生成聚類樹狀圖，繪制山丘圖。

2 結果

2.1 發(fā)文量分析 根據文獻檢索結果發(fā)現(xiàn)，關于“病人積極度”的研究數量逐年增加。由于2022年僅檢索至4月，因此2022年的研究數量大幅度的下降。自2007年我國臺灣地區(qū)的徐郁雯[3]將“病人積極度”概念引入國內并將量表進行漢化，隨后在國內“病人積極度”的研究應運而生。近年來，隨著“病人積極度”的概念被越來越多的學者了解，年發(fā)文量也呈現(xiàn)了遞增的趨勢。具體年發(fā)文量見表1。

表1 2010年—2022年發(fā)文量

表2 高頻關鍵詞及頻次分布表

2.3 高頻關鍵詞聚類分析 本研究使用gCluto1.0軟件進行聚類分析，根據結果可以提煉出3個病人積極度的研究熱點，分別為聚類0、聚類1和聚類2，樹狀圖見圖1。聚類0包含了“抑郁癥”“信度”“效度”3個關鍵詞，研究的熱點歸納為病人積極度問卷的測量與檢驗研究。聚類1包含了“家庭功能”“家庭訪視護理”“2型糖尿病”“自我管理”“糖尿病足”5個關鍵詞，研究熱點歸納為特定病人積極度在干預中的客觀作用研究。聚類2包含了 “影響因素”“慢性腎臟病”“社會支持”“慢性病”“自我效能”5個關鍵詞，研究熱點可以總結為病人積極度的相關性研究。

圖1 病人積極度高頻關鍵詞聚類樹狀圖

2.4 高頻關鍵詞可視化山丘圖 本研究使用gCluto 1.0軟件繪制可視化山丘圖，結果見圖2。每個山丘代表一類集合，可稱之為類群，山丘的高度與類內相似性成正比，體積與類內數量成正比。每個山丘僅有頂峰的顏色具有意義，包含紅、黃、綠、淺藍和深藍5種顏色，由紅至深藍代表了類內相似度的標準差從低至高。本研究的3個山丘彼此獨立，說明聚類的效果較好。本研究中聚類0峰頂為紅色，代表研究的主題一致性高；聚類1和聚類2的頂峰分別為黃、綠色，代表主題一致性中等。聚類1山丘的體積最大，證明關鍵詞的數量最多。

圖2 病人積極度高頻關鍵詞山丘圖

3 討論

3.1 病人積極度問卷的測量與檢驗 病人積極度量表(Patient Activation Measure，PAM)調查了病人管理其健康的知識、技能和信心。PAM并不單獨評估一種行為，而是對個人管理其健康的整體能力的一種全面衡量。該量表最初研制時包含22個條目，徐郁雯[3]將此量表引進并進行漢化。隨后為了減輕調查負擔和成本，Hibbard等[5]又開發(fā)了13條目(PAM-13)和10條目(PAM-10)，目前在國際上廣泛應用。PAM-13量表包含認知、技能、行動、信念4個維度，采用Likert 5級評分法，采用特制的Excel表格進行換算，最終評分范圍為0～100。病人積極度量表通過病人接受疾病相關知識的狀態(tài)、病人對于疾病想要達到的目標取向、病人的信心程度、病人是否得到支持及病人是否具備解決問題的能力等方面，將病人分為了4個積極度水平：第一水平的病人處于被動狀態(tài)，病人知識水平低，目標導向弱，缺乏信心，堅持力差。第二水平的病人意識到了自我健康管理的重要性，個人有一些知識，但在仍存在較大的差距。第三水平的病人正在采取自我健康管理的行動，建立自我管理的技能。他們以目標為導向，追求最佳的自我健康管理行為。第四水平的病人可以維持當前的健康管理行為并進一步推進新的行為，但是在有壓力的情況下或者外界變化的時期可能需要幫助。國內的學者對病人積極度量表進行信效度的檢驗，研究證實，病人積極度量表在慢性心力衰竭病人、腰椎融合術前病人及抑郁癥病人中的信效度結果良好[6-8]，Cronbach′s α系數位于0.82～0.87。

3.2 特定人群病人積極度在干預中的客觀作用

3.2.1 病人積極度的評價作用 病人積極度可被用于社區(qū)護理及個性化干預護理當中，通過兩組的對照，有利于評價病人的積極度變化情況及自我健康管理能力和家庭功能。以2型糖尿病病人為例，社區(qū)衛(wèi)生人員對2型糖尿病病人進行家庭訪視護理和個性化干預方案，可以得出干預后的2型糖尿病病人積極度水平更高，病人家庭成員的支持度、合作度與包容度更強，提高了病人的自我健康管理能力[9-11]。

3.2.2 病人積極度的中介作用 以糖尿病足病人為例，病人積極度在家庭功能與自我護理之間發(fā)揮中介作用，病人積極度水平較低的病人家庭功能和自我護理產生負向影響[12]。以往也有研究表明，病人積極度是自我健康管理的預測因子。病人積極度水平高的病人，自我管理行為越好。積極度水平高的2型糖尿病病人主動性更強，更自覺進行自身健康管理和監(jiān)測，與此同時疾病相關健康指標控制效果更好[13-14]。李媛等[2]的研究結果提示，病人積極度可以預測腦卒中病人的自我管理行為，病人積極度通過增加病人對于疾病應對的積極性來促使病人提高疾病管理的信心與技能，從而病人可以更好地參加醫(yī)療保健。

3.3 病人積極度的相關性研究

3.3.1 病人積極度的影響因素 病人積極度的水平受人口學因素、疾病相關因素、社會學因素和個人因素等影響，呈現(xiàn)出較大的差異。在人口學因素方面，病人的年齡、性別、文化程度及收入等因素均對病人積極度產生影響。在以往的研究中顯示，男性病人的積極度水平較女性病人高，可能是由于男性抗壓能力較強的緣故[15]。文化程度越高的病人，積極度水平越高[16]。在疾病相關因素方面，無合并癥的病人較有合并癥的病人積極度水平高，其與病人的不適體驗較強存在關系，包括軀體不適、服藥的依從性較差等因素[15]。疾病分期越早的病人積極度水平越高[17]。在社會學因素方面，當病人受到來自家庭、醫(yī)護人員等人更多的支持時，病人應對疾病的信心越強，積極度水平越高[17]。在個體因素方面，具體可以劃分為外在因素與自我感知2個層次。在外在因素層面，采取保乳的乳腺癌病人積極度水平較高，說明病人的自我形象是病人積極度的保護因素[18]。自我感知層面包含了病人的健康素養(yǎng)、希望水平和對疾病的感知程度等。有研究表明，病人的希望水平越高，其生存信念與對未來的期待越強，積極度水平越高[18]。病人的健康知識水平越高，越容易將健康知識轉化為技能與行動，積極度水平越高[19]。健康素養(yǎng)越高的病人其自我健康管理的能力越強，主觀能動性越高，病人積極度水平越高[20]。

3.3.2 慢性疾病與病人積極度的相關性研究 目前國內關于病人積極度的研究多集中于慢性病領域，包括但不限于慢性腎臟病病人、慢性病共病病人、慢性心力衰竭病人等[21-23]。慢性病病人由于患病時間較長、自我對疾病的認知程度等原因，自我效能水平能夠影響病人積極度的水平。慢性病病人的自我效能越高，自我健康管理的行為越好，積極度越高[24]。

關于病人積極度的研究在我國仍處于快速成長階段。隨著互聯(lián)網信息傳播速度加快、醫(yī)療水平技術增強等因素，病人積極度的評估越來越重要。筆者認為，未來的研究應該重視測量罹患不同疾病病人的積極度水平，應用病人積極度結果制定個性化的護理干預措施。病人積極度是一個長期延續(xù)并不斷變化的結果，應該建立長期的隨訪機制，探索病人積極度的變化情況。除此之外，未來的研究可以將病人積極度引入到癌癥病人的測量中來，關注病人積極度與病人所報告的癥狀結果之間的關系，尤其是病人經歷癥狀群的影響，應用病人積極度和病人報告結局可以長期觀察病人的癥狀、癥狀群改善情況。除此之外，借助延續(xù)護理、社區(qū)護理、家庭護理等方式，將積極度與病人報告結局應用至病人的全生命周期健康管理中來。

綜上所述，本研究對自建庫以來發(fā)表在中國知網、萬方數據、維普數據庫與病人積極度相關的論文進行分析，歸納出病人積極度的研究熱點及未來的研究方向。但由于本研究納入的文章數量有限，未來仍需要擴大檢索范圍進行更全面的分析。