齊衛(wèi)敏,趙松偉
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病,主要病理特點為氣流受限不完全可逆,且呈進行性發(fā)展。由于老年人群身體機能退化,抵抗力較差,長期的炎癥反應(yīng)可刺激呼吸道,導(dǎo)致機體呼吸道防御功能損傷,加重肺部感染風(fēng)險,誘發(fā)重癥肺炎[1-2]。老年COPD合并重癥肺炎病人臨床可表現(xiàn)為氣道分泌物增加、痰液黏稠不易咳出等,嚴(yán)重時可出現(xiàn)通氣功能障礙[3]。因此,需采取有效的干預(yù)措施以促進痰液分泌引流,減輕氣道阻塞。經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)能夠及時清除肺部痰液,改善氣道物理性梗阻,促進炎性分泌物排出,既往針對肺泡灌洗術(shù)的研究多為COPD病人,且鮮有在經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下進行肺泡灌洗[4]。鑒于此,本研究給予老年COPD合并重癥肺炎病人經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù),并分析對炎癥因子水平及肺通氣功能的影響?,F(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 納入本院2019年3月—2021年2月收治的125例老年COPD合并重癥肺炎病人作為研究對象,采用抽簽的方法分組。對照組62例,觀察組63例,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn),參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]有關(guān)內(nèi)容制定;②符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),參考《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[6]有關(guān)內(nèi)容制定;③年齡≥60歲;④病人或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肺結(jié)核、矽肺、肺間質(zhì)病變等其他肺部疾病病人;②合并認知功能障礙、智力障礙等難以配合研究病人;③存在纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)禁忌證者;④住院期間死亡病人。本研究中無脫落病例。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 方法 兩組病人均給予霧化吸入,按需吸痰管吸痰,維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,抗感染、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。
1.2.1 對照組 給予常規(guī)干預(yù)。①健康教育:向病人發(fā)放健康教育手冊,一對一進行宣講。②康復(fù)訓(xùn)練:醫(yī)護人員指導(dǎo)病人進行運動康復(fù)訓(xùn)練,包括有氧運動、縮唇呼吸、腹式呼吸等。③營養(yǎng)支持:由營養(yǎng)師為病人進行評估,合理制定飲食方案。④振動排痰:日間每間隔2 h,由醫(yī)護人員對病人后背及前胸由下至上進行叩擊,輔助病人排出痰液。
1.2.2 觀察組 增加經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù),每周2次。給予病人高流量吸氧,確保動脈血氧飽和度≥95%,給予病人2%利多卡因霧化吸入麻醉及鼻腔表面麻醉。采用可視纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔過聲門進入下呼吸道,通過支氣管、氣管將纖維支氣管鏡置入X線所顯示肺部感染位置葉段,對該位置進行灌洗,以37 ℃左右的生理鹽水為灌洗液,每次25~30 mL,結(jié)束后行負壓抽吸,壓力為8~110 kPa,每個肺部感染位置葉段灌洗2次,灌洗完成后調(diào)低吸氧流量,并囑咐病人平臥15 min。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 臨床癥狀消失時間及住院時間 記錄并對比兩組病人住院時間、咳痰消失時間、肺部啰音消失時間、咳嗽消失時間。
1.3.2 肺通氣功能 采集兩組病人動脈血5 mL,采用血氣分析儀對兩組病人干預(yù)前1 d、干預(yù)2周末動脈血血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2),進行分析并計算氧合指數(shù)。
1.3.3 炎癥因子水平 采集兩組病人靜脈血5 mL,常規(guī)3 000 r/min離心10 min,取血清置于普通試管內(nèi),保存在-70 ℃低溫冰箱中待測,采用全自動血細胞分析儀檢測兩組病人干預(yù)前1 d、干預(yù)2周末白細胞計數(shù)(WBC),采用電化學(xué)發(fā)光儀檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平。
表1 兩組病人一般資料比較
表2 兩組病人臨床癥狀消失時間及住院時間比較 單位:d
表3 兩組病人肺通氣功能比較
表4 兩組病人炎癥因子水平比較
COPD是臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,其病因可能是多種環(huán)境因素與機體自身因素長期相互作用的結(jié)果,其中吸煙是最重要的環(huán)境因素[7-8]。老年COPD病人抵抗力較差,常合并多種疾病或長期臥床,慢性炎癥可反復(fù)損傷氣管壁,加重感染風(fēng)險,誘發(fā)重癥肺炎。病人出現(xiàn)重癥肺炎后感染控制難度較大,同時氣道分泌物的增加、痰液黏稠度的提高,可導(dǎo)致通氣功能障礙,危及病人生命健康[9-10]。因此,應(yīng)給予病人合理有效的干預(yù)措施,以減輕氣道炎癥,清除氣道分泌物。經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)是一種新型灌洗方案,能夠準(zhǔn)確清除支氣管內(nèi)分泌物,本研究將其應(yīng)用于老年COPD合并重癥肺炎病人中,取得良好效果。
老年COPD合并重癥肺炎病人長期遭受炎癥刺激導(dǎo)致肺功能損傷,誘發(fā)氣道狹窄,導(dǎo)致肺通氣功能下降[11];同時由于痰液黏稠,易形成痰痂,堵塞支氣管,可造成局部肺不張,影響肺通氣功能[12-13]。據(jù)研究顯示,觀察組住院時間、咳痰消失時間、肺部啰音消失時間、咳嗽消失時間、PaCO2均低于對照組,氧合指數(shù)、PaO2高于對照組,提示經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合常規(guī)干預(yù)能夠有效減輕老年COPD合并重癥肺炎病人臨床癥狀,改善肺通氣功能,縮短住院時間,優(yōu)于常規(guī)干預(yù)。常規(guī)干預(yù)給予病人有氧運動、縮唇呼吸、腹式呼吸等康復(fù)訓(xùn)練措施,能夠在一定程度上鍛煉病人吸氣呼氣功能,提高肺泡氧合指數(shù),從而改善病人肺功能,減輕臨床癥狀,但考慮老年病人耐受度較差,訓(xùn)練強調(diào)較低,整體康復(fù)效果欠佳。經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)是一種根據(jù)纖維支氣管鏡上采取的灌洗手段,能夠通過纖維支氣管鏡的引導(dǎo),準(zhǔn)確定位分泌物位置,直視病灶,并在吸痰前灌注生理鹽水,能夠稀釋病灶處痰液,提高清除效果,降低細菌毒素的反應(yīng),創(chuàng)造不利于細菌生長的環(huán)境[14-15];同時該方案還能夠通過局部刺激誘發(fā)咳嗽反射,促使痰液排出,有效改善氣道黏膜高分泌狀態(tài),清除支氣管分泌物,促進管腔黏膜纖毛擺動,促使痰液排出,降低呼吸耗功及增加肺泡氧合水平,有效改善病人肺通氣功能,減輕臨床癥狀,縮短住院時間[16-17]。
氣道炎癥貫穿于老年COPD合并重癥肺炎病人的發(fā)生及進展中,炎癥反應(yīng)發(fā)生時大量腫瘤壞死因子-α大量釋放,并介導(dǎo)CRP、PCT等炎癥因子生產(chǎn),造成病人肺部聚集大量中性粒細胞,引起肺水腫,造成病人肺功能下降,加重病情[18-19]。據(jù)研究顯示,干預(yù)后觀察組病人CRP、PCT、WBC均低于對照組,提高經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合常規(guī)治療能夠有效減輕老年COPD合并重癥肺炎病人炎癥反應(yīng),優(yōu)于常規(guī)干預(yù)。常規(guī)干預(yù)給予病人振動排痰,能夠幫助病人將痰液排出,改善炎癥反應(yīng)情況,但針對黏稠度較高的分泌物效果欠佳。經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)能夠準(zhǔn)確定位病灶,并應(yīng)用生理鹽水對病灶分泌物進行稀釋,減輕支氣管黏膜纖毛彎曲和倒伏,降低痰液黏稠度,有效清除痰液,并減少纖毛末梢黏稠分泌物及壞死組織碎片[20],抑制巨噬細胞、中性粒細胞釋放,協(xié)同常規(guī)干預(yù),加速支氣管分泌物排出,為呼吸系統(tǒng)營造良好環(huán)境減輕病人炎癥反應(yīng)[21]。
綜上所述,經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合常規(guī)干預(yù)能夠有效減輕老年COPD合并重癥肺炎病人臨床癥狀,縮短住院時間,改善肺通氣功能及炎癥反應(yīng),具備較高的臨床推廣價值。本研究中主要不足在于未進行后期隨訪調(diào)查、單中心研究,在后期研究中我們會延長隨訪周期,并納入不同地區(qū)的病例,以佐證本研究結(jié)論。