齊衛(wèi)敏，趙松偉

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，主要病理特點(diǎn)為氣流受限不完全可逆，且呈進(jìn)行性發(fā)展。由于老年人群身體機(jī)能退化，抵抗力較差，長期的炎癥反應(yīng)可刺激呼吸道，導(dǎo)致機(jī)體呼吸道防御功能損傷，加重肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)重癥肺炎[1-2]。老年COPD合并重癥肺炎病人臨床可表現(xiàn)為氣道分泌物增加、痰液黏稠不易咳出等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)通氣功能障礙[3]。因此，需采取有效的干預(yù)措施以促進(jìn)痰液分泌引流，減輕氣道阻塞。經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)能夠及時(shí)清除肺部痰液，改善氣道物理性梗阻，促進(jìn)炎性分泌物排出，既往針對肺泡灌洗術(shù)的研究多為COPD病人，且鮮有在經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行肺泡灌洗[4]。鑒于此，本研究給予老年COPD合并重癥肺炎病人經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)，并分析對炎癥因子水平及肺通氣功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2019年3月—2021年2月收治的125例老年COPD合并重癥肺炎病人作為研究對象，采用抽簽的方法分組。對照組62例，觀察組63例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]有關(guān)內(nèi)容制定；②符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識》[6]有關(guān)內(nèi)容制定；③年齡≥60歲；④病人或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺結(jié)核、矽肺、肺間質(zhì)病變等其他肺部疾病病人；②合并認(rèn)知功能障礙、智力障礙等難以配合研究病人；③存在纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)禁忌證者；④住院期間死亡病人。本研究中無脫落病例。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組病人均給予霧化吸入，按需吸痰管吸痰，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，抗感染、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)干預(yù)。①健康教育：向病人發(fā)放健康教育手冊，一對一進(jìn)行宣講。②康復(fù)訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，包括有氧運(yùn)動(dòng)、縮唇呼吸、腹式呼吸等。③營養(yǎng)支持：由營養(yǎng)師為病人進(jìn)行評估，合理制定飲食方案。④振動(dòng)排痰：日間每間隔2 h，由醫(yī)護(hù)人員對病人后背及前胸由下至上進(jìn)行叩擊，輔助病人排出痰液。

1.2.2 觀察組 增加經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)，每周2次。給予病人高流量吸氧，確保動(dòng)脈血氧飽和度≥95%，給予病人2%利多卡因霧化吸入麻醉及鼻腔表面麻醉。采用可視纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔過聲門進(jìn)入下呼吸道，通過支氣管、氣管將纖維支氣管鏡置入X線所顯示肺部感染位置葉段，對該位置進(jìn)行灌洗，以37 ℃左右的生理鹽水為灌洗液，每次25～30 mL，結(jié)束后行負(fù)壓抽吸，壓力為8～110 kPa，每個(gè)肺部感染位置葉段灌洗2次，灌洗完成后調(diào)低吸氧流量，并囑咐病人平臥15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間 記錄并對比兩組病人住院時(shí)間、咳痰消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間。

1.3.2 肺通氣功能 采集兩組病人動(dòng)脈血5 mL，采用血?dú)夥治鰞x對兩組病人干預(yù)前1 d、干預(yù)2周末動(dòng)脈血血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，進(jìn)行分析并計(jì)算氧合指數(shù)。

1.3.3 炎癥因子水平 采集兩組病人靜脈血5 mL，常規(guī)3 000 r/min離心10 min，取血清置于普通試管內(nèi)，保存在-70 ℃低溫冰箱中待測，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測兩組病人干預(yù)前1 d、干預(yù)2周末白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，采用電化學(xué)發(fā)光儀檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平。

2 結(jié)果

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間比較 單位：d

表3 兩組病人肺通氣功能比較

表4 兩組病人炎癥因子水平比較

3 討論

COPD是臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其病因可能是多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長期相互作用的結(jié)果，其中吸煙是最重要的環(huán)境因素[7-8]。老年COPD病人抵抗力較差，常合并多種疾病或長期臥床，慢性炎癥可反復(fù)損傷氣管壁，加重感染風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)重癥肺炎。病人出現(xiàn)重癥肺炎后感染控制難度較大，同時(shí)氣道分泌物的增加、痰液黏稠度的提高，可導(dǎo)致通氣功能障礙，危及病人生命健康[9-10]。因此，應(yīng)給予病人合理有效的干預(yù)措施，以減輕氣道炎癥，清除氣道分泌物。經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)是一種新型灌洗方案，能夠準(zhǔn)確清除支氣管內(nèi)分泌物，本研究將其應(yīng)用于老年COPD合并重癥肺炎病人中，取得良好效果。

老年COPD合并重癥肺炎病人長期遭受炎癥刺激導(dǎo)致肺功能損傷，誘發(fā)氣道狹窄，導(dǎo)致肺通氣功能下降[11]；同時(shí)由于痰液黏稠，易形成痰痂，堵塞支氣管，可造成局部肺不張，影響肺通氣功能[12-13]。據(jù)研究顯示，觀察組住院時(shí)間、咳痰消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、PaCO2均低于對照組，氧合指數(shù)、PaO2高于對照組，提示經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合常規(guī)干預(yù)能夠有效減輕老年COPD合并重癥肺炎病人臨床癥狀，改善肺通氣功能，縮短住院時(shí)間，優(yōu)于常規(guī)干預(yù)。常規(guī)干預(yù)給予病人有氧運(yùn)動(dòng)、縮唇呼吸、腹式呼吸等康復(fù)訓(xùn)練措施，能夠在一定程度上鍛煉病人吸氣呼氣功能，提高肺泡氧合指數(shù)，從而改善病人肺功能，減輕臨床癥狀，但考慮老年病人耐受度較差，訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)較低，整體康復(fù)效果欠佳。經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)是一種根據(jù)纖維支氣管鏡上采取的灌洗手段，能夠通過纖維支氣管鏡的引導(dǎo)，準(zhǔn)確定位分泌物位置，直視病灶，并在吸痰前灌注生理鹽水，能夠稀釋病灶處痰液，提高清除效果，降低細(xì)菌毒素的反應(yīng)，創(chuàng)造不利于細(xì)菌生長的環(huán)境[14-15]；同時(shí)該方案還能夠通過局部刺激誘發(fā)咳嗽反射，促使痰液排出，有效改善氣道黏膜高分泌狀態(tài)，清除支氣管分泌物，促進(jìn)管腔黏膜纖毛擺動(dòng)，促使痰液排出，降低呼吸耗功及增加肺泡氧合水平，有效改善病人肺通氣功能，減輕臨床癥狀，縮短住院時(shí)間[16-17]。

氣道炎癥貫穿于老年COPD合并重癥肺炎病人的發(fā)生及進(jìn)展中，炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)大量腫瘤壞死因子-α大量釋放，并介導(dǎo)CRP、PCT等炎癥因子生產(chǎn)，造成病人肺部聚集大量中性粒細(xì)胞，引起肺水腫，造成病人肺功能下降，加重病情[18-19]。據(jù)研究顯示，干預(yù)后觀察組病人CRP、PCT、WBC均低于對照組，提高經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合常規(guī)治療能夠有效減輕老年COPD合并重癥肺炎病人炎癥反應(yīng)，優(yōu)于常規(guī)干預(yù)。常規(guī)干預(yù)給予病人振動(dòng)排痰，能夠幫助病人將痰液排出，改善炎癥反應(yīng)情況，但針對黏稠度較高的分泌物效果欠佳。經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)能夠準(zhǔn)確定位病灶，并應(yīng)用生理鹽水對病灶分泌物進(jìn)行稀釋，減輕支氣管黏膜纖毛彎曲和倒伏，降低痰液黏稠度，有效清除痰液，并減少纖毛末梢黏稠分泌物及壞死組織碎片[20]，抑制巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞釋放，協(xié)同常規(guī)干預(yù)，加速支氣管分泌物排出，為呼吸系統(tǒng)營造良好環(huán)境減輕病人炎癥反應(yīng)[21]。

綜上所述，經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合常規(guī)干預(yù)能夠有效減輕老年COPD合并重癥肺炎病人臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，改善肺通氣功能及炎癥反應(yīng)，具備較高的臨床推廣價(jià)值。本研究中主要不足在于未進(jìn)行后期隨訪調(diào)查、單中心研究，在后期研究中我們會(huì)延長隨訪周期，并納入不同地區(qū)的病例，以佐證本研究結(jié)論。