孔亞平，周 樺，李彥儒，程 麗

病恥感(stigma)最初是由社會學(xué)家提出，是指當(dāng)具有某一類特殊特征的人群在面對社會的負面刻板印象與消極評價時，內(nèi)心產(chǎn)生內(nèi)疚、自責(zé)等負面情緒，導(dǎo)致其社會地位與個人價值被降低的過程[1]。一直以來，學(xué)者們都認為糖尿病病人不存在病恥感，但是隨著對糖尿病病人心理研究的深入，多個國家的學(xué)者都報告了糖尿病病人病恥感的存在[2-4]。病恥感作為一種負面的心理因素，不僅會使病人采取隱瞞病情、回避社交等消極的行為，嚴(yán)重影響著病人的心理健康，還降低病人自我管理的依從性，這些不良行為會導(dǎo)致病人的血糖控制不佳，進而加重病情[5]。

目前針對糖尿病病人病恥感影響因素的研究主要集中于社會人口學(xué)因素和疾病相關(guān)因素，對心理因素考慮較少。有研究發(fā)現(xiàn)，心理彈性、糖尿病相關(guān)心理痛苦與病恥感存在相關(guān)性[4,6-7]。因此本研究調(diào)查我國2型糖尿病病人的病恥感現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為有效制定干預(yù)措施減輕糖尿病病人病恥感提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取廣州市某醫(yī)院內(nèi)分泌科2020年9月—2021年1月收治的209例2型糖尿病病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；年齡≥18歲；無精神疾患和認知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期糖尿病病人；患有惡性腫瘤或急性并發(fā)癥的糖尿病病人；病程小于1個月的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 內(nèi)容包括人口學(xué)資料(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、工作情況、醫(yī)保支付方式、是否吸煙)及疾病相關(guān)資料(病程、并發(fā)癥數(shù)量、是否使用胰島素、是否接受過健康教育)。

1.2.2 2型糖尿病病恥感評估量表(Type 2 Diabetes Stigma Assessment Scale，DSAS-2) 該量表最初是由Kato等[9]在健康相關(guān)病恥感理論模型的基礎(chǔ)上開發(fā)，是第一個針對性評估糖尿病病人病恥感水平的測量工具。該量表由3個維度構(gòu)成，分別為區(qū)別對待(6個條目)、責(zé)備與批判(7個條目)、自我病恥感(6個條目)。該量表共19個條目，每個條目計1～5分，總分19～95分。我國學(xué)者李玉峰等[10]對DSAS-2量表進行漢化，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.879，具有較好信度。適用于我國2型糖尿病病人的病恥感評估。

1.2.3 10條目Connor-Davidson心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC 10) 該量表由Campbell Sills等[11]對CD-RISC量表進行修訂，是25條目的簡化版，該量表共有10個條目，采用5級評分法，從“完全不符合”至“完全符合”依次計為0～4分，Cronbach′s α系數(shù)為0.85，具有較好的信度。

1.2.4 糖尿病痛苦量表(Diabetes Distress Scale,DDS) 該量表由Polonsky等[12]于2005年研制，是測量糖尿病特異痛苦的工具，調(diào)查病人過去1個月內(nèi)的心理體驗。量表共4個維度，分別為情感負擔(dān)相關(guān)痛苦、生活規(guī)律相關(guān)痛苦、人際關(guān)系相關(guān)痛苦及醫(yī)生相關(guān)痛苦。該量表共17個條目，條目平均分<2.0分為無或輕度痛苦，2.0～3.0分為中度痛苦，>3.0分為重度痛苦。2010年有學(xué)者將量表漢化引入國內(nèi)[13]，總量表及各子量表Cronbach′s α系數(shù)為0.842～0.951，總量表分子量表重測信度系數(shù)為0.84～0.88，信度較好。

1.3 資料收集方法 調(diào)查前向研究對象詳細介紹本研究目的及內(nèi)容，取得病人同意后向病人進行問卷調(diào)查。由研究者本人采用面對面調(diào)查的方式收集資料。共發(fā)放問卷209份，回收有效問卷209份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料(見表1)

表1 研究對象的一般資料及病恥感影響因素的單因素分析(n=209)

2.2 2型糖尿病病人病恥感的狀況(見表2)

表2 2型糖尿病病人病恥感總分及3個維度得分情況(n=209) 單位：分

2.3 2型糖尿病病人病恥感影響因素的多因素分析 以病恥感得分為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的變量作為自變量，納入多重線性回歸分析中，對其中的家庭人均月收入和工作情況進行啞元化，自變量賦值：家庭人均月收入(10=<2 000元，01=2 000～5 000元，00=>5 000元)，工作情況(10=在職，01=退休，00=無業(yè))。結(jié)果顯示，家庭人均月收入、病程、并發(fā)癥數(shù)量、心理彈性、糖尿病相關(guān)心理痛苦進入以病恥感得分為因變量的回歸方程。結(jié)果見表3。

表3 2型糖尿病病人病恥感的多因素分析

3 討論

3.1 2型糖尿病病人病恥感現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病病人病恥感總分為(52.29±10.33)分，接近中等水平，低于黃利賓[14]的研究結(jié)果，可能與研究對象和病程不同有關(guān)。然而本研究高于Browne等[15]的研究結(jié)果，可能與中西方文化背景差異有關(guān)，我國的“面子文化”可能使病人對于疾病羞于啟齒，不愿暴露自己病人的身份。在本研究中，自我病恥感維度得分最高，病人為了避免受到歧視和傷害，可能會隱瞞自身情況，并因此行為產(chǎn)生自我病恥感。責(zé)備與判斷維度得分次之，可能是因為病人受到了來自家人朋友、醫(yī)務(wù)人員和大眾媒體等多方面的評判和指責(zé)，進而產(chǎn)生病恥感。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視糖尿病病人的病恥感，對病人的心理狀態(tài)不斷進行評估，并制定相應(yīng)的干預(yù)措施，如自我管理團體支持[16]、社區(qū)教育[17]等，降低病人的病恥感水平，促進病人的身心健康。

3.2 2型糖尿病病人病恥感的影響因素

3.2.1 家庭人均月收入 本研究結(jié)果顯示，家庭人均月收入是2型糖尿病病人病恥感的主要影響因素，收入較低的病人病恥感水平較高，與以往研究結(jié)果類似[18]?？赡苁且驗樘悄虿槁约膊。∪诵枰惺茉S多疾病負擔(dān)，收入較低的病人面臨較大經(jīng)濟壓力，使得病人感到自己對家庭有所虧欠，認為自己拖累了家人，產(chǎn)生自責(zé)情緒[19]。因此，提示醫(yī)護人員應(yīng)更多關(guān)注家庭月收入低的病人，鼓勵病人及家屬積極參與到疾病管理中，重視病恥感狀況。但是家庭人均月收入<2 000元與>5 000元比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究中家庭人均月收入<2 000元的病人樣本量小有關(guān)。

3.2.2 病程 本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病病程越短，病恥感得分越高。對于病程較短的病人來說，其還未適應(yīng)全新的生活習(xí)慣時，常常因糖尿病對自我管理的種種要求而無所適從，被迫不斷調(diào)整狀態(tài)而出現(xiàn)負面情緒，卻因種種原因無法堅持或力不從心，當(dāng)病人沒有完成有效的自我管理時，又會產(chǎn)生自責(zé)、內(nèi)疚的情緒，加重病恥感。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重視病程較短的病人，及時了解其病恥感狀況，使其正確認識疾病，預(yù)防或減緩病人病恥感的發(fā)生發(fā)展。

3.2.3 糖尿病并發(fā)癥 本研究結(jié)果顯示，存在并發(fā)癥的病人病恥感水平高于不伴并發(fā)癥的病人，與以往研究的結(jié)果一致[20]。原因可能是當(dāng)病人出現(xiàn)一些并發(fā)癥時，病人追溯原因，往往聯(lián)系到自己的自我管理行為不夠嚴(yán)格，認為完全是自身的不良生活方式造成了現(xiàn)在的病情，感到后悔與愧疚[21]，產(chǎn)生自責(zé)的情緒，病恥感水平上升。由此提示，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)注重并發(fā)癥的預(yù)防和管理，提高病人對并發(fā)癥的認知，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人的預(yù)后，以減輕并發(fā)癥對病人的負面影響。

3.2.4 心理彈性 心理彈性是指個體能正確面對和較好適應(yīng)正在經(jīng)歷的逆境、創(chuàng)傷或其他重大壓力事件，即個體面對困難的反彈能力[22]。心理彈性水平較低的病人，往往過于擔(dān)心他人會對自己投來異樣的眼光，對外界區(qū)別對待或責(zé)備與判斷的行為更加敏感，對于治療和自我管理要求往往看到其瑣碎繁雜的一面，產(chǎn)生悲觀情緒[23]；然而心理彈性水平較高的病人，在面對外界歧視等應(yīng)激事件時，不僅可以樹立正確的治療觀念，建立樂觀的態(tài)度[23]，而且可以充分利用現(xiàn)有的資源和環(huán)境因素幫助自己適應(yīng)變化[24]。因此，醫(yī)護人員可通過健康宣教、心理疏導(dǎo)、建立團體延續(xù)性護理模式等護理干預(yù)提高病人信心，鼓勵病人改變原有生活習(xí)慣，盡早適應(yīng)新角色[25]，促進病人的身心健康發(fā)展，減少病恥感的發(fā)生。

3.2.5 糖尿病相關(guān)心理痛苦 糖尿病相關(guān)心理痛苦是病人對糖尿病相關(guān)的疾病管理、疾病支持、情感負擔(dān)、治療途徑等憂慮而產(chǎn)生的情緒反應(yīng)[26]。糖尿病嚴(yán)格的自我管理要求被病人和大眾所知，當(dāng)病人出現(xiàn)一些不良行為舉止時，可能被家人朋友指責(zé)，盡管周圍的人是出于好心和善意，但病人仍會感到恥辱[27]；此外，當(dāng)病人還未適應(yīng)全新的生活習(xí)慣時，常常因糖尿病對自我管理的種種要求而無所適從，當(dāng)病人沒有完成有效的自我管理時，又會產(chǎn)生自責(zé)、內(nèi)疚的情緒，加重病恥感。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者可以通過健康教育、同伴支持和正念療法等多種干預(yù)手段降低病人的糖尿病相關(guān)心理痛苦水平[28]，促進糖尿病病人的心理健康管理，降低其病恥感。

4 小結(jié)

本研究中2型糖尿病病人的病恥感處于中等水平。家庭人均月收入、病程、并發(fā)癥數(shù)量、心理彈與糖尿病相關(guān)心理痛苦是其主要影響因素。由于時間及人力的限制，本研究便利選取某三級甲等醫(yī)院病區(qū)的病人，代表性不強。今后的研究應(yīng)開展質(zhì)性研究，通過進一步訪談等方式深入了解糖尿病病人病恥感的體驗和應(yīng)對方式，為制定干預(yù)措施提供依據(jù)。