白彥紅 張揚(yáng) 陳媛媛 邢其英

(青島市中醫(yī)醫(yī)院(市海慈醫(yī)院)脊柱外科，山東 青島 266033)

術(shù)后譫妄(POD)是一種較為常見的術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性衰竭所致的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙和精神、記憶力及情感障礙。流行病學(xué)調(diào)查〔1〕顯示，我國老年人群術(shù)后POD的發(fā)生率可高達(dá)50%。POD常急性起病，若發(fā)現(xiàn)不及時容易造成二次傷害，且增加醫(yī)療費(fèi)用和延長住院時間。此外，還有研究〔2〕表明，老年患者術(shù)后POD不利于術(shù)后功能鍛煉和康復(fù)，還與近期和遠(yuǎn)期預(yù)后不良有關(guān)。隨著我國社會老齡化的進(jìn)程，行脊柱手術(shù)治療的老年患者數(shù)量也在逐步增加。既往研究〔3〕表明，骨科大手術(shù)后POD的發(fā)生率為13%～41%。POD的危險(xiǎn)因素較多，發(fā)生機(jī)制尚不明確，對臨床早期識別高危患者并采取針對性干預(yù)措施造成了一定難度。本研究擬探討老年患者脊柱手術(shù)后發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入2019年1月至2021年12月于青島市中醫(yī)醫(yī)院行脊柱手術(shù)的153例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)存在行脊柱手術(shù)適應(yīng)證，如脊髓型頸椎病、腰椎管狹窄癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診手術(shù)，如因外傷等原因施展的脊柱手術(shù)；(2)伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如活動性腫瘤、腦血管疾病、老年癡呆等；(3)既往行脊柱手術(shù)者；(4)在納入前半年內(nèi)服用抗精神病類藥物；(5)存在酒精或藥物依賴；(6)保守治療者；(7)臨床或檢驗(yàn)資料不完全，無法分析者。

1.2研究方法 回顧性收集所納入患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)、受教育年限、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、慢性肺病、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、腦卒中)和Charlson合并疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查治療包括術(shù)前和術(shù)后第2天空腹白細(xì)胞和血紅蛋白。手術(shù)和麻醉指標(biāo)包括手術(shù)部位、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、是否使用內(nèi)固定、術(shù)中低血壓次數(shù)和術(shù)后是否存在低氧血癥。所有脊柱手術(shù)由同一組骨科醫(yī)師完成。患者入室后監(jiān)測心電圖、血壓和血氧飽和度。常規(guī)開放外周靜脈，采用吸入+靜脈聯(lián)合麻醉后氣管插管和輔助通氣。

POD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國精神病學(xué)會《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》中有關(guān)譫妄的標(biāo)準(zhǔn)，以術(shù)后1～3 d急性發(fā)病、病情波動性變化、注意力不集中、思維混亂、意識水平改變?yōu)橹饕卣?。根?jù)POD的情況將患者分為POD組和非POD組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、非參數(shù)曼-惠特尼U檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及二元Logistic回歸分析，以向前-LR法分析發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型。構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線以明確所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型鑒別老年患者脊柱手術(shù)后是否發(fā)生POD的曲線下面積(AUC)、敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 153例患者中47例(30.72%)發(fā)生POD。同非POD組相比，POD組年齡>75歲和罹患糖尿病的比例均顯著升高(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室檢查及手術(shù)資料比較 同非POD組相比，POD組者頸椎手術(shù)比例更高、ASA分級更高且術(shù)中低血壓次數(shù)更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.3多因素分析 將表1和表2中P<0.15的變量帶入多因素分析中，結(jié)果提示年齡>75歲、糖尿病、慢性肺病、高Charlson合并疾病評分、手術(shù)部位為頸椎和術(shù)中低血壓次數(shù)多是影響老年脊柱手術(shù)術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。構(gòu)建回歸方程F=-5.43+1.12×年齡(>75歲=1；≤75歲=0)+ 3.02×糖尿病(有=1；無=0)+ 3.87×慢性肺病(有=1；無=0)+1.55×Charlson合并疾病評分(分)-5.16×手術(shù)部位(頸椎=1；腰椎=2)+ 2.16×術(shù)中低血壓次數(shù)(次)。進(jìn)一步得出POD的風(fēng)險(xiǎn)模型：Y=ExP(F) /〔1 + ExP(F)〕，其中Y為脊柱手術(shù)后發(fā)生POD的概率。見表3。

表3 影響老年脊柱手術(shù)術(shù)后譫妄的多因素分析

2.4模型效能評估 所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型鑒別脊柱術(shù)后是否發(fā)生POD的AUC為0.96(95%CI：0.92～0.99)，敏感性89.4%(95%CI：76.9%～96.5%)，特異性90.6%(95%CI：83.3%～95.4%)，見圖1。

3 討 論

POD在老年人群中是較為常見的術(shù)后并發(fā)癥，具有起病急驟、意識力和注意力下降等特點(diǎn)，且處理不及時容易造成骨折等二次傷害。一般認(rèn)為，POD與患者一般狀態(tài)和本身疾患、圍術(shù)期處理及手術(shù)麻醉等因素有關(guān)〔4〕。近年來隨著老年患者脊柱外科手術(shù)的開展，手術(shù)醫(yī)生越來越需要掌握有關(guān)POD的相關(guān)危險(xiǎn)因素，而既往有關(guān)POD研究多非聚焦于脊椎外科〔5〕。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡>75歲、糖尿病、慢性肺病、高Charlson合并疾病評分、手術(shù)部位為頸椎和術(shù)中低血壓次數(shù)多是影響老年脊柱手術(shù)POD的危險(xiǎn)因素。高齡是POD的經(jīng)典危險(xiǎn)因素。既往多項(xiàng)研究〔6,7〕表明，高齡與腹部手術(shù)、顱腦手術(shù)及其他大手術(shù)后POD密切相關(guān)。隨著年齡的增加，包括神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的多個器官和組織功能及其儲備減退，在遭受大手術(shù)等應(yīng)激后更容易并發(fā)急性腦功能失償和POD。還有研究〔8〕表明，高齡患者腦容量和神經(jīng)元內(nèi)乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)減少，繼而導(dǎo)致突觸間傳遞障礙，在應(yīng)激下不能有效產(chǎn)生應(yīng)答。

糖尿病、慢性肺病及高Charlson合并疾病評分與POD相關(guān)，說明術(shù)前需要仔細(xì)評估患者本身的一般狀況和合并疾病并予以相應(yīng)處理和干預(yù)。糖尿病患者常合并全身重要臟器血管病變，導(dǎo)致包括腦組織在內(nèi)重要器官血流灌注量下降〔9〕。同樣，慢性肺病患者也容易在圍術(shù)期并發(fā)低氧血癥并增加術(shù)后肺部感染率，進(jìn)一步導(dǎo)致腦組織葡萄糖代謝紊亂和缺血缺氧〔10〕。Charlson合并疾病評分反映的是老年患者慢性疾病的負(fù)荷。倪誠等〔11〕研究亦發(fā)現(xiàn)，Charlson合并疾病評分越高的患者其術(shù)后發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)越大，與本研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)頸椎手術(shù)后發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于腰椎。Kobayashi等〔12〕研究表明，老年患者頸椎手術(shù)POD的發(fā)生率為11%，而腰椎術(shù)后POD發(fā)生率僅為3%。究其原因可能與頸椎手術(shù)可能刺激頸髓及周圍的頸動脈竇，增加迷走神經(jīng)張力等因素有關(guān)〔13〕。

術(shù)中低血壓是POD的重要危險(xiǎn)因素。Zhang等〔14〕實(shí)驗(yàn)表明，術(shù)中低血壓能夠降低腦組織局部氧飽和度。Maheshwari等〔15〕對1 083例術(shù)后入住ICU患者的分析表明，不僅術(shù)中低血壓，術(shù)后低血壓也是POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Wachtendorf等〔16〕多中心研究表明，平均動脈壓<55 mmHg增加非心臟手術(shù)后發(fā)生POD的危險(xiǎn)。因而在脊柱手術(shù)中嚴(yán)密嚴(yán)控血壓、確切止血并相應(yīng)補(bǔ)液有助于降低術(shù)后POD的風(fēng)險(xiǎn)。

基于這些危險(xiǎn)因素，本研究構(gòu)建了相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)模型。結(jié)果顯示該模型具有較好的鑒別效能。但本研究為單中心、回顧性分析，所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型尚需要其他中心研究加以驗(yàn)證和推廣。

綜上，年齡>75歲、糖尿病、慢性肺病、高Charlson合并疾病評分、手術(shù)部位為頸椎和術(shù)中低血壓次數(shù)多是影響老年脊柱手術(shù)POD的危險(xiǎn)因素；據(jù)此構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型具有較高效能。