賴耀銘 高升 陳泓鑫 謝嘉亮

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510700)

腦卒中后肩手綜合征(SHS)屬于反射性交感神經(jīng)萎縮癥范疇，臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩部、手腕及指關(guān)節(jié)疼痛，并伴有血管功能性障礙、水腫和感覺異?！?,2〕。肩手綜合征不僅阻礙了患者肢體功能訓(xùn)練，還加重了殘疾程度，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。因此，如何提高治療效果及運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)效果，降低致殘率，已成為神經(jīng)科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)〔3〕。 目前腦卒中后肢體痙攣狀態(tài)的治療方法有很多，其中Bobath技術(shù)應(yīng)用較為廣泛，但單純采取康復(fù)訓(xùn)練存在起效慢、療程長等諸多缺點(diǎn)〔4,5〕。臨床實(shí)踐證實(shí)蜂針在調(diào)節(jié)氣血、促進(jìn)血液循環(huán)、疏經(jīng)通絡(luò)、緩解疼痛方面有重大意義,能使肩手部經(jīng)絡(luò)暢通、氣血止痛，促進(jìn)患肢血液回流，幫助恢復(fù)肢體功能〔5〕。 本研究旨在探討蜂針聯(lián)合Bobath療法對SHS患者運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月1日至2021年1月1日廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)科確診的90例SHS患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為蜂針組、Bobath療法組及聯(lián)合組各30例。3組基線資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中風(fēng)病診斷與療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》〔6〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 患者單側(cè)肩手疼痛，手指活動(dòng)受限，皮膚潮紅，無局部外傷、感染、周圍血管疾病;②病程2 w至1年；③均為Ⅰ期患者;④意識清晰，無認(rèn)知功能障礙，能配合訓(xùn)練;⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因骨關(guān)節(jié)肌肉疾病、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、其他肩周炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、頸椎病、丘腦相關(guān)病變引起的上肢疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙;②腦卒中≥3次，合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥;③嚴(yán)重肝腎功能障礙或心血管疾病;④正在服用止痛藥或接受與本研究相似治療措施者;⑤因其他原因不適合針灸或Bobath療法者。

表1 3組一般資料比較(n=30)

1.2治療方法 3組均給予調(diào)節(jié)血糖、血壓、血脂、抗血小板聚集、神經(jīng)營養(yǎng)等常規(guī)治療，輔以心電監(jiān)測、合理飲食、用藥護(hù)理等。

蜂針組治療。①基本取穴:患側(cè)頭頸軀干:風(fēng)池、大椎、命門、腰陽關(guān);患側(cè)上肢:肩髃、曲池、手三里、陽池、合谷;下肢:足三里、陽陵泉、承山、申脈、丘墟。②操作方法:陽池穴行皮試，15 min內(nèi)無不適癥狀，則皮試為陰性，可接受蜂針治療。 穴位常規(guī)消毒，鑷子輕夾住蜜蜂腰部，蜂尾刺入穴位處，一蜂一穴，15 min后拔針，根據(jù)受試者癥狀輕重及耐受蜂毒的能力調(diào)整劑量。3次/w，于頭頸軀干、患側(cè)上下肢取3～4穴，避免重復(fù)取穴，共治療4 w。

Bobath組療法。(1)上肢及軀干訓(xùn)練：①側(cè)臥前伸肩；②抑制上肢痙攣模式訓(xùn)練；③反射性關(guān)鍵控制點(diǎn)訓(xùn)練；(2)下肢訓(xùn)練：①髖內(nèi)收、骨盆旋前訓(xùn)練；②提腿訓(xùn)練；③屈膝訓(xùn)練；④踝關(guān)節(jié)控制能力訓(xùn)練。在上述功能訓(xùn)練后再行站起訓(xùn)練，進(jìn)一步控制下肢肌張力及下功能恢復(fù)，1次/d，6次/w，40 min/次，休息1 d后進(jìn)行下一個(gè)療程，共治療4 w，共治療24次。

聯(lián)合組治療。聯(lián)合組采用蜂針聯(lián)合Bobath療法，操作方法同上述兩組，共治療4 w。

1.3觀察指標(biāo) (1)臨床療效：根據(jù)《偏癱的現(xiàn)代評價(jià)與治療》制定評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，顯效:肩手關(guān)節(jié)腫痛消失，肌肉無萎縮，活動(dòng)功能不受限;有效:肩手關(guān)節(jié)腫痛基本緩解，肌肉萎縮不明顯，活動(dòng)輕度受限;無效:上述癥狀均未改善。(2)采用日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表對患者日常大小便、吃飯、上廁所、穿衣、活動(dòng)(步行)、上下樓、洗澡等10項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，總分100 分，評分越低表明ADL越差〔8〕。(3)運(yùn)用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能(FMA)量表評估患者軀體運(yùn)動(dòng)功能〔9〕，包括:①肌腱反射活動(dòng);②伸屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)活動(dòng);③反射亢進(jìn)活動(dòng);④手腕穩(wěn)定性;⑤肘部伸直，肩部屈臂30°時(shí)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度;⑥手指運(yùn)動(dòng);⑦協(xié)調(diào)能力和速度(指鼻試驗(yàn)，連續(xù)5次)。以某一動(dòng)作不能完成(0分)、部分能做(1分)、完全完成(2分)計(jì)分，最高分66分，最低分為0分，得分越高說明上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。 (4)采用肩手綜合征評定量表(SHSS)〔8〕評估上肢肩手關(guān)節(jié)功能活動(dòng)損傷程度，滿分14分，得分越高，說明損傷越嚴(yán)重。所有患者在治療前、治療后14 d、治療后28 d分別隨訪記錄各臨床評定量表評分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組臨床療效比較 蜂針組、Bobath組總有效率低于聯(lián)合組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，蜂針組與Bobath組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 3組臨床療效比較〔n(%)，n=30〕

2.23組治療前后ADL評分比較 治療后14 d，3組ADL評分均高于治療前(P<0.05)，但3組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后28 d，3組顯著高于治療前，且聯(lián)合組顯著高于蜂針組、Bobath組(P<0.05)，見表3。

表3 3組治療前后ADL評分比較分，n=30)

2.33組治療前后FMA評分比較 3組治療前FMA評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后14、28 d，3組均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)，且聯(lián)合組均顯著優(yōu)于蜂針組、Bobath組(P<0.001)，見表4。

表4 3組治療前后FMA評分比較分，n=30)

2.4兩組治療前后SHSS評分比較 3組治療前SHSS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后14、28 d，3組顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)，且聯(lián)合組顯著優(yōu)于蜂針組、Bobath組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組SHSS評分比較分，n=30)

3 討 論

SHS早期表現(xiàn)為患側(cè)活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)疼痛，手部溫度升高。水腫疼痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇，迫使肢體呈病態(tài);疾病后期手部肌肉、皮膚萎縮，甚至攣縮畸形，活動(dòng)范圍喪失〔10〕。而本病屬于中醫(yī)“中風(fēng)”“痹證”范疇，因?yàn)槟X卒中后產(chǎn)生局部經(jīng)絡(luò)氣血郁結(jié)，關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則經(jīng)絡(luò)疼痛，此外，局部經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血郁結(jié)，導(dǎo)致患側(cè)肩、肘、手、腕、指各關(guān)節(jié)處出現(xiàn)疼痛、腫脹，并伴有功能活動(dòng)受限，因此，本病的治療主要以理氣活血、通絡(luò)止痛、舒筋散結(jié)為治療方法〔11〕。

Bobath療法又稱神經(jīng)發(fā)育療法，是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙最有效的方法之一〔12〕。 Bobath療法旨在抑制肘屈，上肢、拇指內(nèi)收，肩背關(guān)節(jié)向后，使患者保持良好的體位，此外，治療師可根據(jù)患者不同體位，有選擇地引導(dǎo)患者進(jìn)行阻力或輔助運(yùn)動(dòng)，以提高核心肌群的穩(wěn)定性，為其上肢功能和日常生活活動(dòng)提供強(qiáng)有力的保障〔13〕。蜂針療法是將針刺與蜂毒刺激的有機(jī)結(jié)合，是針灸學(xué)科的重要組成部分。研究證實(shí)，蜂針具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫力等作用，臨床廣泛用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、肩周炎等疾病〔14〕。 同時(shí)蜂尾刺入人體所產(chǎn)生的灼燒感，可達(dá)到扶助正、活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的效果。本研究結(jié)果表明，蜂針結(jié)合Bobath療法在改善SHS患者臨床療效、肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活功能方面療效顯著，且此次治療方法操作簡單，安全性高。分析原因可能是因?yàn)榉溽槸煼ㄍ瑫r(shí)具有針灸、藥物和艾灸3個(gè)方面功能:一方面將蜂針直接刺身體的經(jīng)絡(luò)和穴位,可以刺激局部經(jīng)絡(luò)氣血不通,促進(jìn)氣和血液運(yùn)行,調(diào)節(jié)氣血,促進(jìn)血液循環(huán),緩解疼痛,并進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“通則不痛”效果,改善SHS患者患肢運(yùn)動(dòng)能力；另一方面蜂毒中含有豐富的活性肽、生物胺和酶，這些物質(zhì)能改善局部黏膜水腫，減少組織粘連，蜂毒還能激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，提高機(jī)體免疫活性及其對抗疾病的能力，此外，有學(xué)者提出蜂針入穴時(shí)能使局部組織充血水腫，使皮膚溫度升高，故能溫經(jīng)、祛寒、除濕，通絡(luò)起到溫針灸的作用〔15～18〕。鑒于本項(xiàng)研究時(shí)間有限，且患者康復(fù)需要經(jīng)歷一個(gè)漫長的過程，因此該方案的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。