王丹 楊歡 楊婧怡 閔瑋

(1蘇州市第九人民醫(yī)院(蘇州大學(xué)附屬蘇州九院)皮膚科，江蘇 蘇州 215200；2蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 皮膚科)

面部激素依賴性皮炎引起的原因是長期不當(dāng)反復(fù)使用外用激素，表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素使用后，原發(fā)皮損消失，但停用后繼續(xù)出現(xiàn)炎性損害，需長期使用糖皮質(zhì)激素控制炎癥發(fā)作，且使用后炎癥出現(xiàn)加重情況〔1,2〕，該癥狀可累及全身，特別以面部常見，易引起皮膚萎縮及老化。近年來，不規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素外用制劑，加上誤用含激素類藥膏或使用不符合安全指標(biāo)的化妝品，使激素依賴性皮炎發(fā)病率呈上升趨勢〔3,4〕。激素依賴性皮炎發(fā)生于顏面部時(shí)，患者心理負(fù)擔(dān)加大，焦慮等情緒增加，既往治療主要以物理療法或外用藥物等減輕癥狀，但該病病情頑固，根治較難〔5〕。中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)由于激素助陽生熱，久用陽火熾盛、灼傷肝臟或長久陰氣消耗虧損，化燥生風(fēng)、氣血不足，早期屬濕毒血熱證，治療以清熱解毒、養(yǎng)血展開、補(bǔ)肝益腎內(nèi)治為主〔6〕。復(fù)方木尼孜其顆粒是中成藥物，可有效調(diào)節(jié)體液及氣質(zhì)，增強(qiáng)免疫功能，對(duì)改善皮膚疾病及祛毒作用較好〔7〕。本研究旨在探討復(fù)方木尼孜其顆?？诜?lián)合吡美莫司乳膏外用治療激素依賴性皮炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選蘇州市第九人民醫(yī)院2019年5月至2021年9月收治的面部激素依賴性皮炎患者118例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各59例。治療組男32例，女27例；年齡60～78歲，平均(69.49±5.06)歲；皮損病程3個(gè)月至3年，平均(19.83±7.70)個(gè)月；外用激素時(shí)間3個(gè)月至2年，平均(10.92±4.95)個(gè)月。對(duì)照組男28例，女31例；年齡60～81歲，平均(70.17±7.49)歲；皮損病程4個(gè)月至3年，平均(20.27±7.01)個(gè)月；外用激素時(shí)間5個(gè)月至2年，平均(11.24±3.48)個(gè)月。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)合《激素依賴性皮炎診療指南》中相關(guān)疾病標(biāo)準(zhǔn)〔8〕，同一部位長期外用糖皮質(zhì)激素制劑時(shí)長大于1個(gè)月；②面部主觀癥狀有灼熱、瘙癢、疼痛、干燥、脫屑和緊繃感等不適；③面部客觀癥狀有微血管擴(kuò)張、紅斑或潮紅、水腫、丘疹、膿皰或痤瘡、色素沉著或皮膚萎縮。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他種類皮膚病者；②合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性器官病變者；③對(duì)吡美莫司乳膏或復(fù)方木尼孜其顆粒過敏者；④合并精神類相關(guān)疾病無法配合患者；⑤治療期間已接受其他治療方法等。剔除標(biāo)準(zhǔn):①因治療不耐受或中止治療者；②失訪者。

1.2治療方法 兩組停用含有激素性質(zhì)的藥物。對(duì)照組口服枸地氯雷他定(廠家為揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)廣州海瑞藥業(yè)有限公司，規(guī)格：8.8 mg，生產(chǎn)批號(hào)國藥準(zhǔn)字H20090138)，外用吡美莫司乳膏〔MEDA Manuf(原 Novartis PharmaProduktions GmbH德國)，規(guī)格:15 g，生產(chǎn)批號(hào)H20130274〕，2次/d，于患處均勻涂抹，治療時(shí)長4 w。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，予以復(fù)方木尼孜其顆粒(新疆維吾爾藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：12 g，生產(chǎn)批號(hào)國藥準(zhǔn)字Z65020166)口服，6 g/次，3次/d，療程為4 w。

1.3觀察指標(biāo)與臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床總有效率：兩組干預(yù)后4 w，評(píng)測治療療效，顯效：患者可見皮膚損傷明顯消失，臨床癥狀消失或有大幅度改善；有效：患者可見明顯的皮膚損傷好轉(zhuǎn)，臨床癥狀有一定緩解；無效：患者皮膚損傷無改善或體征表現(xiàn)加重。②中醫(yī)證候積分:參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔9〕中對(duì)皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)中醫(yī)癥狀進(jìn)行評(píng)定，包括4個(gè)維度癥狀，干燥緊繃感、出現(xiàn)瘙癢感、刺痛感及灼熱感，每癥狀分值0～6分，中醫(yī)證候積分取總分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越重。③生活質(zhì)量評(píng)定：使用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)量表〔10〕分析干預(yù)前和干預(yù)后4 w社會(huì)因素、心理因素，分值30～120分，得分低表明生活質(zhì)量差。④癥狀體征評(píng)價(jià)〔11〕：癥狀體征指標(biāo)包括微血管擴(kuò)張、紅斑或潮紅、膿皰或痤瘡及皮膚萎縮程度，采用4級(jí)評(píng)分，無癥狀0分，輕微癥狀1分，癥狀嚴(yán)重但可耐受2分，癥狀嚴(yán)重至不可耐受3分。比較兩組干預(yù)前和干預(yù)后4 w總評(píng)分。⑤不良反應(yīng)：主要包括用藥期間出現(xiàn)皮損加重，出現(xiàn)消化道不適癥狀：惡心嘔吐、腹瀉等癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組總有效率比較 治療組總有效率〔57例(96.6%)；其中顯效26例、有效31例、無效2例〕顯著高于對(duì)照組〔47例(79.7%)；其中顯效19例、有效28例、無效12例；χ2=8.104,P=0.004〕。

2.2兩組中醫(yī)證候積分比較 干預(yù)后，治療組干燥緊繃感、瘙癢感、刺痛感、灼熱感積分及總中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前兩組生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后4 w，治療組心理因素及社會(huì)因素顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.4兩組干預(yù)前后癥狀及體征評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組癥狀及體征指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，治療組癥狀與體征評(píng)分顯著優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)。見表2。

2.5兩組不良反應(yīng)率比較 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率(3.39%；其中惡心嘔吐腹瀉2例)低于對(duì)照組(8.47%；其中皮損加重3例、惡心嘔吐腹瀉2例)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.608，P=0.436)。

3 討 論

由于糖皮質(zhì)激素類外用制劑的不當(dāng)使用，易使患處皮膚對(duì)激素產(chǎn)生依賴，一經(jīng)停藥則會(huì)出現(xiàn)“戒斷反應(yīng)”，致使疾病復(fù)發(fā)〔12，13〕。糖皮質(zhì)激素收縮血管導(dǎo)致的局部代謝產(chǎn)生一氧化氮，驟然停藥后一氧化氮堆積導(dǎo)致局部毛細(xì)血管擴(kuò)張;同時(shí)糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制皮膚免疫系統(tǒng)，致使面部微生物過度繁殖，從而引起皮膚敏感〔14，15〕。因此，在糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎治療過程中，不僅需要阻止癥狀體征進(jìn)一步惡化，還應(yīng)該盡可能修復(fù)皮膚免疫屏障，增加局部抵抗力，才可能有效改善患者的預(yù)后情況。常用治療藥物包括鈣調(diào)磷酸酶抑制劑或非甾體抗炎藥等，改善免疫控制炎癥反應(yīng)，但需長時(shí)間治療，停藥后易復(fù)發(fā)，因此治療效果相對(duì)局限〔16，17〕。吡美莫司是一種新型非甾體免疫調(diào)節(jié)劑，是子囊霉素巨內(nèi)酰胺衍生物，可以通過調(diào)節(jié)神經(jīng)磷酸酶的活性，抑制各種細(xì)胞活性，外用進(jìn)行治療時(shí)，與同類藥物相比，保證療效時(shí)，具有較高安全性〔18，19〕。

人的體液在質(zhì)和量上保持平衡，說明人體處于正常生理狀態(tài)，反之則為病理狀態(tài)〔20〕。復(fù)方木尼孜其顆?？烧{(diào)節(jié)異常黏液質(zhì)、血液質(zhì)、黑膽質(zhì)。故組合能夠平衡體內(nèi)異常體液，達(dá)到疏風(fēng)利濕、清熱解毒的作用〔21〕。

本研究顯示，治療組干預(yù)后中醫(yī)證候積分更低，干燥緊繃感、瘙癢感、刺痛感、灼熱感相比對(duì)照組顯著下降，與趙冰等〔22〕研究結(jié)果相似。同時(shí)，治療組臨床癥狀及體征干預(yù)后多維度評(píng)分顯著低于對(duì)照組，楊衛(wèi)東〔23〕研究顯示此疾需重瀉火涼血、清熱解毒、養(yǎng)陰除濕，可改善患者臨床各癥狀及體征。另有研究表明〔24〕，非糖皮質(zhì)激素的外用免疫調(diào)節(jié)劑只對(duì)炎性細(xì)胞產(chǎn)生作用，難以根治。聯(lián)合治療可有效改善患者生活質(zhì)量，降低不良反應(yīng)，提高免疫力，阻止由于機(jī)體免疫力下降所導(dǎo)致的糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的病情發(fā)展。另一方面，本研究結(jié)果顯示，治療組干預(yù)后心理因素和社會(huì)因素顯著高于對(duì)照組，與董秀慧等〔25〕研究結(jié)果相似，楊衛(wèi)東〔23〕研究亦提到中西醫(yī)聯(lián)合治療對(duì)改善患處皮損有較好療效，有效提升生活質(zhì)量。

綜上，吡美莫司與復(fù)方木尼孜其顆粒聯(lián)合使用，對(duì)面部激素依賴性皮炎患者的臨床療效佳，提高患者生活質(zhì)量，安全性較好，預(yù)后肯定。