吳天旺 李永威 張李寶 曾卡斌

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院骨科，福建 南平 353000)

髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，隨著我國(guó)人口老年化加重，其發(fā)病率日漸增加，對(duì)患者及家庭造成嚴(yán)重的影響。流行病學(xué)調(diào)查〔1〕發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)60歲以上老年男性髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率高達(dá)97/10萬(wàn)，女性為88/10萬(wàn)。因老年患者長(zhǎng)合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，且髖部骨折常導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床，研究顯示〔2〕老年髖部骨折患者1年內(nèi)死亡率高達(dá)10.89%，是普通人群的3～4倍。因而，明確老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素有助于識(shí)別高?；颊呒霸缙诓扇♂槍?duì)性干預(yù)措施。既往國(guó)外有關(guān)研究〔3,4〕已較為完備，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究尚不夠全面，且國(guó)內(nèi)外髖部骨折人群在手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后康復(fù)及人群特征方面均存在一定差異性。本研究擬分析髖部骨折行手術(shù)治療的老年患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2019年1月至2020年12月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院住院行手術(shù)治療的單側(cè)髖部骨折患者181例，包括股骨頸骨折98例和股骨轉(zhuǎn)子間骨折83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)低能量損傷所致髖部骨折；(2)骨折前無(wú)認(rèn)知功能障礙，能夠正常溝通；(3)患者行外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者雙側(cè)或多發(fā)髖部骨折；(2)高能量所致髖部骨折；(3)多發(fā)性骨髓瘤或轉(zhuǎn)移瘤等所致的病理性骨折；(4)術(shù)前合并肺部感染或嚴(yán)重的肝腎功能不全、活動(dòng)性惡性腫瘤等；(5)臨床、影像學(xué)隨訪資料不全；(6)未經(jīng)手術(shù)治療；(7)手術(shù)前即為瀕危患者。

1.2研究方法 患者入院后盡快完善相關(guān)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌后盡早手術(shù)。若患者一般狀況可，則優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉；若患者存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證或一般狀態(tài)較差，則考慮全身麻醉。具體手術(shù)方式依骨折類型而定：對(duì)于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，予以髓外固定，而對(duì)于非穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，則予以髓內(nèi)固定；對(duì)于移位較小的Garden Ⅰ型或Ⅱ型股骨頸骨折，予以空心針固定，而對(duì)于移位較大的Garden Ⅲ型或Ⅳ型股骨頸骨折，則予以髖關(guān)節(jié)置換。術(shù)后肢體恢復(fù)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)后即盡早進(jìn)行股四頭肌舒縮鍛煉，鼓勵(lì)早期下床以預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后常規(guī)康復(fù)科會(huì)診，輔助進(jìn)行系統(tǒng)的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者臨床資料，包括年齡、性別、支付類型、婚姻狀況、居住地、有無(wú)親屬照顧、傷前活動(dòng)能力、骨折類型、合并疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病)、有無(wú)壓力性潰瘍(壓瘡)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、麻醉方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、入院時(shí)血紅蛋白、白蛋白、術(shù)后能否活動(dòng)等。患者術(shù)后1年電話隨訪，詢問(wèn)并記錄患者生存狀態(tài)，據(jù)此分為存活組和死亡組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及二元Logistic回歸分析。構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線，明確所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型鑒別髖部骨折患者死亡組和存活組的曲線下面積、敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1死亡組和存活組資料對(duì)比 老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后1年內(nèi)死亡49例(27.07%)，存活132例(72.93%)。兩組平均年齡、婚姻狀況、親屬照顧、傷前活動(dòng)能力、骨折類型、糖尿病、腦梗死、ASA等級(jí)、血紅蛋白、白蛋白和術(shù)后能否下床活動(dòng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 死亡組和存活組資料對(duì)比〔n(%)〕

2.2多因素分析 將單因素分析中有意義因素進(jìn)行賦值，其中婚姻狀況：已婚=1，離婚或喪偶=0；有無(wú)親屬照顧：有=1，無(wú)=0；傷前活動(dòng)能力：無(wú)活動(dòng)能力=1，家中活動(dòng)=2，社區(qū)活動(dòng)=3；骨折類型：股骨頸骨折=1，轉(zhuǎn)子間骨折=0；糖尿?。河?1，無(wú)=0；腦梗死：有=1，無(wú)=0；ASA等級(jí)：Ⅰ級(jí)=1，Ⅱ級(jí)=2，Ⅲ級(jí)=3，Ⅳ級(jí)=4；術(shù)后能否下床活動(dòng)：能=1，否=0。二元Logistic回歸分析顯示，患者年齡、有無(wú)親屬照顧、傷前活動(dòng)能力、腦梗死、血紅蛋白、白蛋白和術(shù)后能否下床活動(dòng)是影響老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.001)。見(jiàn)表2。據(jù)此構(gòu)建相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)模型：F=0.85+1.18×年齡(歲)+0.11×有無(wú)親屬照顧(有=1；無(wú)=0)+0.43×傷前活動(dòng)能力(無(wú)活動(dòng)能力=1；家中活動(dòng)=2；社區(qū)活動(dòng)=3)+9.76×腦梗死(有=1；無(wú)=0)+0.92×血紅蛋白(g/L)+0.90×白蛋白(g/L)+0.26×術(shù)后能否下床活動(dòng)(能=1；不能=0)。進(jìn)一步得出老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)模型：Y=ExP(F)/〔1 + ExP(F)〕，其中Y為術(shù)后1年內(nèi)死亡的概率。

表2 影響髖部骨折手術(shù)老年患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的多因素分析結(jié)果

2.3ROC曲線 所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型鑒別老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的曲線下面積為0.94(95%CI：0.90～0.97),敏感性為87.76%，特異性為87.88%。見(jiàn)圖1。

3 討 論

既往文獻(xiàn)報(bào)道，老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡率為10.87%～36.0%〔2,5〕。本研究中患者死亡率為27.07%，與既往報(bào)道結(jié)果一致。實(shí)際上，約70%的髖部骨折患者術(shù)后死亡發(fā)生于骨折半年內(nèi)，超過(guò)半年的患者較少〔6〕，說(shuō)明髖部骨折術(shù)后死亡主要發(fā)生于術(shù)后早期，其風(fēng)險(xiǎn)隨著時(shí)間推移會(huì)逐步下降。

本研究證實(shí)，年齡越大的患者其術(shù)后1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。有研究〔7〕認(rèn)為，老年患者各器官功能和儲(chǔ)備均顯著下降，對(duì)骨折和手術(shù)等急性應(yīng)激耐力下降，術(shù)后死亡率高；然而，也有研究〔8〕發(fā)現(xiàn)，多因素分析后年齡并不是影響患者1年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)論支持前者理論。

本研究表明，無(wú)親屬照顧的患者1年內(nèi)死亡率顯著高于有親屬照顧者。目前有關(guān)機(jī)制尚不明確，這可能與親屬照顧、陪伴能夠降低患者焦慮、抑郁等不良情緒〔9〕，為患者提供行動(dòng)、經(jīng)濟(jì)、情感支持等因素有關(guān)。張新玉等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，有親屬照顧的患者術(shù)后1年內(nèi)死亡率顯著低于無(wú)照顧者。因此，發(fā)動(dòng)家屬積極參與髖部骨折患者的術(shù)后康復(fù)對(duì)降低患者死亡率可能有所幫助。

患者傷前活動(dòng)能力和腦梗死亦可能通過(guò)影響患者的活動(dòng)能力對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響。傷前活動(dòng)能力反映患者整體功能和運(yùn)動(dòng)耐受力。研究〔11〕發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)能力正常的患者心肺功能及肢體協(xié)調(diào)性明顯好于活動(dòng)能力受限者。此外，傷前活動(dòng)能力受限(如腦梗死后遺癥)的患者本身術(shù)后也難以恢復(fù)正?；顒?dòng)能力，而長(zhǎng)期制動(dòng)容易導(dǎo)致肌肉萎縮、肺部感染、深靜脈血栓〔12〕，間接增加患者的死亡率。馮明利等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中偏癱患者住院天數(shù)和死亡率顯著高于無(wú)腦卒中患者。

血紅蛋白和白蛋白反映患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。老年患者營(yíng)養(yǎng)不良較為普遍，是老年患者功能減退、疾患影響、心理社會(huì)等復(fù)雜因素共同作用所致。研究〔14〕發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良能夠增加患者骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，且重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者術(shù)后30 d內(nèi)死亡率顯著上升〔15〕。Kieffer等〔16〕及Maxwell等〔17〕研究表明，血紅蛋白和白蛋白是預(yù)測(cè)髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者1年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素之一。因而，術(shù)前針對(duì)性提高白蛋白含量和改善貧血有助于改善患者預(yù)后。

根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素，本文構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)模型，該模型具有較好效能。但該模型僅在本研究人群中加以驗(yàn)證。要能夠在臨床中常規(guī)使用，未來(lái)尚需前瞻性、多中心和大樣本研究以證實(shí)該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的效能。

綜上，年齡、有無(wú)親屬照顧、傷前活動(dòng)能力、腦梗死、血紅蛋白、白蛋白和術(shù)后能否下床活動(dòng)是影響老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素；據(jù)此構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型有助于識(shí)別高?；颊卟⒂兄谂R床醫(yī)師采取針對(duì)性干預(yù)措施。