郭延洪 阿良德 李孔兵 唐璟

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810001)

胸腔鏡手術(shù)因其與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比具有術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后痛苦小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用〔1〕。盡管其被認(rèn)為是一種侵入性較小的手術(shù)，但胸腔鏡手術(shù)后的患者也會(huì)經(jīng)歷中、重度疼痛。鎮(zhèn)痛不足會(huì)增加患者痛苦，使患者無(wú)法正常呼吸，無(wú)法咳痰，增加呼吸道并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)〔2,3〕。近年來(lái)，區(qū)域麻醉技術(shù)因能減少術(shù)后疼痛和阿片類藥物的使用及相關(guān)副作用，在多模式鎮(zhèn)痛中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。然而，胸腔鏡手術(shù)后有效、安全、簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的最佳區(qū)域麻醉技術(shù)仍然存在爭(zhēng)議〔4,5〕。肋間神經(jīng)阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯均有良好的鎮(zhèn)痛效果〔6,7〕。有研究認(rèn)為胸椎旁神經(jīng)鎮(zhèn)痛效果更好〔8〕，也有研究指出兩者效果相當(dāng)〔9〕。老年患者具有自身的特殊性，對(duì)疼痛的敏感性低于其他年齡段人群。本研究旨在對(duì)比分析肋間神經(jīng)阻滯與多次注射胸椎旁阻滯對(duì)老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年7月1日至12月31日在青海大學(xué)附屬醫(yī)院行單側(cè)胸腔鏡肺切除手術(shù)治療的老年患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者擬行單側(cè)胸腔鏡下肺切除術(shù)治療；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究所使用的麻醉藥過(guò)敏者；(2)合并患有凝血功能障礙者；(3)合并患有嚴(yán)重心臟病、肝或腎功能不全者；(4)有慢性疼痛病史或慢性阿片類藥物使用史者；(5)合并患有精神疾病，無(wú)完全行為能力者。采用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為胸椎旁組和肋間組，每組47例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。兩組年齡、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)切除范圍、手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼使用量、右旋美托咪啶使用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2全身麻醉藥物使用 在麻醉前靜脈內(nèi)給予帕瑞昔布鈉40 mg，鹽酸哌替啶0.5 mg和托烷司瓊2 mg，用于先發(fā)性鎮(zhèn)痛，減少分泌和止吐預(yù)防。使用舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg和羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中吸入1.5%七氟烷+40%氧氣，靜脈注射右美托咪定0.5 g/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉。

1.3多次注射胸椎旁阻滯 胸椎旁組進(jìn)行超聲引導(dǎo)下多次胸椎旁阻滯?；颊呷楹蟊恢糜趥?cè)臥位。超聲探頭置于T5水平，觀察胸椎旁間隙和胸膜。使用穿刺針穿過(guò)肋橫韌帶進(jìn)入椎旁間隙。抽吸無(wú)回血后，注射0.375%羅哌卡因6.7 ml。在T6和T7水平分別用6.6 ml和6.7 ml的0.375%羅哌卡因重復(fù)該操作。

1.4肋間神經(jīng)阻滯 肋間組進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯?；颊呷楹蟊恢糜谘雠P位。使用超聲探頭觀察肋骨、肋間肌內(nèi)部和胸膜。使用穿刺針穿刺靶向肋骨下邊緣。在陰性抽吸后，將4 ml 0.375%羅哌卡因注射到肋間隙中。肋間神經(jīng)阻滯在腋前線第4肋間、腋后線第7肋間和腋后線第9肋間進(jìn)行。

1.5觀察指標(biāo) 使用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者疼痛。疼痛評(píng)估時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后2、4、8、24、48 h靜息時(shí)和咳嗽時(shí)?；颊咝g(shù)后VAS>3分且積極要求予以藥物鎮(zhèn)痛，則認(rèn)為患者具有鎮(zhèn)痛需求。觀察患者術(shù)后72 h內(nèi)惡心、嘔吐、Honer綜合征等麻醉相關(guān)并發(fā)癥。觀察患者術(shù)后72 h內(nèi)肺炎、肺不張、心律失常等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后靜息時(shí)疼痛評(píng)分比較 術(shù)后2、48 h，兩組靜息時(shí)疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4、8、24 h胸椎旁組靜息時(shí)疼痛評(píng)分低于肋間組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組術(shù)后咳嗽時(shí)疼痛評(píng)分比較 術(shù)后2、4、8、24 h胸椎旁組咳嗽時(shí)疼痛評(píng)分低于肋間組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后48 h，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛需求比較 術(shù)后0～8 h，兩組有鎮(zhèn)痛需求患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后9～24 h和25～48 h，胸椎旁組有術(shù)后鎮(zhèn)痛需求患者比例顯著低于肋間組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛需求患者比例比較〔n(%),n=47〕

2.4兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 胸椎旁組和肋間組肺不張〔4例(8.51%)vs 3例(6.38%)〕、肺部感染〔1例(2.13%)vs 2例(4.26%)〕、心律失?！?例(4.26%)vs 1例(2.13%)〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.154、0.367、0.367，P=0.695、0.545、0.545)。

2.5兩組麻醉操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 胸椎旁組和肋間組惡心(2例vs 3例)、嘔吐(4例vs 3例)、Honer綜合征(1例vs 0例)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.211、0.154、1.011，P=0.646、0.315)。

3 討 論

肋間神經(jīng)阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯能有效提供術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。Meierhenrich等〔10〕研究指出，肋間神經(jīng)阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯可以顯著緩解肺切除術(shù)后靜息疼痛，將患者VAS控制在4分以內(nèi)。與既往研究相比，本研究靜息時(shí)和咳嗽時(shí)VAS均較低，所有觀察時(shí)間分別小于3分和小于4分。這可能主要與老年患者針對(duì)疼痛不敏感有關(guān)〔11〕。也有研究指出，疼痛感可能還與外科手術(shù)操作及文化背景下患者對(duì)疼痛耐受程度有關(guān)〔12〕。

本研究證實(shí)，在行胸腔鏡手術(shù)治療的老年患者中，多次注射胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于肋間神經(jīng)阻滯。張冉等〔11〕研究認(rèn)為，與肋間神經(jīng)阻滯比較，椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果更好，主要表現(xiàn)在術(shù)后阿片類藥物用量減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，患者住院時(shí)間減少等方面。Nan等〔12〕通過(guò)比較術(shù)后嗎啡用量、靜息時(shí)和咳嗽時(shí)VAS證實(shí)，超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)注射椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于肋間神經(jīng)阻滯和單點(diǎn)注射豎脊肌平面單點(diǎn)注射阻滯，但肋間神經(jīng)阻滯和單點(diǎn)注射豎脊肌平面單點(diǎn)注射阻滯對(duì)胸腔鏡手術(shù)后疼痛的緩解效果相同。王辰〔13〕研究認(rèn)為，椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果，主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在術(shù)后第2天。術(shù)后0～24 h內(nèi)，兩者鎮(zhèn)痛效果和阿片類藥物用量均無(wú)顯著差異。術(shù)后25～48 h內(nèi)，椎旁神經(jīng)阻滯患疼痛評(píng)分和阿片類藥物用量均低于肋間神經(jīng)阻滯患者。該研究還指出，使用椎旁神經(jīng)阻滯的患者主觀鎮(zhèn)痛滿意度較高。雷鶴壽〔14〕研究認(rèn)為，椎旁神經(jīng)阻滯與肋間神經(jīng)阻滯在術(shù)后6 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果無(wú)差異，但在術(shù)后12～48 h內(nèi)，椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果更好。該研究還指出，椎旁神經(jīng)阻滯在術(shù)后的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于肋間神經(jīng)阻滯。周濤等〔15〕研究指出，胸椎旁神經(jīng)阻滯患者不僅疼痛評(píng)分低，而且生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量也顯著上升，患者按壓自控鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)顯著減少。

本研究存在一定局限性：(1)本研究樣本量偏小，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果；(2)沒(méi)有使用皮膚感覺(jué)測(cè)試來(lái)記錄阻滯范圍，探索鎮(zhèn)痛效果不同的原因；(3)為減少患者不適，神經(jīng)阻滯操作在患者全麻后進(jìn)行，沒(méi)有測(cè)量阻滯起效時(shí)間。

綜上，在行胸腔鏡手術(shù)治療的老年患者中多次注射胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于肋間神經(jīng)阻滯。