陳敏

(長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，吉林 長(zhǎng)春 130000)

哮喘是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、咳嗽、喘鳴音等，導(dǎo)致本病的原因與患者的生活環(huán)境、遺傳因素有一定的關(guān)系。近些年老年哮喘患者的數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)，這與我國(guó)老年化社會(huì)的發(fā)展有一定的關(guān)系〔1〕，目前臨床對(duì)于本病的治療有著成熟的治療方案，常用藥物為糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑等，以上藥物可有效控制哮喘臨床癥狀，但是停藥后會(huì)出現(xiàn)癥狀反復(fù)的情況，還可能出現(xiàn)氣道重塑的情況，影響呼吸功能。孟魯司特鈉是治療本病的平喘藥物之一，其可有效緩解氣道炎癥并緩解呼吸道痙攣，同時(shí)相關(guān)報(bào)道指出〔2,3〕，同時(shí)應(yīng)用維生素D3可有效緩解小兒哮喘的臨床癥狀，避免氣道重塑，提升治療效果。但維生素D3在老年哮喘中應(yīng)用效果報(bào)道則并不多，本文為了進(jìn)一步研究維生素D3在老年哮喘中的應(yīng)用情況，采取孟魯司特鈉+維生素D3的治療方案，并重點(diǎn)觀察其對(duì)于氣道重塑的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年3月至2020年3月就診于長(zhǎng)春市第二醫(yī)院的124例老年哮喘患者，按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各62例。對(duì)照組中男32例，女30例，年齡60～78歲，平均(69.5±2.6)歲，病程1～13年，平均(7.3±2.1)歲；病情嚴(yán)重程度：輕度23例，中度32例，重度7例；觀察組中男33例，女29例，年齡60～77歲，平均(68.5±2.2)歲，病程1～14年，平均(7.5±2.0)歲；病情嚴(yán)重程度：輕度32例，中度26例，重度4例。兩組入組時(shí)對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉明確，且自愿簽署知情同意書。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床觀察和檢查后符合《支氣管哮喘防治指南(2016年版》中關(guān)于哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；經(jīng)CT檢查后發(fā)現(xiàn)存在氣道重塑現(xiàn)象；年齡在60歲及以上；遵醫(yī)性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身感染；合并血液疾病、免疫系統(tǒng)疾病及心臟疾病。

1.2方法 兩組患者入院后根據(jù)其實(shí)際情況進(jìn)行抗感染、吸氧、止咳化痰及糾正水電解質(zhì)平衡。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療之上給予單純孟魯司特鈉(規(guī)格：5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130047，生產(chǎn)公司：杭州默沙東制藥有限公司)治療，每天睡前口服1次，10 mg/次。觀察組采用單純孟魯司特鈉+維生素D3(生產(chǎn)廠家：華潤(rùn)圣海健康科技有限公司，食健備G201937001118，規(guī)格：1.2 g/粒)治療方案，孟魯司特鈉的應(yīng)用劑量和方法同對(duì)照組，1粒/d。兩組患者均連續(xù)服用3個(gè)月。

1.3療效觀察

1.3.1治療有效率 顯效：患者肺部哮鳴音、咳嗽等癥狀基本完全緩解，有輕度發(fā)作，但經(jīng)用藥后即得到完全緩解，治療后第1秒用力呼氣量占容積(FEV1)達(dá)到預(yù)計(jì)值的80%，或FEV1增加量>35%；有效：治療后患者的肺部哮鳴音、咳嗽等癥狀部分緩解，F(xiàn)EV1達(dá)到預(yù)計(jì)值的60%～79%或FEV1 增加量25%～35%，F(xiàn)EV1晝夜波動(dòng)率在20%以下，發(fā)作后需要使用支氣管擴(kuò)張和(或)糖皮質(zhì)激素后方可改善癥狀；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。治療有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2肺功能對(duì)比 采用肺功能檢測(cè)儀(RSFJ600型肺功能檢測(cè)儀)檢測(cè)肺功能，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括FEV1、FEV1/用力肺活量(FVC)。

1.3.3氣道重塑指標(biāo)對(duì)比 患者進(jìn)行CT檢查，囑患者盡力吸氣，在最大吸氣末囑患者屏氣，從肺尖掃描到肺底，將右端上葉尖段作為起點(diǎn)，觀察氣道重塑指標(biāo)。具體包括支氣管管腔外徑(OD)、內(nèi)部直徑(ID)、管壁厚度(WT),管壁面積(WA)、管腔面積(LA)及支氣管總直徑(TA)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療有效率對(duì)比 觀察組治療有效率(98.38%，其中顯效32例，有效29例，無效1例)明顯高于對(duì)照組(90.32%，其中顯效29例，有效27例，無效6例；χ2=4.810，P=0.028)。

2.2兩組哮喘發(fā)作次數(shù)和癥狀緩解時(shí)間對(duì)比 觀察組哮喘白天和夜間發(fā)作次數(shù)明顯低于對(duì)照組，觀察組患者的咳嗽、胸悶及喘息癥狀的緩解時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

2.3兩組肺功能對(duì)比 治療前，兩組FEV1和FEV1/FVC水平無明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組FEV1和FEV1/FVC水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.4兩組氣道重塑指標(biāo)對(duì)比 觀察組TA、LA和WA值明顯小于對(duì)照組，ID、OD和WT明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

3 討 論

老年哮喘是臨床比較常見和典型的呼吸系統(tǒng)疾病，由于老年患者的抵抗力相對(duì)較弱，如果未能進(jìn)行有效控制則可能導(dǎo)致整個(gè)呼吸道感染，而反復(fù)的呼吸道感染則會(huì)對(duì)呼吸道的上皮造成損傷，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)的發(fā)生〔5，6〕。既往人們認(rèn)為只有重癥患者才會(huì)出現(xiàn)氣道上皮細(xì)胞脫落、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、黏液腺增加及支氣管平滑肌肌膜增厚。隨著臨床對(duì)于該病的深入研究后發(fā)現(xiàn)，輕度哮喘患者也會(huì)出現(xiàn)類似的氣道反應(yīng)，因此臨床提出了“氣道重塑”概念〔7，8〕。氣道重塑是指支氣管哮喘在發(fā)病過程中，氣道出現(xiàn)的組織和細(xì)胞結(jié)構(gòu)的進(jìn)展性變化，氣道重塑在病理上主要表現(xiàn)為上皮下膠原沉積、杯狀細(xì)胞增生、平滑肌肥大和增生、支氣管微血管擴(kuò)張、黏膜下腺體肥厚及支氣管微血管通透性的增加〔9，10〕。相關(guān)研究顯示〔11，12〕，哮喘患者在出現(xiàn)氣道重塑后會(huì)加重氣道高反應(yīng)性，進(jìn)而對(duì)肺功能造成影響，加重哮喘的嚴(yán)重程度。氣道重塑最直接的后果之一就是氣道炎癥，而導(dǎo)致氣道炎癥包括了各種炎性細(xì)胞及炎癥介質(zhì)浸潤(rùn)。研究指出〔13〕，白三烯在哮喘的發(fā)生過程中發(fā)揮了主要作用，其主要是由炎性細(xì)胞分泌并釋放到氣道中，進(jìn)而引發(fā)平滑肌異常收縮，黏液分泌增多，進(jìn)而導(dǎo)致氣道重塑。目前臨床治療哮喘的藥物之一為孟魯司特，其主要通過抑制白三烯的水平來達(dá)到緩解哮喘癥狀的目的〔14～17〕。孟魯司特鈉使一種白三烯受體，且具有較高的競(jìng)爭(zhēng)性，通過結(jié)合白三烯受體后達(dá)到緩解氣管收縮、降低血管通透性的作用，進(jìn)而緩解哮喘癥狀。

本研究表明，老年哮喘病臨床表現(xiàn)首先為胸悶和氣短，是比較普遍的基本特征；其次,發(fā)病規(guī)律是錯(cuò)綜復(fù)雜的；第三，老年支氣管哮喘疾病發(fā)病趨勢(shì)為老齡化。普遍存在著哮喘的現(xiàn)象不夠典型,季節(jié)性發(fā)病特別是冬季表現(xiàn)比較突出,誘發(fā)老年哮喘病因素以油煙刺激和冷空氣入侵導(dǎo)致呼吸道感染較為常見,患者一般都有吸煙史、膿痰、雙肺聞及散在干濕啰音、持續(xù)咳嗽、呼吸音強(qiáng)度降低或彌漫性哮鳴音為主的臨床癥狀。老年哮喘病患者一般情況下常伴有肺氣腫、肺部感染、冠心病、慢性支氣管炎、肺心病、高血壓和糖尿病等臨床并發(fā)癥。老年哮喘病與過敏史、感冒、過敏性鼻炎和肺功能降低之間存在著一定的關(guān)系。

本研究中結(jié)果表明，補(bǔ)充維生素D3后可有效抑制氣道重塑，經(jīng)過研究后發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制可能與氣道炎癥有關(guān)。在一項(xiàng)慢性哮喘小鼠的研究中顯示〔18～20〕，維生素D可有效改善氣道結(jié)構(gòu)、抑制氣道炎癥，包括杯狀細(xì)胞增生、上皮下纖維化和氣道平滑肌增生。維生素D可有效抑制核因子(NF)-κB活化，進(jìn)而減輕哮喘氣道重塑。嗜酸粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等均可以合成轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β，而TGF-β依賴Th2 細(xì)胞誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)-1表達(dá)，TIMP-1過表達(dá)可增加細(xì)胞外基質(zhì)及上皮下纖維化。Th2細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL)-13和IL-5等細(xì)胞因子，其在氣道重塑中起到重要作用，而維生素D則可有效降低Th2細(xì)胞因子的產(chǎn)生，同時(shí)促進(jìn)IL-10的釋放，從而抑制小鼠成纖維細(xì)胞活化和增殖。

綜上，老年支氣管哮喘存在著特有的臨床癥狀，孟魯司特鈉聯(lián)合維生素D3改善老年哮喘臨床癥狀，改善氣道炎性環(huán)境，抑制氣道重塑，提升肺功能，臨床應(yīng)用效果較好。